醫(yī)院感染行業(yè)標準演講人：日期:06質(zhì)量改進與認證目錄01行業(yè)概述與規(guī)范框架02感染管理體系構(gòu)建03關(guān)鍵防控技術(shù)規(guī)范04監(jiān)測與報告制度05重點科室管理細則01行業(yè)概述與規(guī)范框架基本定義與防控意義指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要內(nèi)容，加強醫(yī)院感染防控能提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，減少醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)院管理水平。醫(yī)院感染防控意義國家法規(guī)與政策體系法規(guī)體系《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等，為醫(yī)院感染防控提供了法律保障。01政策體系國家衛(wèi)生健康委員會等相關(guān)部門發(fā)布的一系列醫(yī)院感染防控政策、技術(shù)規(guī)范和標準，指導醫(yī)院開展感染防控工作。02國際標準銜接要點01國際感染防控標準參考國際醫(yī)療組織如世界衛(wèi)生組織（WHO）、國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCI）等發(fā)布的感染防控標準，不斷提升我國醫(yī)院感染防控水平。02國際合作與交流加強與國際醫(yī)療機構(gòu)的交流與合作，分享感染防控經(jīng)驗和技術(shù)成果，共同應(yīng)對全球感染防控挑戰(zhàn)。02感染管理體系構(gòu)建組織架構(gòu)與職責劃分感染管理部門負責醫(yī)院感染管理的規(guī)劃、組織、實施、監(jiān)督和評估。臨床科室感染管理小組相關(guān)部門負責本科室醫(yī)院感染管理的具體工作，包括監(jiān)測、報告、預(yù)防和控制。如醫(yī)務(wù)、護理、藥事、設(shè)備、后勤等部門，根據(jù)職責協(xié)同做好感染管理相關(guān)工作。123多部門協(xié)作機制感染管理與醫(yī)療質(zhì)量管理部門協(xié)作加強感染管理在醫(yī)療質(zhì)量管理中的地位和作用。感染管理與護理部門協(xié)作加強護理工作中的感染管理，提高護理質(zhì)量和患者安全。感染管理與藥學部門協(xié)作加強抗菌藥物合理使用管理，提高用藥安全性和有效性。感染管理與設(shè)備部門協(xié)作加強醫(yī)療設(shè)備的管理和維護，確保設(shè)備的安全性和有效性。風險評估與分級管控監(jiān)督與改進對感染防控措施的執(zhí)行情況進行監(jiān)督和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行改進。03根據(jù)感染風險等級，采取不同的感染防控措施和管理要求。02分級管控措施感染風險評估定期開展感染風險評估，確定感染防控的重點環(huán)節(jié)和危險因素。0103關(guān)鍵防控技術(shù)規(guī)范手衛(wèi)生執(zhí)行標準手衛(wèi)生時機在接觸患者前后，進行無菌操作前，處理體液后，應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。01手衛(wèi)生方法采用流動水徹底清洗雙手或使用含酒精的手消毒劑進行手部消毒。02手衛(wèi)生設(shè)施提供便利的洗手設(shè)施，包括水池、消毒液、干燥設(shè)備等。03手衛(wèi)生監(jiān)管定期監(jiān)測手衛(wèi)生依從性，并進行反饋和改進。04消毒滅菌操作流程消毒方法選擇消毒濃度和時間消毒過程監(jiān)控消毒后處理根據(jù)物品的性質(zhì)和用途選擇合適的消毒方法，包括化學消毒和物理消毒。確保消毒劑的有效濃度和消毒時間，以達到殺滅病原體的目的。對消毒過程進行全面監(jiān)控，確保消毒效果。消毒后的物品應(yīng)進行妥善的處理和存放，避免再次污染。根據(jù)暴露風險和操作類型選擇合適的醫(yī)用防護用品，如手套、口罩、防護服等。在接觸患者或污染物前，按照正確的穿戴程序進行穿戴。在操作中正確使用防護用品，避免破損或污染。使用后按照正確的脫卸程序進行脫卸，并進行適當?shù)奶幚?。