急性冠脈綜合征：

急診救治指南與實(shí)踐急性冠脈綜合征

（AcuteCoronarySyndromes,

ACS）

ST段抬高不穩(wěn)定非ST段抬高

心肌梗死心絞痛心肌梗死

STEMIUAPNSTEMI急性冠脈綜合征的定義由于冠狀動(dòng)脈病變?cè)斐傻募毙孕募∪毖胺磸?fù)缺血發(fā)作造成心肌損傷/壞死的狀態(tài)ACS包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛ACS發(fā)生機(jī)理

急性冠脈綜合征絕大多數(shù)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)斑塊破裂、出血，引起冠脈內(nèi)血栓形成及/或冠脈痙攣，導(dǎo)致病變之冠狀動(dòng)脈不同程度的堵塞或使原有堵塞明顯加重，引起心肌缺血、心肌損傷、壞死，以致于發(fā)展為急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛。其它原因?qū)е碌男募∪毖缢ㄈ?、血管夾層、血管損傷等相對(duì)少見。血栓形成脂池ACS的病理基礎(chǔ)---不穩(wěn)定斑塊有裂縫的薄纖維帽

斑塊的易損性和穩(wěn)定性LibbyetalCirc1995ACS發(fā)生機(jī)理動(dòng)脈硬化斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊內(nèi)皮損傷斑塊破裂炎癥？血小板聚集血栓形成紅色血栓冠脈完全或次全堵塞ST↑AMI白色血栓+冠脈痙攣冠脈不完全或間歇堵塞NST↑AMIUAP無癥狀穩(wěn)定勞力性心絞痛ACS急性冠脈綜合征

總體方案確認(rèn)ACSST段抬高

ST段不抬高盡快再灌注治療溶栓30分鐘內(nèi)開始PCI90分鐘內(nèi)開始再灌注時(shí)間窗12小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危、中危早期介入低危保守治療收入CCU，監(jiān)護(hù)治療并進(jìn)一步評(píng)估急診室反復(fù)評(píng)估ACS---急診/急救的主要任務(wù)早期識(shí)別、迅速啟動(dòng)EMSS，快速派遣院前評(píng)估、準(zhǔn)確運(yùn)送（尤其是STEMI）現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運(yùn)途中、急診室生命支持急診室盡快和準(zhǔn)確的判斷（診斷和鑒別診斷）正確選擇、盡早實(shí)施再灌注治療危險(xiǎn)評(píng)估和分層（注意留滯病人的反復(fù)評(píng)估）早期藥物治療（阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、低分子肝素、他汀等）STEAMI是時(shí)間窗急癥！-時(shí)間就是心?。?010中國指南：急診ACS目標(biāo)急診科對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加“V7～V9、V3R～V5R）并進(jìn)行分析，對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。急診醫(yī)療服務(wù)體系的作用

及時(shí)派遣、現(xiàn)場評(píng)估、生命支持、準(zhǔn)確運(yùn)送家庭、單位、急診科社區(qū)CCU病房無線通訊專家組指導(dǎo)的城鄉(xiāng)急救指揮調(diào)度中心ACC/AHASTEMI治療指南（2004）

院前治療和急診室治療部分教育病人如何早期識(shí)別和應(yīng)對(duì)STEMI

有STEMI癥狀（胸部不適，放射或不放射至上臂、后背、頸部、下頜或上腹；氣短；無力；大汗；惡心；頭暈）的病人，必須用救護(hù)車而不是由親戚朋友運(yùn)送到醫(yī)院。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）

ACC/AHASTEMI治療指南（2004）

院前治療和急診室治療部分教育病人如何早期識(shí)別和應(yīng)對(duì)STEMI

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該告訴病人，如果備有硝酸甘油，則在胸部不適或疼痛時(shí)，要舌下含服１劑硝酸甘油，如果５分鐘后胸部不適或疼痛的癥狀不改善甚至加重，則建議病人或病人的家屬／朋友立即撥打急救電話要求急救。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死的診斷

