2025年三級(jí)醫(yī)院評(píng)審試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》，醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門不包括以下哪項(xiàng)？A.手術(shù)室B.血液透析室C.門診大廳D.新生兒病房答案：C2.住院病歷書寫基本規(guī)范要求，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C3.危急值報(bào)告制度中，臨床科室接到危急值報(bào)告后，處理時(shí)限應(yīng)為：A.5分鐘內(nèi)B.10分鐘內(nèi)C.15分鐘內(nèi)D.30分鐘內(nèi)答案：C4.手術(shù)安全核查制度要求，三方核查的“三方”是指：A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士B.手術(shù)醫(yī)師、住院醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士C.科主任、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長D.主刀醫(yī)師、巡回護(hù)士、患者家屬答案：A5.抗菌藥物分級(jí)管理中，“特殊使用級(jí)”抗菌藥物的處方權(quán)限屬于：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師及以上D.所有具備處方權(quán)的醫(yī)師答案：C6.醫(yī)院感染暴發(fā)定義為：短時(shí)間內(nèi)同一科室、同一病原體引起的感染病例數(shù)超過：A.2例B.3例C.5例D.10例答案：B7.護(hù)理分級(jí)制度中，一級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象不包括：A.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者B.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者C.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者D.生活部分自理，病情穩(wěn)定的患者答案：D8.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度中，關(guān)于疑難病例討論的要求，錯(cuò)誤的是：A.討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持B.住院醫(yī)師需提前準(zhǔn)備病例資料C.討論記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成D.僅需本科室醫(yī)師參與討論答案：D9.醫(yī)院信息化建設(shè)要求中，電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)達(dá)到：A.3級(jí)B.4級(jí)C.5級(jí)D.6級(jí)答案：C10.患者安全目標(biāo)中，“正確識(shí)別患者身份”的核心措施是：A.僅使用姓名核對(duì)B.使用“姓名+住院號(hào)”雙標(biāo)識(shí)核對(duì)C.由患者自行陳述身份D.僅核對(duì)床頭卡信息答案：B11.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的主任委員應(yīng)由：A.藥劑科主任擔(dān)任B.分管副院長擔(dān)任C.院長或分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任D.醫(yī)務(wù)科科長擔(dān)任答案：C12.醫(yī)院感染防控中，手衛(wèi)生依從性要求達(dá)到：A.≥80%B.≥85%C.≥90%D.≥95%答案：C13.臨床路徑管理的核心目的是：A.降低醫(yī)療成本B.規(guī)范診療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量C.增加醫(yī)院收入D.簡化病歷書寫答案：B14.醫(yī)療糾紛處理中，病歷封存需醫(yī)患雙方共同在場，封存的病歷包括：A.主觀病歷B.客觀病歷C.所有病歷資料D.僅病程記錄答案：C15.醫(yī)院評(píng)審中，“患者滿意度”的調(diào)查樣本量應(yīng)不低于：A.出院患者的5%B.出院患者的10%C.出院患者的15%D.出院患者的20%答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.以下屬于18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的有：A.首診負(fù)責(zé)制度B.三級(jí)查房制度C.值班和交接班制度D.病例討論制度答案：ABCD2.患者安全目標(biāo)包括：A.正確識(shí)別患者身份B.強(qiáng)化手術(shù)安全核查C.防范與減少健康相關(guān)感染D.提升用藥安全答案：ABCD3.醫(yī)院感染防控的基本措施包括：A.手衛(wèi)生B.無菌操作C.環(huán)境清潔消毒D.合理使用抗菌藥物答案：ABCD4.護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)包括：A.基礎(chǔ)護(hù)理B.分級(jí)護(hù)理落實(shí)C.護(hù)理文書書寫D.危重癥患者護(hù)理答案：ABCD5.藥事管理的核心內(nèi)容包括：A.抗菌藥物分級(jí)管理B.處方點(diǎn)評(píng)制度C.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測D.臨床藥師參與查房答案：ABCD6.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理要求，以下哪些技術(shù)需進(jìn)行倫理審查？A.干細(xì)胞臨床研究B.人工輔助生殖技術(shù)C.普通闌尾炎切除術(shù)D.腫瘤免疫治療答案：ABD7.醫(yī)院信息化建設(shè)需滿足的功能包括：A.電子病歷系統(tǒng)B.醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）C.醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）D.檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）答案：ABCD8.醫(yī)院感染管理部門的職責(zé)包括：A.制定醫(yī)院感染防控計(jì)劃B.監(jiān)督消毒隔離措施落實(shí)C.開展醫(yī)院感染監(jiān)測D.培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員答案：ABCD9.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.允許實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)完成入院記錄D.上級(jí)醫(yī)師需審核修改并簽名答案：ABD10.醫(yī)院評(píng)審中“持續(xù)改進(jìn)”的體現(xiàn)方式包括：A.定期開展質(zhì)量監(jiān)測B.分析質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)C.制定改進(jìn)措施并追蹤D.