醫(yī)用防護用品使用指引防護用品選擇防護用品穿戴防護用品使用防護用品脫卸04監(jiān)測與報告制度院感病例識別標準6px6px6px發(fā)熱、手術(shù)部位感染、呼吸道感染、泌尿道感染、消化道感染等。臨床表現(xiàn)符合國家衛(wèi)生行政部門發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準》。診斷標準病原體培養(yǎng)、抗原檢測、核酸檢測、血清學檢測等。實驗室檢測010302感染病例、定植病例、疑似病例等。病例分類04數(shù)據(jù)采集與上報機制數(shù)據(jù)收集感染病例登記表、床旁調(diào)查、實驗室檢測結(jié)果等。01數(shù)據(jù)審核感染管理部門、臨床科室、實驗室等多方確認。02數(shù)據(jù)上報及時上報至醫(yī)院感染管理部門，并按要求上報衛(wèi)生行政部門。03數(shù)據(jù)反饋定期反饋感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，為臨床和防控提供依據(jù)。04暴發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)暴發(fā)判定緊急措施暴發(fā)調(diào)查報告與通報感染病例明顯增多，且病原體相同或感染途徑相似。隔離患者、加強消毒、控制傳播途徑等。開展病例調(diào)查、環(huán)境監(jiān)測、風險評估等。及時上報衛(wèi)生行政部門，向相關(guān)部門和人員通報情況。05重點科室管理細則手術(shù)室感染控制空氣凈化系統(tǒng)手術(shù)室應(yīng)配備高效空氣凈化系統(tǒng)，確保手術(shù)室內(nèi)空氣潔凈度達到規(guī)定標準。01物品消毒與滅菌手術(shù)器械、敷料等物品必須經(jīng)過嚴格的消毒和滅菌處理，確保無菌操作。02手術(shù)人員管理手術(shù)人員必須遵守手術(shù)室規(guī)定，穿著無菌手術(shù)衣、戴手套和口罩，并定期進行外科洗手。03廢棄物處理手術(shù)過程中產(chǎn)生的廢棄物必須分類收集，嚴格按照醫(yī)療廢物處理規(guī)定進行處置。04ICU環(huán)境監(jiān)測指標ICU內(nèi)空氣潔凈度應(yīng)達到規(guī)定標準，定期進行空氣凈化效果監(jiān)測。空氣潔凈度醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后進行洗手或手消毒。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生ICU內(nèi)物體表面應(yīng)定期進行消毒處理，減少細菌滋生和傳播。物體表面消毒010302感染患者應(yīng)單獨隔離治療，防止交叉感染的發(fā)生。感染患者隔離04透析用水質(zhì)量透析用水必須符合國家相關(guān)標準，定期進行水質(zhì)監(jiān)測和處理。透析器及管路消毒透析器及管路必須按照規(guī)定進行清洗、消毒和滅菌處理。患者管理透析患者應(yīng)定期進行感染篩查，發(fā)現(xiàn)感染癥狀及時隔離治療。醫(yī)務(wù)人員培訓醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受血液透析相關(guān)知識和感染防控技能的培訓，提高防控意識。血液透析風險防控06質(zhì)量改進與認證Plan（計劃）Do（執(zhí)行）Action（處理）Check（檢查）制定醫(yī)院感染控制目標和計劃，明確責任分工和時間節(jié)點。對實施效果進行監(jiān)測、評估和反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。實施醫(yī)院感染控制措施，包括感染預(yù)防、控制和管理等方面。對檢查結(jié)果進行總結(jié)，提出改進措施并持續(xù)跟蹤，實現(xiàn)持續(xù)改進。PDCA持續(xù)改進模型第三方評審流程評審準備制定評審計劃，確定評審標準和流程，組建評審專家團隊。01評審實施對醫(yī)院感染控制進行現(xiàn)場評審，包括感染預(yù)防、控制和管理等方面。02評審反饋根據(jù)評審結(jié)果，提出改進措施和建議，并跟蹤整改情況。03評審認證對醫(yī)院感染控制進行認證，確認達到行業(yè)標準和要求。04院感文化培育路徑理念倡導培訓教育