STEAMISTEAMI是時(shí)間窗急癥，應(yīng)力爭盡早實(shí)施再灌注治療，因此及時(shí)正確的診斷非常重要。缺血性胸痛癥狀、典型的心電圖表現(xiàn)、心肌標(biāo)記物升高是STEAMI診斷的條件，三者有兩條存在就可以確診STEAMI；心電圖常需要對(duì)照或動(dòng)態(tài)分析；新出現(xiàn)的相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm或新出現(xiàn)的LBBB加上缺血性胸痛（包括等同癥狀）即可確認(rèn)STEAMI的診斷，立即開始準(zhǔn)備再灌注治療。關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”

2007年ACC、AHA、ESC、世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組心肌梗死在病理上被定義為由于長時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞用于臨床有心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”

2007年ACC、AHA、ESC、世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組1．心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和NSTEMI；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”

2007年ACC、AHA、ESC、世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組2．突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。3．在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常

上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。4．基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。5．有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”

臨床分類l型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。2型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。3型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測為新的sT段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影和(或)病理上冠狀動(dòng)脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死。4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。5型：伴發(fā)于CABG的心肌梗死。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦急性STEMI死亡患者中，約50％在發(fā)病后lh內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常(室顫)所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)(再灌注時(shí)間窗)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確(I，A)。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦院前延遲占總時(shí)間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識(shí)和院前急救醫(yī)療服務(wù)。大力開展有關(guān)STEMI早期典型和非典型癥狀的公眾教育，使患者在發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救，避免因自行用藥和長時(shí)間多次評(píng)估癥狀而導(dǎo)致就診延誤。急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)合理布局、規(guī)范管理，救護(hù)車人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果做出初步診斷和分診(I，C)。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療(IIa，A)。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦對(duì)于不能急診PCI的醫(yī)院，下述情況應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運(yùn)的盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院，必要時(shí)行PCI或采取相應(yīng)的藥物治療(IIa，B)。高危STEMI患者；溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高；癥狀發(fā)作4h后就診的患者；低危但溶栓后癥狀持續(xù)；懷疑溶栓失敗的患者。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦在轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室之前，可進(jìn)行抗血小板和抗凝治療(IIb，C)。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院，進(jìn)行直接PCI(Ⅱb，C)。急救人員要掌握急救處理方法，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時(shí)給予除顫和心肺復(fù)蘇。在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)同意書時(shí)的猶豫和延誤。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

院前管理Ⅰ類建議：（1）具有ACS癥狀的患者應(yīng)送達(dá)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，不應(yīng)僅僅電話咨詢（證據(jù)級(jí)別：C）。（2）具有ACS癥狀的患者應(yīng)當(dāng)由救護(hù)車轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，而不是親友自行護(hù)送（證據(jù)級(jí)別：B）。（3）除非有禁忌證或已經(jīng)使用了阿司匹林，院前急救人員應(yīng)當(dāng)給疑診ACS的患者160～300mg阿司匹林嚼服，嚼服非腸溶阿司匹林起效更快（證據(jù)級(jí)別：C）。（4）可疑ACS患者當(dāng)胸痛/胸部不適發(fā)作時(shí)，給予硝酸甘油舌下含服，首劑不超過1片。如果5分鐘未緩解或加重，可再次含服硝酸甘油1片（最多不超過3片），但在追加硝酸甘油之前，應(yīng)立即撥打急救電話（證據(jù)級(jí)別：C）。ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

急診室治療部分所有胸部不適（或類似心絞痛）或有疑似ACS的其他癥狀的患者，在到達(dá)急診科后應(yīng)盡快行12導(dǎo)ECG檢查，并送給有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)生診斷評(píng)估，時(shí)間應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成。如果初始ECG不能明確診斷，但患者的癥狀仍持續(xù)存在，而且高度懷疑為ACS時(shí)，應(yīng)每間隔15~30分鐘做一次心電圖，以便發(fā)現(xiàn)潛在的進(jìn)展中的ST段抬高或下移。ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

急診室治療部分如果初始心電圖不能明確診斷，應(yīng)該加做V7-V9導(dǎo)聯(lián)，以便排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。如果初始心電圖是非診斷性的，可以采用連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測代替間斷12導(dǎo)心電圖檢查。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

