一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，55歲，2020年6月確診為左肺腺癌（cT2N1M0，IIB期），行左肺上葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后予以培美曲塞聯(lián)合順鉑輔助化療4周期，末次化療時間為2020年11月。2023年10月患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽加重，呈刺激性干咳，伴少量白色黏痰，偶有痰中帶血，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、氣促等不適。為求進一步診治，于2023年10月15日入住我院腫瘤科。（二）病情發(fā)展與檢查數(shù)據(jù)癥狀表現(xiàn)：患者入院時咳嗽評分3分（VAS評分，0-10分），每日咳嗽次數(shù)約15-20次，夜間咳嗽較明顯，影響睡眠，每晚睡眠時長約4-5小時。痰中帶血每日約1-2次，量少，呈鮮紅色。影像學(xué)檢查：2023年10月16日胸部增強CT示：左肺術(shù)后改變，左肺下葉見一大小約2.3cm×1.8cm結(jié)節(jié)影，邊界不清，增強掃描呈不均勻強化，考慮腫瘤復(fù)發(fā)；縱隔內(nèi)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大者短徑約1.2cm，考慮轉(zhuǎn)移。與2022年12月復(fù)查CT對比，新增左肺下葉結(jié)節(jié)及縱隔淋巴結(jié)腫大。腫瘤標志物：2023年10月16日檢測癌胚抗原（CEA）為35.6ng/ml（參考值0-5ng/ml），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）為8.9ng/ml（參考值0-3.3ng/ml），較2022年12月（CEA5.2ng/ml，CYFRA21-12.8ng/ml）明顯升高。病理檢查：2023年10月18日行CT引導(dǎo)下左肺下葉結(jié)節(jié)穿刺活檢，病理示：（左肺下葉）腺癌，與原發(fā)灶病理類型一致?；驒z測示EGFR基因19外顯子缺失突變。其他檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.2×10?/L，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肺功能檢查：FEV?/FVC為70%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值65%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙。（三）患者心理與社會評估患者得知腫瘤復(fù)發(fā)后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分20分，表現(xiàn)為入睡困難、情緒低落、對治療缺乏信心。患者配偶身體健康，能夠給予照顧，但家庭經(jīng)濟狀況一般，擔(dān)心治療費用過高?；颊哂幸粌鹤?，在外地工作，每周電話聯(lián)系，對患者病情較為關(guān)心?；颊咂綍r社交圈子較小，朋友較少，缺乏社會支持。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致肺組織有效換氣面積減少有關(guān)。患者肺功能檢查提示輕度阻塞性通氣功能障礙，且左肺下葉存在復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，影響肺部氣體交換。（二）清理呼吸道無效與咳嗽、咳痰、痰中帶血有關(guān)?；颊叽嬖诖碳ば愿煽?，伴少量白色黏痰及痰中帶血，咳嗽能力較弱，難以有效排出痰液。（三）急性疼痛與腫瘤侵犯周圍組織及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。目前患者暫未出現(xiàn)明顯疼痛，但隨著病情進展，腫瘤可能侵犯胸膜、胸壁等組織，引發(fā)疼痛。（四）焦慮與腫瘤復(fù)發(fā)、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)?；颊逪AMA評分20分，存在明顯焦慮情緒，對治療缺乏信心，影響睡眠和生活質(zhì)量。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)?；颊呓谝蚩人杂绊戇M食，近1個月體重下降3kg，BMI為20.5kg/m2，略低于正常范圍。（六）睡眠形態(tài)紊亂與咳嗽、焦慮有關(guān)?；颊咭归g咳嗽明顯，且因焦慮導(dǎo)致入睡困難，每晚睡眠時長僅4-5小時，睡眠質(zhì)量差。（七）知識缺乏與對腫瘤復(fù)發(fā)后的治療方案、護理措施及康復(fù)知識不了解有關(guān)。患者對靶向治療的作用機制、不良反應(yīng)及注意事項等知識缺乏，影響治療依從性。三、護理計劃與目標（一）氣體交換受損的護理計劃與目標護理計劃：密切監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度；給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），維持血氧飽和度在95%以上；指導(dǎo)患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次15-20分鐘；保持呼吸道通暢，及時清理痰液；避免劇烈活動，減少氧氣消耗。目標：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度保持在95%以上，無氣促、發(fā)紺等癥狀，1周內(nèi)肺功能指標有所改善。（二）清理呼吸道無效的護理計劃與目標護理計劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，協(xié)助患者翻身、叩背，每日3-4次，促進痰液排出；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液；觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及帶血情況，做好記錄；若痰中帶血較多，及時通知醫(yī)生處理。目標：患者能有效咳出痰液，咳嗽次數(shù)減少至每日5-10次，痰中帶血消失，呼吸道保持通暢，3日內(nèi)癥狀得到緩解。（三）急性疼痛的護理計劃與目標護理計劃：密切觀察患者疼痛情況，使用數(shù)字評分法（NRS）每日評估疼痛程度；向患者及家屬講解疼痛的相關(guān)知識，告知疼痛時及時告知醫(yī)護人員；若患者出現(xiàn)疼痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、嗎啡等，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物止痛方法，如聽音樂、放松訓(xùn)練等，緩解疼痛。