普通外科學(xué)主治醫(yī)師考試歷年練習(xí)題及答案一、甲狀腺疾病1.患者女性，35歲，因“心悸、手抖、體重下降3月”就診。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音，雙手細(xì)顫（+）。實驗室檢查：FT312.5pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T440.2pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）。甲狀腺攝碘率：2小時55%（正常5-25%），24小時78%（正常20-45%）。最可能的診斷是：A.亞急性甲狀腺炎B.橋本甲狀腺炎C.格雷夫斯?。℅raves?。〥.甲狀腺高功能腺瘤E.單純性甲狀腺腫答案：C解析：Graves病是甲狀腺功能亢進(jìn)最常見的病因（占80%-85%），典型表現(xiàn)為高代謝癥狀（心悸、手抖、體重下降）、甲狀腺彌漫性腫大（可聞及血管雜音）、血清甲狀腺激素（FT3、FT4）升高伴TSH降低，甲狀腺攝碘率增高且高峰前移（2小時攝碘率＞25%，24小時＞45%）。亞急性甲狀腺炎多有上呼吸道感染前驅(qū)史，甲狀腺疼痛，攝碘率降低（“分離現(xiàn)象”）；橋本甲狀腺炎早期可表現(xiàn)為甲亢（橋本甲亢），但后期多為甲減，甲狀腺抗體（TPOAb、TgAb）顯著升高，攝碘率可正常或降低；甲狀腺高功能腺瘤為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，核素掃描示“熱結(jié)節(jié)”，周圍甲狀腺組織受抑制；單純性甲狀腺腫無甲亢癥狀，甲狀腺激素水平正常。2.患者男性，48歲，Graves病患者，口服甲巰咪唑治療2年，癥狀控制可，復(fù)查FT3、FT4正常，TSH0.3mIU/L。近1月自行停藥，現(xiàn)出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、煩躁、心悸（130次/分）、惡心嘔吐。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，心率130次/分，律齊，手顫（+）。最可能的診斷是：A.甲亢性心臟病B.甲狀腺危象C.感染性休克D.低血糖昏迷E.急性胃腸炎答案：B解析：甲狀腺危象（甲亢危象）是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見誘因包括感染、手術(shù)、停藥、應(yīng)激等。臨床表現(xiàn)為高熱（＞38.5℃）、心動過速（＞140次/分，本題130次/分已接近）、煩躁、惡心嘔吐、腹瀉、意識改變等。甲亢性心臟病以心律失常（如房顫）、心臟擴(kuò)大或心衰為主要表現(xiàn)；感染性休克有血壓下降、組織灌注不足表現(xiàn)；低血糖昏迷多有出汗、饑餓感，血糖＜2.8mmol/L；急性胃腸炎以腹痛、腹瀉為主，無甲狀腺毒癥表現(xiàn)。3.患者女性，55歲，甲狀腺癌術(shù)后3年，復(fù)查頸部超聲提示左側(cè)頸部Ⅵ區(qū)探及1枚淋巴結(jié)，大小1.2cm×0.8cm，邊界不清，內(nèi)部可見微鈣化，血流信號豐富。最合理的處理是：A.定期復(fù)查超聲（3-6月）B.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）C.放射性碘（131I）治療D.頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)E.口服左甲狀腺素鈉片（L-T4）調(diào)整劑量答案：B解析：甲狀腺癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估中，超聲發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)邊界不清、微鈣化、血流豐富是提示轉(zhuǎn)移的高危特征（符合甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的典型表現(xiàn)）。此時應(yīng)首選FNA明確診斷，若細(xì)胞學(xué)證實轉(zhuǎn)移，再行淋巴結(jié)清掃術(shù)；若未證實，可定期復(fù)查。131I治療主要用于術(shù)后殘留甲狀腺組織清除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；L-T4調(diào)整劑量用于TSH抑制治療，與淋巴結(jié)評估無關(guān)；直接手術(shù)可能過度治療。二、乳腺疾病4.患者女性，42歲，發(fā)現(xiàn)右乳無痛性腫塊2周。查體：右乳外上象限可觸及2cm×1.5cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，無壓痛。右側(cè)腋窩可觸及1枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度差。