減少院內(nèi)時(shí)間延遲建立急診科與心臟?？泼芮袇f(xié)作，配備24h待命的急診PCI團(tuán)隊(duì)，力爭在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)。通過與接收醫(yī)院進(jìn)行密切配合，形成院前和院內(nèi)緊密銜接的綠色通道；提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動(dòng)STEMI治療措施。不具備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療(I，A)。對(duì)懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物(水溶性阿司匹林150～300mg，氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)。對(duì)計(jì)劃進(jìn)行CABG者，不用抗血小板藥物。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評(píng)估病史采集：病史采集應(yīng)迅速和有針對(duì)性，重點(diǎn)是胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射；胸痛持續(xù)>10～20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評(píng)估注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)；特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者；既往史：冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的嚴(yán)重高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評(píng)估

體格檢查密切注意生命體征。一般狀態(tài)，外周循環(huán)，外周淤血；聽診：肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；神經(jīng)系統(tǒng)體征。心功能評(píng)估：采用Killip分級(jí)法I級(jí)：無明顯的心力衰竭；lI級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音<50％肺野，奔馬律，竇性心動(dòng)過速或其他心律失常，靜脈壓升高，

肺淤血的X線表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：肺部啰音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級(jí)：心原性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評(píng)估

心電圖：對(duì)疑似ACS/STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖(下壁心肌梗死時(shí)需加做V3R-V5R和V7-V9)。如早期心電圖不能確診，需5-10min重復(fù)測定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評(píng)估血清生化標(biāo)志物：敏感的心臟標(biāo)志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2~4h、6~9h、12~24h測定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后2~4h開始升高，10~24h達(dá)到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)超過正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評(píng)估血清生化標(biāo)志物：由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間(7~14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通，此時(shí)CK-MB峰值前移(14h以內(nèi))。由于磷酸肌酸激酶(CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AMI。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氫酶同工酶對(duì)診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

臨床評(píng)估

影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和心電圖等作出綜合判斷。必須指出，不應(yīng)該因等待血清心臟生化標(biāo)志物測定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲PCI和溶栓治療。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

鑒別診斷STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。后者也可延伸至心包，導(dǎo)致心臟壓塞或冠狀動(dòng)脈開口撕裂。急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咯血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、D—二聚體檢測及螺旋CT有助于鑒別。急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)除aVR導(dǎo)聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)(房顫)、前壁心肌梗死、肺部I羅音、血壓<100mmHg、心率>100次／min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高等獨(dú)立危險(xiǎn)因素使STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，溶栓治療失敗(胸痛不緩解、ST段持續(xù)抬高)或伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率高。STEMI新發(fā)生心臟雜音時(shí)，提示可能有室間隔穿孔或二尖瓣反流，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診，這些患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大，需盡早外科手術(shù)。2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

危險(xiǎn)分層持續(xù)生命監(jiān)測:心電、血壓和血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥，糾正因肺淤血和肺通氣和(或)血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。嚴(yán)重左心功能衰竭、肺水腫或有機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息l～3d，一般第2天可允許患者坐在床旁大便，病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間可適當(dāng)延長。UAP危險(xiǎn)分層

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)）

心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降肌鈣蛋白幅度時(shí)間T或I（mm）（min）----------------------------------------------------------------------------------------------------------------低危組

初發(fā)、惡化勞力性胸痛≤1＜20正常無靜止時(shí)發(fā)作

A：一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，中危組

但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者（多數(shù)＞1＜20正常或由勞力性心絞痛進(jìn)展而來）輕度升高

B：梗死后心絞痛高危組

A：48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的靜息心絞痛＞1＞20升高

B：梗死后心絞痛TIMI---7分危險(xiǎn)評(píng)分法

（TIMISCORE）危險(xiǎn)評(píng)分的7個(gè)變量分別為：

(1)65歲以上；(2)至少3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素；(3)既往冠脈狹窄超過50%；(4)就診時(shí)心電圖顯示ST段偏移；(5)24小時(shí)內(nèi)至少有兩次心絞痛發(fā)作；(6)7天內(nèi)服用阿斯匹林；(7)血清心臟標(biāo)記物水平升高。TIMI---7分危險(xiǎn)評(píng)分法

