牙科診所與保險公司合作協(xié)議模板（專業(yè)版·202X）前言為整合牙科醫(yī)療服務與保險資源，向參保人員提供便捷、規(guī)范、優(yōu)質的牙科醫(yī)療服務，甲乙雙方本著平等自愿、優(yōu)勢互補、互利共贏的原則，根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國保險法》《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，經友好協(xié)商，就合作事宜達成如下協(xié)議，共同遵守執(zhí)行。一、雙方主體信息（一）甲方（保險公司）名稱：______________________法定代表人：______________________統(tǒng)一社會信用代碼：______________________地址：______________________聯(lián)系方式：______________________（電話/郵箱）（二）乙方（牙科診所）名稱：______________________法定代表人：______________________醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證編號：______________________地址：______________________聯(lián)系方式：______________________（電話/郵箱）二、合作范圍（一）服務對象甲方承保的參保人員（包括但不限于職工基本醫(yī)療保險參保人、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人、商業(yè)健康保險被保險人等，具體以甲方提供的參保人員清單為準）。（二）服務項目乙方為參保人員提供以下牙科醫(yī)療服務（可根據(jù)實際情況增減）：1.基礎口腔服務：口腔檢查、潔牙、補牙（樹脂/玻璃離子）、拔牙（簡單牙/復雜牙）、根管治療（前牙/后牙）；2.修復類服務：活動義齒（局部/全口）、固定義齒（烤瓷/全瓷）、種植牙（種植體+基臺+牙冠）；3.正畸類服務：傳統(tǒng)金屬托槽正畸、隱形正畸（隱適美/時代天使等）；4.牙周類服務：牙周刮治、牙周手術、牙齦成形術；5.其他服務：兒童牙科（窩溝封閉、涂氟）、口腔頜面外科小手術（如囊腫切除）。（三）排他性約定□本協(xié)議為排他性合作，乙方不得在協(xié)議期限內與甲方同類型保險公司（如經營商業(yè)健康保險的其他公司）開展同類合作；□本協(xié)議為非排他性合作，乙方可與其他保險公司合作，但需提前15日書面告知甲方。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.推廣支持：在甲方官方網站、手機APP、微信公眾號等線上平臺開設“合作牙科診所”專欄，展示乙方名稱、地址、服務項目、聯(lián)系方式及特色優(yōu)勢；通過甲方業(yè)務員、客服中心向參保人員推薦乙方服務，提供乙方預約渠道（如電話、微信）。2.信息提供：及時向乙方提供參保人員的脫敏信息（包括姓名、參保編號、身份證號隱去后四位、保險類型等），用于乙方核實參保身份；向乙方告知甲方關于牙科服務的理賠政策、費用報銷范圍及流程。3.費用結算：按照本協(xié)議第四條約定的標準和周期，及時向乙方支付服務費用；對乙方提交的服務記錄進行審核，若有異議，應在約定期限內提出（具體見第四條）。4.監(jiān)督權利：有權對乙方的服務質量、收費標準、參保人員身份核實流程等進行檢查；若乙方存在違規(guī)行為（如虛假記賬、過度治療），有權要求乙方整改，情節(jié)嚴重的可終止協(xié)議。（二）乙方權利與義務1.服務質量保障：提供符合《醫(yī)療機構管理條例》《口腔診療操作規(guī)范》等規(guī)定的醫(yī)療服務，配備合格的醫(yī)護人員（執(zhí)業(yè)醫(yī)師/護士需具備相應資質）及設備（如牙科綜合治療椅、X光機等）；為參保人員建立完整的口腔健康檔案，記錄服務內容、檢查結果、治療方案及費用等信息，保存期限不少于協(xié)議終止后2年。2.身份核實義務：為參保人員提供服務前，必須核實其參保身份（如核對身份證、參保卡、甲方提供的參保人員清單），確保服務對象符合甲方要求；不得為非參保人員提供本協(xié)議項下的服務，不得將非參保人員的費用計入甲方結算范圍。3.費用合規(guī)義務：嚴格按照本協(xié)議約定的收費標準收取費用，不得擅自提高收費或增加未約定的服務項目；向參保人員明確告知服務費用的報銷比例（如甲方承擔80%、個人承擔20%），避免糾紛。4.