骨盆骨折患者護(hù)理重點(diǎn)查房記錄一、查房基本信息時(shí)間：2023年X月X日14:30地點(diǎn)：骨科病房護(hù)士站參加人員：護(hù)士長（張敏）、責(zé)任護(hù)士（李麗）、實(shí)習(xí)護(hù)士（陳芳）、主管醫(yī)生（王強(qiáng)）患者信息：床號(hào)312，姓名：劉建國，性別：男，年齡：52歲，診斷：骨盆骨折（TileC型）、左側(cè)髂骨翼骨折、腹膜后血腫、右側(cè)坐骨神經(jīng)損傷（輕度）二、患者病情概述（一）受傷機(jī)制與現(xiàn)病史患者因高處墜落（約3米）致傷，傷后即感下腹部、左側(cè)臀部劇烈疼痛，不能站立，伴右側(cè)下肢麻木、無力，無昏迷、嘔吐，無大小便失禁。急診行骨盆X線、CT檢查提示左側(cè)髂骨翼骨折（TileC型）、腹膜后血腫，右側(cè)坐骨神經(jīng)損傷（肌電圖提示軸索損害）。入院后予骨盆外固定架固定、止血、營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺）、止痛（氨酚羥考酮）等治療，目前為入院第7天。（二）當(dāng)前病情生命體征：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓130/80mmHg。癥狀與體征：下腹部及左側(cè)臀部壓痛減輕，右側(cè)下肢麻木感緩解（NRS麻木評(píng)分從4分降至2分），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，皮膚溫度正常，左側(cè)下肢活動(dòng)受限（需協(xié)助翻身）。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白125g/L（入院時(shí)110g/L），凝血功能正常，盆腔B超示腹膜后血腫較前縮?。◤?cm×5cm降至6cm×4cm），右側(cè)坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前改善。三、護(hù)理問題及干預(yù)措施（基于NANDA-2021護(hù)理診斷）（一）急性疼痛與骨盆骨折、軟組織損傷及外固定架壓迫有關(guān)護(hù)理措施：1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估1次，結(jié)合面部表情評(píng)分法（FPS-R）輔助判斷，當(dāng)前NRS評(píng)分為3分（入院時(shí)為8分）。2.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予口服氨酚羥考酮（5mg/325mg，每6小時(shí)1次），觀察藥物不良反應(yīng)（如惡心、便秘），予多潘立酮（10mg，每日3次）緩解胃腸道癥狀，開塞露（20ml，必要時(shí)）預(yù)防便秘。3.非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），減輕膈肌壓迫及骨折端刺激；外固定架針孔處用生理鹽水擦拭，避免感染導(dǎo)致疼痛加??；采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）治療，每日2次，每次20分鐘，緩解神經(jīng)病理性疼痛。效果評(píng)價(jià)：患者疼痛控制良好，能配合翻身及功能鍛煉。（二）有外周神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)與坐骨神經(jīng)損傷有關(guān)護(hù)理措施：1.神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：每日評(píng)估右側(cè)下肢感覺（用棉棒、針尖測(cè)試痛溫覺）、運(yùn)動(dòng)功能（如足背屈、跖屈肌力，采用MRC肌力分級(jí)法），當(dāng)前足背屈肌力為3級(jí)（入院時(shí)為2級(jí)），跖屈肌力為3級(jí)。2.營養(yǎng)神經(jīng)治療：遵醫(yī)囑予甲鈷胺（0.5mg，每日3次）口服，維生素B1（10mg，每日3次）口服，觀察藥物療效（如麻木感是否減輕、肌力是否改善）。3.神經(jīng)保護(hù)：避免右側(cè)下肢受壓（如側(cè)臥位時(shí)在兩腿之間墊軟枕），防止外固定架牽拉神經(jīng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸），每日2次，每次10分鐘，預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。效果評(píng)價(jià)：右側(cè)下肢感覺及肌力較前改善，未發(fā)生神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化。（三）有感染的危險(xiǎn)與外固定架置入、長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1.外固定架護(hù)理：每日用碘伏消毒針孔2次，觀察針孔有無紅腫、滲液（如滲液較多，用無菌紗布覆蓋），定期調(diào)整外固定架的松緊度（避免過緊導(dǎo)致皮膚壞死）。2.呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，每日2次，每次10分鐘，預(yù)防墜積性肺炎；定期拍背（從下往上，從外往內(nèi)），促進(jìn)痰液排出。3.尿路護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水（每日____ml），保持會(huì)陰部清潔（每日用溫水擦拭2次），預(yù)防尿路感染。效果評(píng)價(jià)：外固定架針孔無紅腫、滲液，患者未發(fā)生呼吸道、尿路感染。（四）軀體活動(dòng)障礙與骨盆骨折、外固定架固定有關(guān)護(hù)理措施：1.