（TIMISCORE）

隨著TIMI危險(xiǎn)評(píng)分升高，事件發(fā)生率也上升0～1分時(shí)，事件發(fā)生率為4.7%；2分時(shí)為8.3％；3分時(shí)為13.2%；4分時(shí)為19.9%;5分時(shí)則為26.2%;6～7分時(shí)為40.9%(P＜0.001）。ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估---另一種思路心肌標(biāo)記物升高者---高危！反復(fù)心絞痛發(fā)作者---高危?。ㄓ绕涫庆o息發(fā)作）發(fā)作時(shí)心電圖有典型缺血改變且持續(xù)超過10分鐘者---高危！發(fā)作時(shí)出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)變化---高危！反復(fù)無痛性或不典型心肌缺血更依賴于ECG診斷，要警惕主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等其它危癥！評(píng)估不確切時(shí)，至少每6小時(shí)復(fù)查一次心電圖和心肌標(biāo)記物心電圖穩(wěn)定、無心絞痛發(fā)作、心肌標(biāo)記物正常持續(xù)12小時(shí)可轉(zhuǎn)心內(nèi)科門診2005年AHA年CPR和ECC指南

使用有相當(dāng)程度重疊的、更嚴(yán)格可信的

TIMI風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分

作為高危病人的指征●新的ST段降低和陽性肌鈣蛋白●癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)●血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或VT●左室功能抑制(射血分?jǐn)?shù)<40％)●心電圖和功能研究提示多支病變的CAD留急診室反復(fù)評(píng)估的病人---

低危ACS和不明診斷者每15-30分鐘復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖不能除外STEAMI者每5-10分鐘復(fù)查一次每6小時(shí)復(fù)查心肌標(biāo)記物（第1-2次之間隔適當(dāng)縮短）

CK-MB；TNT/TNI；BNP

發(fā)病時(shí)間3小時(shí)以內(nèi)可檢測肌紅蛋白或FABP懷疑或不能除外主動(dòng)脈夾層者盡快CT或MRI掃描懷疑或不能除外肺栓塞者盡快檢測D-Dimer，盡快強(qiáng)化CT掃描（CTPA）隨時(shí)記錄胸痛等癥狀，至少15分鐘（5-15）詢問一次在不耽擱ACS救治前提下，X線胸片是常規(guī)檢查項(xiàng)目床旁超聲心動(dòng)圖是非常有用的急診檢查項(xiàng)目其它常規(guī)檢測項(xiàng)目：血尿常規(guī)，生化，凝血功能，CRP等2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

疑診ACS患者的早期危險(xiǎn)分層Ⅰ類建議：（1）在到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)，對(duì)所有胸部不適或其他提示有ACS癥狀的患者，應(yīng)該盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；如果最初的心電圖不能診斷，但患者仍有癥狀和臨床高度懷疑ACS，每間隔15～30分鐘行連續(xù)心電圖檢查（B）。（2）對(duì)所有懷疑ACS的患者應(yīng)該測定心肌標(biāo)志物，肌鈣蛋白是首選；若發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心肌標(biāo)志物陰性，應(yīng)該在癥狀發(fā)作后8～12小時(shí)內(nèi)重復(fù)測定生物標(biāo)志物（B）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

疑診ACS患者的早期危險(xiǎn)分層Ⅱa類建議：（1）運(yùn)用危險(xiǎn)分層模型，如TIMI、GRACE或PURSUIT危險(xiǎn)評(píng)分，對(duì)幫助疑診ACS的患者確定治療方案選項(xiàng)有益（B）。（2）作為一個(gè)心肌梗死范圍大小和壞死程度的指標(biāo)，每間隔6～8小時(shí)重復(fù)測定陽性的心肌標(biāo)志物，連續(xù)2～3次或直到其水平到達(dá)峰值是合理的（B）。（3）初始心電圖未能診斷的患者，追加V7～V9導(dǎo)聯(lián)心電圖以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死（B）。（4）對(duì)初始心電圖未能診斷患者，使用持續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測或連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)的心電記錄是合理的（B）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

疑診ACS患者的早期危險(xiǎn)分層Ⅱb類建議補(bǔ)充評(píng)估疑診為ACS的患者的總體危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮測定腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽（B）。Ⅲ類建議對(duì)疑診為ACS的患者，總肌酸激酶（CK）（無CK-MB），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，β-羥丁酸脫氫酶和（或）乳酸脫氫酶，不應(yīng)作為心肌損傷檢測的初始試驗(yàn)（C）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