客戶反饋與整改：及時處理參保人員的投訴和建議（投訴響應時間不超過24小時），并向甲方反饋處理結果；若甲方提出整改要求，乙方應在10日內完成整改并提交書面報告。四、費用結算與支付（一）收費標準雙方協(xié)商確定以下收費方式（可選擇其一）：□按照甲方《牙科服務收費目錄》執(zhí)行（附件1），乙方承諾給予甲方參保人員______折優(yōu)惠（如9折）；□雙方另行約定服務項目收費標準（附件2），該標準不得高于乙方同期對非參保人員的收費。（二）結算流程1.提交記錄：乙方應在每月10日前，向甲方提交上月服務記錄（電子版+紙質版），內容包括：參保人員信息（姓名、參保編號、身份證號隱去后四位）；服務項目（名稱、數(shù)量、單價）；費用明細（總費用、甲方承擔部分、個人承擔部分）；乙方蓋章的收費憑證復印件。2.審核與異議：甲方收到服務記錄后，應在5個工作日內完成審核；若甲方對服務記錄有異議（如項目不符、費用超標），應在審核期內書面通知乙方，乙方需在2個工作日內核實并回復；經核實確有錯誤的，乙方應修改后重新提交；無異議的，甲方確認結算金額。3.支付方式：甲方應在審核通過后3個工作日內，通過銀行轉賬向乙方支付結算費用；乙方應提供準確的銀行賬戶信息（附件3），若賬戶信息變更，需提前5日書面告知甲方。（三）發(fā)票與稅費乙方應向甲方開具符合國家規(guī)定的增值稅發(fā)票（項目為“牙科醫(yī)療服務”），稅費由乙方承擔。五、協(xié)議期限與終止（一）協(xié)議期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，期限為1年。到期前30日，雙方未提出書面異議的，協(xié)議自動續(xù)簽1年。（二）提前終止1.違約終止：若一方違反本協(xié)議約定（如乙方提供虛假服務記錄、甲方逾期30日未支付費用），另一方有權提前15日書面通知終止協(xié)議，并要求違約方承擔違約責任（具體見第六條）。2.協(xié)商終止：雙方可協(xié)商一致，書面終止本協(xié)議。（三）終止后的義務1.雙方應在協(xié)議終止后10日內結清所有未支付的費用；2.乙方應向甲方返還所有甲方提供的參保人員信息（電子版+紙質版），不得留存或使用；3.甲方應停止在所有平臺上展示乙方的信息，并告知業(yè)務員停止推薦乙方服務。六、違約責任1.乙方違約：若乙方提供的服務不符合質量標準（如醫(yī)療事故、過度治療），導致參保人員投訴或甲方損失，乙方應承擔賠償責任（賠償金額為甲方的實際損失，包括但不限于理賠款、聲譽損失）；若乙方虛假記賬（如將非參保人員費用計入甲方結算范圍），甲方有權扣除虛假部分的費用，并要求乙方支付虛假金額2倍的違約金。2.甲方違約：若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期1日，應向乙方支付未支付金額萬分之五的滯納金；若甲方未履行推廣義務（如未在平臺展示乙方信息），乙方有權要求甲方整改，整改后仍未履行的，可提前終止協(xié)議。3.不可抗力：因不可抗力（如自然災害、政府行為）導致無法履行協(xié)議的，雙方互不承擔責任，但應及時通知對方并提供證明。七、保密條款1.雙方應對合作過程中知悉的對方商業(yè)秘密（包括但不限于參保人員信息、收費標準、合作條款、客戶數(shù)據(jù)）予以保密，不得向第三方泄露；2.保密期限自協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止后2年；3.例外情況：法律法規(guī)要求披露的；對方書面同意披露的；公開渠道已獲知的信息。八、爭議解決1.本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；2.協(xié)商不成的，向乙方所在地有管轄權的人民法院起訴（或約定仲裁：向______仲裁委員會申請仲裁）。九、其他條款1.協(xié)議修改：本協(xié)議的修改需雙方書面同意，并簽署補充協(xié)議；2.通知方式：所有通知均需以書面形式發(fā)送（包括郵寄、電子郵件、傳真），郵寄地址以本協(xié)議第一條為準；3.附件效力：本協(xié)議的附件（如《牙科服務收費目錄》《銀行賬戶信息》）為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力；4.份數(shù)：本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：______________________日期：202X年X月X日乙方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：____________________