體位護(hù)理：絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)患者（如需翻身，采用軸線翻身法，3人協(xié)助，保持骨盆穩(wěn)定）；在腰部、左側(cè)臀部墊軟枕，減輕壓迫。2.功能鍛煉：制定個(gè)性化鍛煉計(jì)劃：早期（入院1-2周）：進(jìn)行左側(cè)下肢肌肉等長收縮（如股四頭肌收縮，保持5秒，放松2秒，重復(fù)10次為1組，每天3組）、右側(cè)踝泵運(yùn)動(dòng)（足背屈、跖屈，每天3次，每次15分鐘）。中期（入院3-6周）：逐漸增加左側(cè)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸（由護(hù)士協(xié)助，角度從30°開始，逐漸增加至60°）、右側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸（每天2次，每次10分鐘）。3.輔助器具：指導(dǎo)患者使用輪椅（轉(zhuǎn)移時(shí)用滑動(dòng)板），避免下床活動(dòng)；在床邊安裝扶手，方便患者坐起。效果評(píng)價(jià)：患者能配合功能鍛煉，左側(cè)下肢肌肉無明顯萎縮，右側(cè)下肢活動(dòng)度逐漸增加。（五）焦慮與病情嚴(yán)重、活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理措施：1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）每周評(píng)估1次，當(dāng)前得分為45分（輕度焦慮）。2.心理支持：主動(dòng)與患者溝通，了解其心理需求（如擔(dān)心預(yù)后、生活不便），給予安慰和鼓勵(lì)；向患者介紹成功案例，增強(qiáng)其信心；指導(dǎo)患者采用放松技巧（如深呼吸、冥想），緩解焦慮情緒。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，參與護(hù)理過程（如協(xié)助翻身、功能鍛煉），讓患者感受到家庭的溫暖。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療。四、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)討論（一）外固定架護(hù)理骨盆外固定架是治療TileC型骨盆骨折的常用方法，護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防針孔感染及固定松動(dòng)。應(yīng)每日消毒針孔，觀察有無紅腫、滲液；定期檢查外固定架的螺絲是否松動(dòng)，如有松動(dòng)，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整；避免患者翻身時(shí)牽拉外固定架，防止骨折端移位。（二）坐骨神經(jīng)損傷護(hù)理坐骨神經(jīng)損傷是骨盆骨折的常見并發(fā)癥，護(hù)理中應(yīng)密切觀察神經(jīng)功能變化（如感覺、肌力），早期進(jìn)行功能鍛煉（如被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉收縮），預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬；遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；避免壓迫神經(jīng)（如側(cè)臥位時(shí)墊軟枕），防止神經(jīng)進(jìn)一步損傷。（三）康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)鍛煉是骨盆骨折患者恢復(fù)功能的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者的病情制定個(gè)性化計(jì)劃，循序漸進(jìn)。早期以肌肉等長收縮為主，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；中期逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)；晚期在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸負(fù)重，恢復(fù)行走功能?？祻?fù)過程中應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)（如疼痛、疲勞），調(diào)整鍛煉強(qiáng)度。五、護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過以上護(hù)理干預(yù)，患者當(dāng)前病情穩(wěn)定：疼痛控制良好（NRS評(píng)分為3分）；坐骨神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)（足背屈肌力從2級(jí)升至3級(jí)）；未發(fā)生感染、DVT、壓瘡等并發(fā)癥；焦慮情緒減輕（SAS得分為45分）；能配合功能鍛煉，軀體活動(dòng)障礙逐漸改善。六、下一步護(hù)理計(jì)劃1.繼續(xù)加強(qiáng)外固定架護(hù)理，觀察針孔有無感染跡象；2.調(diào)整功能鍛煉計(jì)劃，中期增加左側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸（角度從60°逐漸增加至90°）、右側(cè)膝關(guān)節(jié)抗阻鍛煉（用彈力帶）；3.定期評(píng)估神經(jīng)功能（每周1次），觀察坐骨神經(jīng)恢復(fù)情況；4.加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解患者焦慮情緒；5.做好出院準(zhǔn)備，完善出院指導(dǎo)（如外固定架護(hù)理、康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查）。七、總結(jié)骨盆骨