疑診ACS患者的早期處理Ⅰ類建議：（1）根據(jù)病史、體檢、12導(dǎo)心電圖和最初心肌標(biāo)記物測定，將疑診ACS患者分四類：非心臟性胸痛、慢性穩(wěn)定性心絞痛、可能ACS和明確的ACS（C）。（2）對(duì)于可能的ACS，若最初的12導(dǎo)心電圖和心肌標(biāo)記物正常，應(yīng)留觀，并且動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖（或持續(xù)12導(dǎo)心電監(jiān)測）和心肌標(biāo)記物（B）。（3）對(duì)于可能的ACS，如果動(dòng)態(tài)復(fù)查的12導(dǎo)心電圖和心肌標(biāo)記物測定正常，負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)或藥物）應(yīng)該在急診室、胸痛單元進(jìn)行，或者在具有及時(shí)處理能力的門診進(jìn)行；負(fù)荷試驗(yàn)陰性的低?；颊呖稍陂T診隨訪（C）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

疑診ACS患者的早期處理（4）對(duì)于在門診行負(fù)荷試驗(yàn)的低?；颊撸诘却囼?yàn)結(jié)果期間，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性藥物（如阿司匹林、舌下含硝酸甘油，β-受體阻滯劑）（C）。（5）對(duì)明確ACS并且伴有持續(xù)缺血癥狀、心肌標(biāo)記物陽性、新發(fā)ST段改變、新發(fā)T波深倒置、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或負(fù)荷試驗(yàn)陽性的患者應(yīng)該收住院進(jìn)一步處理。對(duì)于頻繁持續(xù)發(fā)作缺血/損傷以及血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定的患者建議收住CCU（C）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

疑診ACS患者的早期處理Ⅱa類建議：對(duì)于可能的ACS患者，如果動(dòng)態(tài)復(fù)查12導(dǎo)心電圖和心肌標(biāo)記物測定正常，采用冠狀動(dòng)脈CT造影（CTA）來替代負(fù)荷試驗(yàn)更為合理（B）。ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

噻吩吡啶類藥物

Ⅰ類建議：無論是否接受溶栓再灌注治療,STEMI患者均需在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷治療(口服75mg/d)(證據(jù)水平A),氯吡格雷至少應(yīng)用14天(證據(jù)水平B)。擬行CABG者應(yīng)于術(shù)前至少5天(最好7天)停用氯吡格雷,除非緊急血運(yùn)重建的益處超過出血的風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)水平B)。

Ⅱa類建議:

75歲以下的溶栓治療患者或未接受再灌注者,應(yīng)口服氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg。STEMI患者應(yīng)長期(如1年)接受氯吡格雷(75mg/d)治療。(證據(jù)水平C)ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

抗凝治療溶栓治療者應(yīng)至少接受48小時(shí)抗凝治療(證據(jù)水平C),最好于住院期間一直使用,最長8天48小時(shí)以后的抗凝,由于長期應(yīng)用普通肝素(UFH)可引起血小板減少,故推薦使用UFH以外的藥物(Ⅰ,A)。ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

抗凝治療Ⅰ類建議：已接受抗凝、擬行PCI的患者,可推薦三種方案。①術(shù)前使用UFH者,可予以UFH再次靜脈團(tuán)注,但同時(shí)應(yīng)考慮血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的協(xié)同抗凝效應(yīng);也可應(yīng)用比伐盧定(C)。②術(shù)前使用依諾肝素者,如距最后一次皮下注射的時(shí)間<8小時(shí),無需額外給藥;如介于8~12小時(shí),則應(yīng)靜脈給予依諾肝素0.3mg/kg(B)。③術(shù)前使用戊糖者,在使用其他具有抗Ⅱa活性的抗凝劑時(shí)應(yīng)考慮是否已使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(C)。ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

抗凝治療Ⅱa類建議:

未行再灌注治療的STEMI患者應(yīng)接受抗凝治療(非UFH方案),療程不超過8天(證據(jù)水平B)。比較簡便的抗凝策略包括低分子量肝素(證據(jù)水平C)和戊糖(證據(jù)水平B),具體劑量方案同溶栓治療ACC/AHASTEMI治療指南（2007）