乳腺鉬靶示：右乳外上象限高密度腫塊，邊緣毛刺，可見成簇細(xì)沙粒樣鈣化。最可能的診斷是：A.乳腺纖維腺瘤B.乳腺囊性增生病C.乳腺癌D.漿細(xì)胞性乳腺炎E.乳腺結(jié)核答案：C解析：乳腺癌典型表現(xiàn)為無痛性腫塊（質(zhì)硬、邊界不清、活動度差），鉬靶顯示高密度腫塊、邊緣毛刺（浸潤性生長）、成簇細(xì)沙粒樣鈣化（惡性鈣化特征），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示分期較晚。乳腺纖維腺瘤多見于青年女性，腫塊質(zhì)韌、邊界清、活動度好；乳腺囊性增生病與月經(jīng)周期相關(guān)，腫塊呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)韌，常伴疼痛；漿細(xì)胞性乳腺炎多有乳頭溢液、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，腫塊可伴紅腫；乳腺結(jié)核多有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗），腫塊質(zhì)軟或有波動感。5.患者女性，35歲，哺乳期第3周，左乳脹痛3天，伴發(fā)熱（38.9℃）。查體：左乳外下象限紅腫，皮溫高，可觸及3cm×2cm腫塊，壓痛（+），未觸及波動感。血常規(guī)：WBC15×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。最合理的處理是：A.立即切開引流B.局部熱敷+繼續(xù)哺乳C.暫停哺乳+抗生素治療D.乳腺超聲檢查E.穿刺抽膿答案：C解析：哺乳期乳腺炎多由金黃色葡萄球菌感染引起，早期（未形成膿腫）表現(xiàn)為局部紅腫熱痛、發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。治療原則為排空乳汁（可繼續(xù)哺乳或用吸奶器）、抗生素（首選青霉素類或頭孢類，避免使用四環(huán)素、甲硝唑等影響哺乳的藥物）。若形成膿腫（有波動感或超聲提示液性暗區(qū)），則需切開引流。本題未觸及波動感，提示未形成膿腫，故應(yīng)暫?；紓?cè)哺乳（健側(cè)可繼續(xù)）、使用抗生素，同時排空乳汁。局部熱敷可能加重炎癥擴(kuò)散；超聲可輔助診斷但非首選處理；穿刺抽膿適用于已形成小膿腫的情況。6.患者女性，50歲，乳腺癌改良根治術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌，大小2.5cm×2cm，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3/15，免疫組化：ER（+，80%），PR（+，60%），HER2（-），Ki-67（25%）。TNM分期（AJCC第8版）為：A.T1N1M0B.T2N1M0C.T2N2M0D.T1N2M0E.T3N1M0答案：B解析：AJCC第8版乳腺癌分期中，T分期：T1（≤2cm），T2（＞2cm且≤5cm），T3（＞5cm），T4（侵犯胸壁或皮膚）。N分期：N0（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），N1（1-3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或內(nèi)乳淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移），N2（4-9個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或內(nèi)乳淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移），N3（≥10個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下/鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。本例腫瘤大小2.5cm（T2），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3/15（N1），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0），故分期為T2N1M0（ⅡB期）。三、胃腸外科7.患者男性，65歲，腹痛、腹脹、停止排氣排便3天。既往有闌尾切除史。查體：腹膨隆，可見腸型，全腹壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲。立位腹平片示：多個液氣平面，呈“階梯狀”排列。最可能的診斷是：A.絞窄性腸梗阻B.麻痹性腸梗阻C.機(jī)械性腸梗阻D.血運性腸梗阻E.