目標：患者疼痛得到有效控制，NRS評分維持在3分以下，不影響睡眠和日常生活，在疼痛出現(xiàn)時能及時得到處理。（四）焦慮的護理計劃與目標護理計劃：與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通，傾聽其訴說，了解其焦慮的原因；向患者介紹腫瘤復(fù)發(fā)的治療進展和成功案例，增強其治療信心；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒；鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持；必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物，如地西泮等。目標：患者焦慮情緒減輕，HAMA評分降至10分以下，能積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量得到改善，1周內(nèi)見效。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護理計劃與目標護理計劃：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等；少量多餐，避免進食過飽；創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，增進患者食欲；遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，如靜脈輸注白蛋白、氨基酸等；每周監(jiān)測患者體重變化。目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重每周增加0.5kg，BMI維持在21-24kg/m2，1個月內(nèi)達到目標。（六）睡眠形態(tài)紊亂的護理計劃與目標護理計劃：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜、光線柔和；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免劇烈活動、飲用濃茶或咖啡；睡前協(xié)助患者進行放松訓(xùn)練，如泡腳、聽輕柔的音樂等；遵醫(yī)囑給予止咳藥物，減輕夜間咳嗽；若焦慮情緒影響睡眠，及時給予心理疏導(dǎo)或藥物治療。目標：患者睡眠質(zhì)量得到提高，每晚睡眠時長達到6-8小時，入睡時間縮短，1周內(nèi)睡眠形態(tài)恢復(fù)正常。（七）知識缺乏的護理計劃與目標護理計劃：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解腫瘤復(fù)發(fā)后的治療方案，包括靶向治療的作用機制、用藥方法、不良反應(yīng)及注意事項等；發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料，如手冊、視頻等；定期組織健康講座，邀請醫(yī)生、藥師等為患者答疑解惑；鼓勵患者提問，及時解答其疑問。目標：患者及家屬能了解腫瘤復(fù)發(fā)后的治療方案、護理措施及康復(fù)知識，掌握靶向治療的相關(guān)注意事項，治療依從性提高，2周內(nèi)達到目標。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理干預(yù)密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是呼吸情況，每4小時測量一次呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，并做好記錄。入院第1天，患者呼吸頻率為22次/分，血氧飽和度為92%，給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min）后，血氧飽和度升至96%。指導(dǎo)患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，示范正確的動作要領(lǐng)，告知患者訓(xùn)練時要放松肩部和胸部，用鼻子緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用嘴縮唇緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣時間的2-3倍。每日督促患者訓(xùn)練3次，每次15-20分鐘，觀察患者訓(xùn)練情況并給予指導(dǎo)。保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。避免患者接觸煙霧、粉塵等刺激性氣體，防止呼吸道刺激。協(xié)助患者取舒適的體位，如半坐臥位或坐位，以減輕肺部淤血，改善呼吸功能。避免患者長時間臥床，鼓勵其在床上進行輕微的活動，如翻身、四肢活動等，但避免劇烈活動。（二）清理呼吸道無效的護理干預(yù)入院第1天開始，指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法：患者取坐位或半坐臥位，先進行深呼吸3-4次，然后深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。協(xié)助患者翻身、叩背，每2小時一次，叩背時手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日2次，每次15-20分鐘。霧化吸入時，協(xié)助患者取舒適體位，將霧化器面罩緊貼患者口鼻，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，使藥物充分到達肺部。霧化結(jié)束后，協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔感染。密切觀察痰液的情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量及帶血情況。入院第2天，患者痰液仍為白色黏痰，痰中帶血1次，量較前減少。第3天，痰中帶血消失，咳嗽次數(shù)減少至每日10-15次。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以稀釋痰液，利于痰液排出?；颊呷朐撼跗陲嬎^少，經(jīng)護士勸說和指導(dǎo)后，飲水量逐漸增加。（三）急性疼痛的護理干預(yù)每日定時使用NRS評分法評估患者疼痛程度，入院第1-3天，患者均未出現(xiàn)明顯疼痛，NRS評分為0分。