β受體阻滯劑

Ⅰ類建議：無心衰、低心輸出量、心源性休克危險(xiǎn)*增加和其他β受體阻滯劑相對(duì)禁忌證(PR間期>0.24s、Ⅱ/Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯、哮喘發(fā)作或反應(yīng)性氣道疾病)的患者,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)開始口服β受體阻滯劑治療(證據(jù)水平B);STEMI發(fā)生24小時(shí)內(nèi)有早期禁忌證的患者應(yīng)重新評(píng)價(jià)β受體阻滯劑是否可作為二級(jí)預(yù)防(證據(jù)水平C);中至重度左室衰竭患者應(yīng)使用β受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防,并逐漸加量(證據(jù)水平B)。

Ⅱa類建議：不合并上述禁忌證的高血壓患者可考慮靜注β受體阻滯劑(證據(jù)水平B)。

*心源性休克危險(xiǎn)因子包括:年齡>70歲、收縮壓<120mmHg、竇性心動(dòng)過速>110次/分鐘或心率<60次/分鐘以及距STEMI癥狀發(fā)作的時(shí)間較長。關(guān)于STEMI院前溶栓符合上述的原則（時(shí)間原則、評(píng)估原則）院前急救人員有評(píng)估、實(shí)施和處理急性事件的能力救護(hù)車配備所需的藥品和急救、監(jiān)護(hù)設(shè)備與目標(biāo)醫(yī)院操作的連續(xù)性有公認(rèn)的、一致的實(shí)施常規(guī)、細(xì)則和流程，這個(gè)常規(guī)和細(xì)則應(yīng)該由急救指揮調(diào)度中心、院前急救醫(yī)師、目標(biāo)醫(yī)院共同認(rèn)可關(guān)于AMI溶栓和再灌注策略

（2009中國專家共識(shí)）直接PCI效果優(yōu)于溶栓時(shí)間窗3小時(shí)內(nèi)二者近期效果相當(dāng)溶栓的優(yōu)勢在于簡便易行近年的證據(jù)支持溶栓后PCI當(dāng)今的AMI再灌注策略：如果能做到D-B時(shí)間≤90分鐘，首選PCI；否則先行急診溶栓，除非有禁忌證溶栓90分鐘評(píng)價(jià)失敗，立即補(bǔ)救PCI，如成功則3-24小時(shí)冠脈造影Circulation.2004;110:e82-e292,溶栓治療STEMI直接PCI已成為首選方法，但能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開通時(shí)間延長致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開通率和安全性。應(yīng)積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高再灌注成功率。溶栓獲益大小主要取決于治療時(shí)間、是否達(dá)到TIMI3級(jí)血流和有效灌注。若能迅速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈血流和梗死區(qū)心肌灌注，則溶栓治療獲益最大。溶栓治療一旦確診，在救護(hù)車上進(jìn)行溶栓治療能挽救更多的生命。院前溶栓需要具備以下條件：急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員；有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療指揮的醫(yī)生。目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30min內(nèi)開始溶栓。注意，制定符合當(dāng)代專業(yè)指南要求、具體可行的急診操作常規(guī)！國內(nèi)大部分地區(qū)尚難以達(dá)到上述要求，溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。溶栓療效評(píng)估溶栓開始后60-180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：(1)60—90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％。(2)TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)治療后的2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。AMI臨床路徑---急診10分鐘詢問病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測描記并評(píng)價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖開始急救和常規(guī)治療AMI臨床路徑---前10分鐘醫(yī)囑描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖臥床、禁活動(dòng)吸氧重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”AMI臨床路徑---前10分鐘護(hù)理建立靜脈通道給予吸氧實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備配合急救治療（靜脈/口服給藥等）靜脈抽血準(zhǔn)備完成護(hù)理記錄指導(dǎo)家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作

AMI臨床路徑---11-30分鐘急請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急救治療迅速評(píng)估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應(yīng)證和禁忌證確定再灌注治療方案對(duì)擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等）對(duì)擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書并盡早實(shí)施（30分鐘以內(nèi)）早期藥物治療：阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI、他汀、β受體阻滯劑等。AMI臨床路徑---31-60分鐘做好“急診室、導(dǎo)管室、CCU”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況盡早運(yùn)送患者到導(dǎo)管室，實(shí)施“直接PCI”密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過程溶栓或介入治療后患者安全運(yùn)送至CCU繼續(xù)治療重癥監(jiān)護(hù)和救治若無血運(yùn)重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院ACS急救流程---2010AHA心血管急救指南提示心肌缺血或梗死的癥狀---呼叫EMSEMS啟動(dòng)、院前評(píng)估、監(jiān)護(hù)、通知目標(biāo)醫(yī)院生命監(jiān)護(hù)，ABC支持，必要時(shí)及時(shí)實(shí)施CPR和除顫吸氧，阿斯匹林，硝酸甘油，嗎啡（必要時(shí)）完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，如果有ST段抬高做到以下幾點(diǎn)：