痙攣性腸梗阻答案：C解析：機(jī)械性腸梗阻典型表現(xiàn)為腹痛（陣發(fā)性絞痛）、腹脹、嘔吐、停止排氣排便（“痛、吐、脹、閉”），查體可見腸型、腸鳴音亢進(jìn)（氣過水聲或金屬音），立位腹平片示多個液氣平面（階梯狀）。絞窄性腸梗阻有腹膜刺激征（反跳痛、肌緊張）、腸鳴音減弱或消失，病情進(jìn)展快；麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失，腹平片示全腹腸管擴(kuò)張；血運性腸梗阻由腸系膜血管栓塞引起，腹痛劇烈，早期體征輕（“癥狀重、體征輕”）；痙攣性腸梗阻多為短暫性，腸鳴音活躍但無氣過水聲。8.患者男性，70歲，上腹痛伴體重下降3月，黑便2天。查體：貧血貌，上腹部可觸及質(zhì)硬腫塊，活動度差。胃鏡示：胃竇部潰瘍型腫物，直徑4cm，取病理提示低分化腺癌。腹部CT示：胃竇部腫物侵犯漿膜層，肝左葉見1枚1.5cm轉(zhuǎn)移灶，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。該患者的臨床分期（AJCC第8版胃癌分期）為：A.ⅠB期B.ⅡA期C.ⅢB期D.Ⅳ期E.ⅡB期答案：D解析：胃癌分期中，M分期：M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝、肺、腹膜等）。本例胃竇癌侵犯漿膜層（T3，T分期：T1黏膜層，T2固有肌層，T3漿膜下層，T4a漿膜層，T4b鄰近器官），肝左葉轉(zhuǎn)移（M1），無論淋巴結(jié)狀態(tài)如何，均為Ⅳ期（轉(zhuǎn)移性胃癌）。9.患者女性，30歲，反復(fù)右下腹痛2年，加重伴腹瀉1月。查體：右下腹壓痛（+），無反跳痛。結(jié)腸鏡示：回盲部黏膜充血水腫，可見縱行潰瘍，周圍黏膜呈“鵝卵石樣”改變，病變呈節(jié)段性分布。最可能的診斷是：A.腸結(jié)核B.潰瘍性結(jié)腸炎C.克羅恩病D.結(jié)腸癌E.缺血性結(jié)腸炎答案：C解析：克羅恩病好發(fā)于回盲部，典型腸鏡表現(xiàn)為縱行潰瘍、鵝卵石征、節(jié)段性（非連續(xù)性）病變，可伴腸腔狹窄。腸結(jié)核多有結(jié)核中毒癥狀，潰瘍多為環(huán)形、邊緣鼠咬狀，病變多累及回盲瓣；潰瘍性結(jié)腸炎病變連續(xù)，累及直腸及左半結(jié)腸，表現(xiàn)為黏膜彌漫性充血水腫、淺潰瘍、隱窩膿腫；結(jié)腸癌多見于老年人，腸鏡可見菜花樣腫物；缺血性結(jié)腸炎多急性起病，腹痛劇烈，便血，病變多位于左半結(jié)腸。四、肝膽胰外科10.患者男性，55歲，乙肝病史20年，右上腹隱痛1月，體重下降5kg。查體：肝肋下2cm，質(zhì)硬，表面不光滑。AFP800ng/mL（正常＜20ng/mL）。腹部增強(qiáng)CT示：肝右葉8cm×7cm腫塊，動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化減退（“快進(jìn)快出”）。最可能的診斷是：A.肝血管瘤B.肝膿腫C.肝細(xì)胞癌D.肝轉(zhuǎn)移癌E.肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）答案：C解析：肝細(xì)胞癌（HCC）多有乙肝/丙肝病史，AFP升高（＞400ng/mL持續(xù)1月或＞200ng/mL持續(xù)2月），CT/MRI呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式（動脈期強(qiáng)化，門脈期及延遲期廓清）。肝血管瘤CT表現(xiàn)為“早出晚歸”（動脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，延遲期填充）；肝膿腫有發(fā)熱、白細(xì)胞升高，CT示液性暗區(qū)伴環(huán)形強(qiáng)化；肝轉(zhuǎn)移癌多為多發(fā)，“牛眼征”；FNH多無AFP升高，CT動脈期均勻強(qiáng)化，中心瘢痕延遲強(qiáng)化。11.患者男性，45歲，暴飲暴食后突發(fā)上腹痛6小時，呈持續(xù)性刀割樣，向腰背部放射，伴惡心嘔吐。查體：T38.5℃，P110次/分，BP120/80mmHg，上腹部壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），腸鳴音減弱。血淀粉酶1200U/L（正常＜100U/L），血脂肪酶850U/L（正常＜60U/L）。腹部CT示：胰腺腫大，周圍滲出明顯，未見壞死灶。最可能的臨床分型是：A.輕度急性胰腺炎（MAP）B.中度重癥急性胰腺炎（MSAP）C.重癥急性胰腺炎（SAP）D.暴發(fā)性胰腺炎E.慢性胰腺炎急性發(fā)作答案：B解析：2019年亞特蘭大分類中，急性胰腺炎（AP）分型：①MAP：無器官衰竭，無局部或全身并發(fā)癥；②MSAP：有暫時性器官衰竭（＜48小時）或局部并發(fā)癥（如胰周滲出、液體積聚）；③SAP：有持續(xù)性器官衰竭（≥48小時）。本例有腹膜炎體征（反跳痛、肌緊張），CT提示胰腺周圍滲出（局部并發(fā)癥），但無器官衰竭（血壓正常，無呼吸、腎功能不全），故為MSAP。