自費(fèi)隔離協(xié)議書(shū)甲方（隔離機(jī)構(gòu)）：________________________乙方（隔離人員）：________________________鑒于乙方因________________________原因，需自行承擔(dān)隔離費(fèi)用，并根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生部門(mén)要求，接受甲方的隔離服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議書(shū)。一、隔離原因及期限1.1乙方因________________________原因，需進(jìn)行為期____天的隔離。1.2隔離原因包括但不限于：________________________。二、費(fèi)用及支付方式2.1乙方同意自行承擔(dān)隔離期間的費(fèi)用，包括但不限于：________________________。2.2總費(fèi)用為人民幣_(tái)___________元，大寫(xiě)：________________________。2.3支付方式：乙方應(yīng)于協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，將首期費(fèi)用____________元支付至甲方指定賬戶。2.4剩余費(fèi)用____________元，乙方應(yīng)于隔離開(kāi)始之日起____日內(nèi)支付完畢。2.5甲方指定賬戶信息如下：開(kāi)戶行：________________________戶名：________________________賬號(hào)：________________________三、雙方權(quán)利義務(wù)3.1甲方權(quán)利義務(wù)（1）提供符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的隔離場(chǎng)所，確保乙方隔離期間的基本生活需求。（2）負(fù)責(zé)隔離期間的日常管理，包括但不限于體溫檢測(cè)、健康狀況監(jiān)測(cè)等。（3）為乙方提供必要的醫(yī)療支持，包括但不限于：________________________。（4）有權(quán)對(duì)乙方隔離期間的違規(guī)行為進(jìn)行處罰，包括但不限于：________________________。3.2乙方權(quán)利義務(wù)（1）遵守國(guó)家及地方的相關(guān)法律法規(guī)，以及甲方的隔離管理規(guī)定。（2）配合甲方進(jìn)行體溫檢測(cè)、健康狀況監(jiān)測(cè)等管理工作。（3）隔離期間，乙方應(yīng)自行解決飲食問(wèn)題，甲方提供必要的就餐場(chǎng)所及設(shè)施。（4）如乙方在隔離期間出現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并配合甲方進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療處理。四、協(xié)議解除及違約責(zé)任4.1如乙方在隔離期間違反相關(guān)規(guī)定，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。4.2乙方如需提前解除隔離，應(yīng)提前____日向甲方提出申請(qǐng)，并支付相應(yīng)的隔離費(fèi)用。4.3如因不可抗力因素導(dǎo)致隔離無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行，本協(xié)議自動(dòng)解除，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。5.2如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、其他事項(xiàng)6.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。6.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。6.3本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字蓋章）：________________________乙方（簽字）：________