通知目標(biāo)醫(yī)院急診科，準(zhǔn)確告知起病時(shí)間和開始診治時(shí)間接收信息的醫(yī)院應(yīng)動(dòng)員醫(yī)院資源，做出接收STEMI的反應(yīng)如果考慮院前溶栓治療，填寫溶栓表格10分鐘內(nèi)急診評(píng)估：檢查生命體征，評(píng)價(jià)血氧濃度建立靜脈通路完成簡要的、目標(biāo)性的病史、查體重新審定溶栓表格，考察禁忌證首次心肌標(biāo)記物、電解質(zhì)、凝血分析X線胸片（30分鐘內(nèi)完成）立即開始急診一般治療：如果SaO2＜94%，開始吸氧4L/min，阿斯匹林165-325mg(如果EMS未使用)硝酸甘油舌下含服或噴霧嗎啡靜脈注射（如果硝酸甘油未能緩解胸痛癥狀）心電圖分析ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB,高度提示STEMIST段壓低或動(dòng)態(tài)的T波倒置，強(qiáng)烈提示心肌缺血，提示高危UAP或NSTEMI正?；驘o診斷意義的ST段及T波改變提示低、中危ACS開始輔助治療硝酸甘油、β-阻滯劑、阿斯匹林、氯吡格雷、肝素、嗎啡等不應(yīng)耽擱再灌注治療！距發(fā)病12h內(nèi)？再灌注治療30分鐘內(nèi)開始溶栓90分鐘內(nèi)開始PCIACIE/ARB他汀類…急診監(jiān)護(hù)，反復(fù)評(píng)估連續(xù)心電、ST監(jiān)測反復(fù)ECG反復(fù)心肌標(biāo)記物監(jiān)測考慮負(fù)荷試驗(yàn)有影像學(xué)或功能學(xué)心血管異常？無缺血指征或證據(jù)穩(wěn)定12小時(shí)以上轉(zhuǎn)心內(nèi)科門診評(píng)估以下情況早期介入干預(yù)：心肌標(biāo)記物升高；頑固的缺血性胸痛反復(fù)/持續(xù)ST段壓低血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定泵衰竭體征收入CCU，監(jiān)護(hù)、評(píng)估繼續(xù)阿斯匹林、肝素、氯吡格雷、Ⅱb/ⅢAACEI/ARB、他汀類等根據(jù)指征輔助用藥：硝酸酯、BB、阿斯匹林、氯吡格雷、Ⅱb/ⅢA有以下情況：臨床高危指標(biāo)心電圖動(dòng)態(tài)ST變化心肌標(biāo)記物升高2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療◆抗缺血治療(硝酸脂、CCB、β受體阻滯劑)◆抗凝治療（低分子肝素或普通肝素）◆抗血小板（抗栓）治療