向患者及家屬講解疼痛的相關(guān)知識，告知他們疼痛是腫瘤患者常見的癥狀之一，及時告知醫(yī)護人員疼痛情況，以便及時處理。指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，如聽音樂、看電視、與家屬聊天等，分散注意力，緩解可能出現(xiàn)的疼痛。為患者提供舒適的環(huán)境，保持病房安靜、整潔，讓患者保持良好的心情。（四）焦慮的護理干預(yù)入院后，護士主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和焦慮的原因?；颊咧饕獡?dān)心治療效果不佳、治療費用過高以及給家庭帶來負擔(dān)。針對這些問題，護士向患者詳細介紹了靶向治療的優(yōu)勢和我院的治療成功案例，告知患者目前的醫(yī)保政策可以報銷部分治療費用，減輕其經(jīng)濟負擔(dān)。指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。讓患者取舒適的體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部隆起，然后緩慢呼氣，重復(fù)多次。同時，播放輕柔的音樂，幫助患者放松身心。鼓勵家屬多陪伴患者，與患者交流，給予情感支持?；颊吲渑济刻於紒砼惆榛颊?，護士與家屬溝通，指導(dǎo)家屬如何關(guān)心和安慰患者，共同幫助患者緩解焦慮情緒。入院第3天，患者HAMA評分降至15分，焦慮情緒有所緩解。第7天，HAMA評分降至9分，患者能積極配合治療和護理。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)入院后，營養(yǎng)師對患者進行了營養(yǎng)評估，制定了個性化的飲食計劃。每日為患者提供高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如早餐給予牛奶、雞蛋、面包；午餐和晚餐給予瘦肉、魚類、雞肉、新鮮蔬菜和米飯等。護士每日詢問患者的進食情況，鼓勵患者少量多餐，避免進食過飽。為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病房整潔、安靜，在患者進食時協(xié)助其取舒適的體位。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白10g，每日1次，共輸注3天。同時，指導(dǎo)患者服用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如安素，每日2次，每次200ml，補充營養(yǎng)。每周監(jiān)測患者體重變化，入院第1周，患者體重增加0.3kg；第2周，體重增加0.4kg，BMI升至21.0kg/m2。（六）睡眠形態(tài)紊亂的護理干預(yù)保持病房安靜，夜間盡量減少不必要的操作和噪音，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至22-24℃，光線柔和，關(guān)閉不必要的燈光。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天按時上床睡覺和起床，睡前避免看電視、玩手機等刺激性活動。睡前協(xié)助患者用溫水泡腳15-20分鐘，促進血液循環(huán)，幫助入睡。遵醫(yī)囑給予止咳藥物，如右美沙芬，每晚睡前服用，減輕夜間咳嗽。入院第2天開始，患者夜間咳嗽明顯減少，入睡時間縮短。對于患者的焦慮情緒，及時給予心理疏導(dǎo)，幫助其緩解心理壓力。入院第3天，患者每晚睡眠時長達到5-6小時；第7天，睡眠時長達到6-7小時，睡眠質(zhì)量明顯改善。（七）知識缺乏的護理干預(yù)入院第2天，護士向患者及家屬講解了腫瘤復(fù)發(fā)后的治療方案，包括靶向治療的作用機制、用藥方法（吉非替尼，每日1次，每次250mg，口服）、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉、惡心等）及注意事項（如空腹或餐后服用、避免同時服用葡萄柚汁等）。發(fā)放靶向治療的健康宣教手冊，讓患者及家屬隨時查閱。同時，播放相關(guān)的視頻資料，使患者更直觀地了解治療知識。入院第5天，組織了一次健康講座，邀請醫(yī)生和藥師為患者及家屬講解腫瘤復(fù)發(fā)的護理措施、康復(fù)知識及藥物不良反應(yīng)的處理方法。講座后，為患者答疑解惑，解決其疑問。定期與患者及家屬溝通，了解其對知識的掌握情況，及時補充講解。入院第2周，患者及家屬能正確說出靶向治療的用藥方法和注意事項，治療依從性良好。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評價經(jīng)過1周的護理干預(yù)，患者呼吸頻率維持在16-18次/分，血氧飽和度保持在96%-98%，無氣促、發(fā)紺等癥狀。復(fù)查肺功能，F(xiàn)EV?/FVC為72%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值68%，較入院時有所改善，達到了護理目標。（二）清理呼吸道無效的效果評價3日內(nèi)，患者咳嗽次數(shù)減少至每日5-8次，能有效咳出痰液，痰中帶血消失，呼吸道保持通暢，護理目標達成。（三）急性疼痛的效果評價住院期間，患者未出現(xiàn)明顯疼痛，NRS評分始終維持在0分，達到了疼痛控制的目標。（四）焦慮的效果評價1周后，患者HAMA評分降至9分，焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量得到改善，達到了護理目標。（五）營養(yǎng)失調(diào)的效果評價1個月后，患者體重增加1.5kg，BMI升至22.0kg/m2，營養(yǎng)狀況得到明顯改善，達到了護理目標。（六）睡眠形態(tài)紊亂的效果評價1周內(nèi)，患者每晚睡眠時長達到6-7小時，入睡時間縮短，睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，護理目標實現(xiàn)。（七）知識缺乏的效果評價2周后，通過提問和考核，患者及家屬對腫瘤復(fù)發(fā)后的治療方案、護理措施及康復(fù)知識的掌握程度達到90%以上，能正確描述靶向治療的相關(guān)注意事項，治療依從性提高，達到了護理目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點護理計劃制定合理，針對性強，根據(jù)患者的具體情況制定了個性化的護理措施，確保了護理工作的有效性。護理干預(yù)措施落實到位，護士嚴格按照護理計劃執(zhí)行各項護理操作，密切觀察患者的病情變化，及時調(diào)整護理措施。注重患者的心理護理，通過與患者及家屬的溝通交流，了解其心理需求，給予及時的心理疏導(dǎo)和支持，有效