2025年病歷書寫與管理基本規(guī)范相關(guān)知識試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在何時完成？A.接診當時B.接診后1小時內(nèi)C.接診后2小時內(nèi)D.患者離開前答案：A解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十五條規(guī)定，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。2.住院病歷中，入院記錄應當在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條明確，入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成。3.首次病程記錄的完成時限是患者入院后：A.2小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.12小時內(nèi)答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第一款規(guī)定，首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成。4.手術(shù)記錄應當由術(shù)者在術(shù)后多長時間內(nèi)完成？特殊情況下由第一助手書寫時，須經(jīng)術(shù)者審閱簽名確認的時限是：A.6小時；24小時B.12小時；24小時C.24小時；48小時D.24小時；24小時答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第八款規(guī)定，手術(shù)記錄應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，須經(jīng)術(shù)者審閱簽名確認，時限同樣為24小時。5.搶救記錄的完成時限是搶救結(jié)束后：A.30分鐘內(nèi)B.1小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.24小時內(nèi)答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十款規(guī)定，因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。6.關(guān)于電子病歷的保存，《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定門診電子病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C解析：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第二十條規(guī)定，門（急）診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年。7.病歷中“病危（重）通知書”應當由誰簽署？A.經(jīng)治醫(yī)師B.值班醫(yī)師C.主治醫(yī)師D.具有執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十七條規(guī)定，病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。8.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第六款規(guī)定，主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。9.關(guān)于病歷書寫的用筆要求，下列哪項符合規(guī)范？A.門急診病歷可用藍色圓珠筆B.住院病歷可用紅色墨水筆C.搶救記錄修改時用紅色墨水筆標注D.電子病歷打印件需用黑色墨水筆簽名答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定，病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆；電子病歷打印件應當符合病歷保存的要求，打印后需手寫簽名。10.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，其書寫的病歷應當由誰審閱、修改并簽名？A.本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.科主任C.上級醫(yī)師D.醫(yī)療機構(gòu)指定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定，實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。11.下列哪項不屬于病程記錄的內(nèi)容？A.上級醫(yī)師查房記錄B.會診記錄C.出院記錄D.疑難病例討論記錄答案：C解析：病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄等；出院記錄屬于出院（死亡）記錄類別。12.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，下列哪項錯誤？A.上級醫(yī)師可以修改下級醫(yī)師書寫的病歷B.修改時應當注明修改時間，修改人簽名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡D.電子病歷修改時無需保留原記錄答案：D解析：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第十八條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置相應權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責。電子病歷修改時應當保留原記錄，注明修改時間，修改人簽名，確保修改痕跡可追溯。13.死亡記錄應當在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十四款規(guī)定，死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。14.下列哪項屬于客觀病歷資料？A.病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.會診意見D.體溫單答案：D解析：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十六條，患者有權(quán)查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。其中，體溫單屬于客觀病歷，而病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見屬于主觀分析記錄，需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)同意方可復制。15.電子病歷系統(tǒng)應當具備的功能不包括：A.病歷內(nèi)容復制功能B.防篡改功能C.保存和管理功能D.患者身份標識功能答案：A解析：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第九條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應當為醫(yī)務人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置相應權(quán)限；應當具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力；應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。