僅提交年度總結(jié)報(bào)告答案：ABC三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的主要內(nèi)容。答案：18項(xiàng)核心制度包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)診療制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。2.簡述手術(shù)安全核查的三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)及核查內(nèi)容。答案：三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)為：（1）麻醉實(shí)施前：核查患者身份（姓名、性別、年齡、手術(shù)方式）、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、術(shù)前準(zhǔn)備情況（如禁食、藥物過敏）。（2）手術(shù)開始前：核查手術(shù)方式、手術(shù)器械/物品準(zhǔn)備、無菌物品合格情況、手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員身份。（3）患者離開手術(shù)室前：核查手術(shù)標(biāo)本、術(shù)中出血量、器械/物品清點(diǎn)結(jié)果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、患者去向（如PACU或病房）。3.簡述危急值處理的完整流程。答案：（1）檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，立即復(fù)核確認(rèn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性；（2）通過電話/信息系統(tǒng)向臨床科室報(bào)告，記錄報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、接收人；（3）臨床科室接收人員復(fù)述確認(rèn)危急值內(nèi)容；（4）臨床醫(yī)師15分鐘內(nèi)查看患者并評(píng)估，采取干預(yù)措施；（5）記錄處理過程（時(shí)間、措施、效果）；（6）檢查科室追蹤臨床處理結(jié)果并記錄。4.簡述醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告程序。答案：（1）臨床科室發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染病例，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門；（2）醫(yī)院感染管理部門2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，確認(rèn)暴發(fā)；（3）4小時(shí)內(nèi)向分管院長和醫(yī)務(wù)部門報(bào)告；（4）確診后6小時(shí)內(nèi)向?qū)俚匦l(wèi)生健康行政部門報(bào)告；（5）必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取隔離、消毒、暫停相關(guān)操作等控制措施；（6）持續(xù)監(jiān)測直至暴發(fā)終止，完成總結(jié)報(bào)告。5.簡述臨床路徑管理的目的及實(shí)施步驟。答案：目的：規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。實(shí)施步驟：（1）選擇適用病種（常見病、多發(fā)病、診療流程明確）；（2）制定路徑文本（包括檢查、治療、護(hù)理、出院標(biāo)準(zhǔn)等）；（3）培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員；（4）入徑評(píng)估（符合納入標(biāo)準(zhǔn)且無排除因素）；（5）實(shí)施路徑（記錄每日診療措施，評(píng)估變異）；（6）出徑評(píng)估（達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)或終止路徑）；（7）分析變異原因，持續(xù)改進(jìn)路徑。四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：某三甲醫(yī)院骨科術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)發(fā)生5例手術(shù)部位感染，病原體均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。問題：（1）請(qǐng)分析可能的感染原因；（2）應(yīng)采取哪些控制措施；（3）如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生？答案：（1）可能原因：手術(shù)器械清洗消毒不徹底、手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)故障、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差、圍手術(shù)期抗菌藥物使用不當(dāng)（如未規(guī)范預(yù)防用藥）、患者皮膚準(zhǔn)備不達(dá)標(biāo)（如備皮方式不當(dāng)）。（2）控制措施：立即隔離感染患者，進(jìn)行接觸隔離；暫停骨科手術(shù)直至調(diào)查完成；對(duì)手術(shù)室環(huán)境（空氣、物體表面）、手術(shù)器械、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行采樣培養(yǎng)；對(duì)MRSA感染者使用萬古霉素等敏感藥物治療；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)及監(jiān)督；追溯手術(shù)器械消毒流程。（3）預(yù)防措施：定期檢測手術(shù)室空氣潔凈度；規(guī)范手術(shù)器械清洗、消毒、滅菌流程（遵循WS310標(biāo)準(zhǔn)）；嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物指南（如切皮前0.51小時(shí)給藥）；加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)測（目標(biāo)依從性≥90%）；開展醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練。案例2：患者張某，78歲，因“腦梗死”入住神經(jīng)內(nèi)科，入院時(shí)評(píng)估為“高跌倒風(fēng)險(xiǎn)”，但護(hù)理記錄中未標(biāo)注預(yù)警標(biāo)識(shí)，夜間如廁時(shí)跌倒致股骨頸骨折。問題：（1）分析該事件的主要缺陷；（2）根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)如何改進(jìn)護(hù)理安全管理？答案：（1）主要缺陷：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后未落實(shí)預(yù)警措施（如床頭標(biāo)識(shí)、家屬告知）；護(hù)理人員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的巡視間隔過長；未制定個(gè)性化防跌倒措施（如