若CT顯示胰腺壞死（壞死面積＞30%）或出現(xiàn)持續(xù)性器官衰竭（如ARDS、急性腎損傷），則為SAP。12.患者女性，60歲，皮膚鞏膜黃染2周，伴陶土樣便、皮膚瘙癢。查體：肝肋下2cm，膽囊可觸及（Courvoisier征陽性）。實驗室檢查：總膽紅素180μmol/L（直接膽紅素150μmol/L），ALP350U/L（正常35-135），GGT400U/L（正常7-45）。腹部超聲示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管直徑1.5cm，下段見1.2cm低回聲結(jié)節(jié)。最可能的診斷是：A.膽總管結(jié)石B.壺腹周圍癌C.肝門部膽管癌（Klatskin瘤）D.原發(fā)性硬化性膽管炎E.病毒性肝炎答案：B解析：壺腹周圍癌包括膽總管下段癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等，典型表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性黃疸（可伴陶土便、瘙癢），Courvoisier征陽性（腫大的膽囊無壓痛），實驗室檢查以直接膽紅素升高為主（梗阻性黃疸），超聲/CT示膽總管下段占位。膽總管結(jié)石多有膽絞痛、高熱（Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸），超聲可見強(qiáng)回聲伴聲影；肝門部膽管癌表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管不擴(kuò)張；原發(fā)性硬化性膽管炎多有膽汁性肝硬化表現(xiàn)，膽管呈串珠樣狹窄；病毒性肝炎以肝細(xì)胞性黃疸為主（間接膽紅素升高），ALT、AST顯著升高。五、血管外科13.患者男性，65歲，左下肢間歇性跛行3月，行走500米后出現(xiàn)左小腿疼痛，休息后緩解。查體：左足背動脈搏動減弱，皮膚溫度降低，無明顯腫脹。踝肱指數(shù)（ABI）0.6。最可能的診斷是：A.下肢深靜脈血栓形成（DVT）B.血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。〤.動脈硬化性閉塞癥（ASO）D.多發(fā)性大動脈炎E.雷諾綜合征答案：C解析：動脈硬化性閉塞癥多見于老年男性（＞50歲），有高血壓、糖尿病、吸煙史，表現(xiàn)為間歇性跛行（運動后肢體疼痛，休息緩解），遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失，ABI降低（正常0.9-1.3，＜0.9提示動脈狹窄）。DVT以肢體腫脹、疼痛、皮溫升高為主，無間歇性跛行；Buerger病多見于青年吸煙男性，累及中小動脈，可伴游走性淺靜脈炎；多發(fā)性大動脈炎好發(fā)于青年女性，累及主動脈及其分支；雷諾綜合征表現(xiàn)為遇冷后手指蒼白-發(fā)紺-潮紅三相變化。14.患者女性，40歲，產(chǎn)后1周，突發(fā)左下肢腫脹、疼痛3天。查體：左下肢周徑較右側(cè)粗5cm（髕骨上15cm處），皮膚張力高，皮溫稍高，無明顯紅斑。D-二聚體8000ng/mL（正常＜500）。最合理的檢查是：A.下肢動脈超聲B.下肢靜脈超聲C.下肢CT血管造影（CTA）D.放射性核素靜脈顯像E.磁共振靜脈成像（MRV）答案：B解析：產(chǎn)后是DVT的高危因素（血液高凝、臥床）。DVT典型表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、疼痛、皮溫升高，D-二聚體升高（排除DVT的敏感指標(biāo)，但陽性不能確診）。首選檢查為下肢靜脈超聲（可顯示靜脈內(nèi)血栓、血流信號消失），敏感性和特異性均＞90%。CTA、MRV用于超聲不能明確或懷疑盆腔靜脈血栓時；動脈超聲用于動脈疾?。ㄈ鏏SO）。六、病例分析題患者男性，58歲，因“上腹痛3天，加重伴嘔吐1天”入院。3天前無誘因出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性鈍痛，伴腹脹，未重視。1天前腹痛加重，呈陣發(fā)性絞痛，嘔吐胃內(nèi)容物3次，量約500ml，無咖啡樣物質(zhì)，停止排氣排便。既往有“胃潰瘍”病史10年，未規(guī)律治療；2年前因“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)。查體：T37.8℃，P100次/分，BP120/80mmHg，急性病容，腹膨隆，未見胃腸型，全腹壓痛（+），左下腹為著，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲。立位腹平片示：中下腹多個液氣平面，呈階梯狀，左下腹腸管擴(kuò)張明顯，可見“咖啡豆征”。血常規(guī)：WBC12×10?/L，中性粒細(xì)胞82%；血生化：K?3.2mmol/L（正常3.