病歷內(nèi)容復制可能導致信息錯誤，規(guī)范未要求必須具備復制功能，反而強調(diào)避免復制導致的重復或錯誤。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.使用中文和醫(yī)學術(shù)語D.文字工整，字跡清晰答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二條規(guī)定，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；第三條規(guī)定，使用中文和醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰。2.住院病歷的內(nèi)容包括：A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)同意書D.死亡病例討論記錄答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十七條規(guī)定，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等；死亡病例討論記錄屬于病程記錄的延伸內(nèi)容。3.需由患者本人或其授權(quán)委托人簽署的醫(yī)療文書包括：A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療知情同意書D.病危（重）通知書答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條至第二十七條規(guī)定，手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等需由患者或其授權(quán)委托人簽署。4.關(guān)于搶救記錄的書寫，正確的是：A.記錄搶救時間應當具體到分鐘B.內(nèi)容包括搶救措施、用藥情況、患者反應C.因搶救未能及時書寫的，應在6小時內(nèi)補記并注明D.由參與搶救的醫(yī)師共同簽名答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十款規(guī)定，搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；記錄時間應當具體到分鐘；因搶救未能及時書寫的，應在6小時內(nèi)補記并注明；需由參與搶救的醫(yī)師簽名確認。5.電子病歷的歸檔要求包括：A.歸檔后的電子病歷采用符合標準的技術(shù)手段鎖定B.歸檔后不得修改C.歸檔前可進行必要的修改D.歸檔后需同時保存紙質(zhì)病歷答案：ABC解析：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第十九條規(guī)定，電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應當經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門批準，并保留修改痕跡；歸檔后的電子病歷應當采用符合標準的技術(shù)手段鎖定，保證其規(guī)范、完整、安全和可追溯；電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力，無需強制保存紙質(zhì)病歷。6.首次病程記錄的內(nèi)容包括：A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見答案：ABC解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第一款規(guī)定，首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃三部分；上級醫(yī)師查房意見屬于后續(xù)病程記錄內(nèi)容。7.關(guān)于病歷管理，醫(yī)療機構(gòu)應當：A.建立病歷管理制度B.設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員負責病歷管理C.保障病歷的安全D.定期對病歷質(zhì)量進行檢查答案：ABCD解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第四條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案管理工作；第二十九條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應當定期對病歷管理工作進行檢查、評估，提高病歷管理質(zhì)量。8.下列哪些情況需要書寫階段小結(jié)？A.患者住院時間超過1個月B.患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥C.患者轉(zhuǎn)科D.患者手術(shù)治療后答案：AC解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第七款規(guī)定，階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。9.關(guān)于會診記錄的書寫，正確的是：A.會診申請單應當簡要載明患者病情及診療情況B.會診記錄應當由會診醫(yī)師在會診結(jié)束后24小時內(nèi)完成C.急會診時，會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場D.會診記錄包括會診意見、會診醫(yī)師簽名答案：ACD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十一款規(guī)定，會診記錄（含會診意見）應當由會診醫(yī)師在會診結(jié)束后即時完成；急會診時，會診醫(yī)師應當在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；會診申請單需載明患者病情及診療情況；會診記錄需包含會診意見及簽名。10.病歷中“手術(shù)安全核查記錄”的內(nèi)容包括：A.患者身份核查B.手術(shù)方式核查C.麻醉方式核查D.手術(shù)物品清點答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第九款規(guī)定，手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實習醫(yī)師可以單獨書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱簽名。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定，實習醫(yī)務人員書寫的病歷應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，不可單獨完成入院記錄。2.電子病歷系統(tǒng)應當為患者提供電子病歷的復制服務，無需患者申請。（）答案：×解析：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第二十一條規(guī)定，患者要求復制電子病歷的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供；需患者提出申請，而非主動提供。3.搶救記錄中，因搶救時間緊迫，可先由參與搶救的護士記錄，再由醫(yī)師補簽。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十款規(guī)定，搶救記錄應當由參與搶救的醫(yī)師書寫，護士記錄的護理內(nèi)容屬于護理記錄，不可替代醫(yī)師的搶救記錄。4.患者出院后，其住院病歷由病案管理部門統(tǒng)一保存，臨床科室不得自行保存。