阿司匹林，氯吡格雷

GPⅡB/ⅢAInhibitor阿昔單抗、拉米非班、替羅非班◆其他治療（吸氧、鎮(zhèn)痛、ACEI/ARB、他汀等）2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：伴有持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS患者應(yīng)該每5分鐘接受一次硝酸甘油（0.5mg）舌下含化，總計(jì)3次。此后，如果沒有禁忌證，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)價(jià)靜脈應(yīng)用硝酸甘油的必要性（證據(jù)級(jí)別：C）。NSTE-ACS患者第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心力衰竭或高血壓。應(yīng)用靜脈硝酸甘油不能妨礙其他已經(jīng)證實(shí)能降低死亡率的干預(yù)措施如β-受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（證據(jù)級(jí)別：B）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：除非存在以下之一或更多禁忌證，NSTE-ACS患者第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該開始口服β-受體阻滯劑：①心力衰竭；②低輸出狀態(tài)；③增加心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)；④其他應(yīng)用β-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證，如PR間期＞0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾?。ㄗC據(jù)級(jí)別：B）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，對(duì)于持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及β-受體阻滯劑有禁忌證的NSTE-ACS患者初始治療應(yīng)該給予非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑（如維拉帕米或地爾硫卓）（證據(jù)級(jí)別：B）。如果不存在低血壓（收縮壓＜100mmHg或較基線下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌證，對(duì)于伴有肺淤血或左室射血分?jǐn)?shù)（EF）≤40%的NSTE-ACS患者應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予口服ACEI（證據(jù)級(jí)別：A）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：對(duì)于具有心力衰竭的證據(jù)或左室EF≤40%而不能耐受ACEI的NSTE-ACS患者應(yīng)該給予血管緊張素受體阻斷劑ARB（證據(jù)級(jí)別：A）。由于非甾體類抗炎藥（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭或心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦患者發(fā)生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不論是非選擇性還是COX-2選擇性NSAIDs均應(yīng)立即停用（證據(jù)級(jí)別：C）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)在入院后即刻給予阿司匹林，如果可以耐受應(yīng)長期使用（證據(jù)級(jí)別：A）。阿司匹林過敏或胃腸道不能耐受的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后給予日常維持劑量）（證據(jù)級(jí)別：A）。有胃腸道出血史的患者，單用阿司匹林或氯吡格雷及兩者聯(lián)用時(shí)，應(yīng)使用胃黏膜保護(hù)劑（如質(zhì)子泵抑制劑）減少胃腸道再出血風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：B）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：初始選擇侵入性治療的NSTE-ACS患者，抗血小板治療應(yīng)該在診斷性血管造影前開始，除阿司匹林外，合用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后給予日常維持劑量）或靜脈血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（證據(jù)級(jí)別：A）阿昔單抗作為上游GPⅡb/Ⅲa治療選擇，僅用于無確切延遲時(shí)間的血管造影和可能執(zhí)行的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；靜脈注射依替巴肽或替非羅班是GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的首選（證據(jù)級(jí)別：B）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：初始選擇保守治療的NSTE-ACS的患者，入院后盡快在阿司匹林及抗凝治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后給予日常維持劑量）至少一個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：A），如能延長到1年更好（證據(jù)級(jí)別：B）。初始選擇保守治療的NSTE-ACS患者，如再次出現(xiàn)缺血癥狀、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)當(dāng)行冠脈造影檢查（證據(jù)級(jí)別：B）。行診斷性冠脈造影之前應(yīng)當(dāng)在阿司匹林和抗凝治療的基礎(chǔ)上加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（依替巴肽或替羅非班）（證據(jù)級(jí)別：A）；或氯吡格雷（負(fù)荷劑量隨后給予日常維持量）（證據(jù)級(jí)別：A）。2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的藥物治療Ⅰ類建議：NSTE-ACS患者接診后盡早聯(lián)合抗凝和抗血小板治療。（1）介入治療患者，根據(jù)證據(jù)水平A（依諾肝素或普通肝素）和證據(jù)水平B（比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉）選擇治療方案。（2）保守治療者，根據(jù)證據(jù)水平A（依諾肝素或低分子肝素）和證據(jù)水平B（磺達(dá)肝癸鈉）選擇治療方案。（3）保守治療但出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉是適宜的（證據(jù)級(jí)別：B）。（4）住院期間持續(xù)UFH（普通肝素）治療48小時(shí)或依諾肝素或磺達(dá)肝素治療達(dá)到8天，停止抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：A）2011ACCF/AHANSTE-ACS診療指南

ACS的治療Ⅱa類建議：所有NSTE-ACS患者入院后頭6小時(shí)給予吸氧是合理的（C）。合理使用了β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑和硝酸甘油后，仍有缺血癥狀的患者，在沒有禁忌證的情況下靜脈給予嗎啡是合理的（B）。伴高血壓的NSTE-ACS患者給予靜脈β-受體阻滯劑是合理的，除非存在以下禁忌證：①心力衰竭；②低輸出狀態(tài)；③增加心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)；④其他的β-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證，如PR間期＞0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾?。˙）。2011ACCF/AHANSTE-