（）答案：√解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十二條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：……住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。5.手術(shù)記錄中可以省略手術(shù)步驟的詳細描述，僅記錄關(guān)鍵操作。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第八款規(guī)定，手術(shù)記錄應當客觀、詳細記錄手術(shù)過程，包括麻醉方式、手術(shù)步驟、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等，不可省略關(guān)鍵步驟。6.病歷中各項記錄的簽名可以使用電子簽名，無需手寫簽名。（）答案：×解析：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第十四條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，電子簽名符合《電子簽名法》要求的，與手寫簽名具有同等效力；但打印的電子病歷仍需手寫簽名確認。7.患者拒絕簽名的知情同意書，應當在病歷中注明“患者拒絕簽名”，無需其他記錄。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十五條規(guī)定，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字?；颊呔芙^簽名時，應當注明原因，并由兩名以上醫(yī)務人員簽名證明。8.門急診病歷由患者自行保管的，醫(yī)療機構(gòu)可以不保存門急診病歷資料。（）答案：×解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十一條規(guī)定，門（急）診病歷原則上由患者負責保管；醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)保管；患者要求由醫(yī)療機構(gòu)保管門（急）診病歷的，醫(yī)療機構(gòu)應當妥善保管。9.死亡病例討論記錄應當在患者死亡后1周內(nèi)完成，特殊情況下可延長至2周。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十五款規(guī)定，死亡病例討論記錄應當在患者死亡1周內(nèi)完成；特殊情況下，經(jīng)科主任批準可延長至2周。10.電子病歷的存儲介質(zhì)應當符合國家有關(guān)規(guī)定，確保電子病歷的安全、完整和可追溯。（）答案：√解析：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第十七條規(guī)定，電子病歷的存儲應當符合國家有關(guān)要求，具備防篡改功能；采用信息化手段維護電子病歷的安全、完整和可追溯。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫的“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”原則的具體含義。答案：-客觀：記錄內(nèi)容需基于患者實際情況，避免主觀臆斷；-真實：反映診療過程的原始事實，禁止虛構(gòu)或篡改；-準確：使用規(guī)范術(shù)語，數(shù)據(jù)（如時間、劑量）精確無誤；-及時：按規(guī)定時限完成記錄（如入院記錄24小時內(nèi)、首次病程8小時內(nèi)）；-完整：涵蓋所有必要內(nèi)容（如主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查結(jié)果），無遺漏；-規(guī)范：符合《病歷書寫基本規(guī)范》的格式、用筆、簽名等要求。2.首次病程記錄與日常病程記錄的主要區(qū)別是什么？答案：-首次病程記錄：患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃三部分，是對病情的初步分析和診療方案的制定；-日常病程記錄：對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括病情變化、檢查結(jié)果分析、治療措施調(diào)整、上級醫(yī)師查房意見等，需根據(jù)病情變化及時書寫（病?；颊呙刻熘辽?次，病重患者2天1次，病情穩(wěn)定患者3天1次）。3.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別及同等效力的法律依據(jù)。答案：-主要區(qū)別：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，依賴電子信息系統(tǒng)管理，具備可追溯、易檢索、共享便捷等特點；紙質(zhì)病歷以手寫或打印紙質(zhì)形式保存，修改需手寫簽名并保留原記錄。-法律依據(jù)：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第四條規(guī)定，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力；《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十五條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料；患者要求查閱、復制的，醫(yī)療機構(gòu)應當及時提供，電子病歷與紙質(zhì)病歷在查閱、復制、保存等方面享有同等權(quán)利。4.簡述病歷管理中“借閱與復制”的規(guī)范要求。答案：-借閱：僅允許本醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)務人員因醫(yī)療需要借閱，需登記備案；外單位因科研、教學需要借閱的，需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門批準；-復制：患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)等可申請復制病歷；需提供有效身份證明及授權(quán)材料；復制內(nèi)容限于客觀病歷資料（如體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告等）；復制時需加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章；電子病歷復制可提供電子版或打印件，打印件需符合病歷保存要求。五、案例分析題（共20分）案例1：某患者因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行PCI手術(shù)。經(jīng)治醫(yī)師因搶救患者，未及時書寫術(shù)前討論記錄，術(shù)后第3天補記，并在記錄中未注明補記時間。術(shù)后第5天，患者家屬申請復印病歷時，發(fā)現(xiàn)術(shù)前討論記錄存在修改痕跡（原記錄中“手術(shù)風險評估”部分被涂抹后重寫）。問題：（1）該病歷書寫違反了哪些基本規(guī)范？（2）針對上述問題，應如何整改？答案：（1）違反的規(guī)范：-術(shù)前討論記錄未在術(shù)前完成：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第七款規(guī)定，術(shù)前討論記錄應當在術(shù)前完成；-補記未注明時間：因搶救未能及時書寫的病歷，需在6小時內(nèi)補記并注明（本例為術(shù)后3天補記，遠超時限且未注明）；-病歷修改不規(guī)范：采用涂抹方式掩蓋原記錄，違反“不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡”的規(guī)定（《病歷書寫基本規(guī)范》第七條）；-電子病歷修改未保留痕跡：若為電子病歷，修改需保留原記錄并注明修改時間、修改人（《電