腦卒中量表臨床應(yīng)用指南一、引言腦卒中（Stroke）是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和殘疾的首要原因之一，其高致殘率（約70%）嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。標(biāo)準(zhǔn)化量表是腦卒中診療的核心工具，通過(guò)量化神經(jīng)功能缺損、日常生活能力、預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)，為臨床決策（如溶栓治療、康復(fù)計(jì)劃制定）、療效評(píng)價(jià)及長(zhǎng)期隨訪提供客觀依據(jù)。本指南基于國(guó)內(nèi)外最新腦卒中診療指南（如《美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）腦卒中管理指南》《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南》），梳理腦卒中常用量表的臨床應(yīng)用要點(diǎn)，旨在規(guī)范評(píng)估流程，提高量表應(yīng)用的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。二、腦卒中量表的分類(lèi)與核心價(jià)值腦卒中量表種類(lèi)繁多，根據(jù)評(píng)估目的可分為四類(lèi)（見(jiàn)表1），各類(lèi)量表的核心價(jià)值如下：量表類(lèi)型核心目的代表量表神經(jīng)功能缺損評(píng)估量化急性期神經(jīng)損害程度美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）預(yù)后預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)長(zhǎng)期（3-12個(gè)月）功能結(jié)局改良Rankin量表（mRS）日常生活能力評(píng)估評(píng)估獨(dú)立生活能力，指導(dǎo)康復(fù)Barthel指數(shù)（BI）吞咽障礙篩查識(shí)別誤吸風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防并發(fā)癥洼田飲水試驗(yàn)三、常用腦卒中量表詳解（一）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）1.量表概述NIHSS是全球應(yīng)用最廣泛的腦卒中急性期神經(jīng)功能評(píng)估工具，由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）于1989年開(kāi)發(fā)。其涵蓋意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等11個(gè)主要項(xiàng)目，通過(guò)量化評(píng)分反映神經(jīng)功能損害程度，信度（評(píng)分者間一致性）和效度（與臨床結(jié)局的相關(guān)性）已得到廣泛驗(yàn)證。2.評(píng)分方法NIHSS共包含11個(gè)主要項(xiàng)目（部分項(xiàng)目需評(píng)估雙側(cè)），總分為0-42分。評(píng)分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重（見(jiàn)表2）。表2：NIHSS主要項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（摘要）項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)水平0=清醒；1=嗜睡（呼之能應(yīng)）；2=昏睡（強(qiáng)刺激能醒）；3=昏迷（無(wú)反應(yīng)）上肢運(yùn)動(dòng)（雙側(cè)）0=正常；1=輕度無(wú)力（能抗重力完成動(dòng)作）；2=中度無(wú)力（不能抗重力）；3=重度無(wú)力（無(wú)運(yùn)動(dòng)）；4=癱瘓（完全無(wú)反應(yīng)）語(yǔ)言0=正常；1=輕度失語(yǔ)（能交流但有困難）；2=中度失語(yǔ)（需輔助交流）；3=重度失語(yǔ)（僅能說(shuō)單個(gè)詞）；4=無(wú)語(yǔ)言（完全不能交流）凝視（眼球運(yùn)動(dòng)）0=正常；1=凝視受限（向病灶側(cè)凝視）；2=完全凝視麻痹（眼球固定）3.臨床應(yīng)用溶栓治療篩選：NIHSS評(píng)分≥2分且≤25分是重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓的重要參考指標(biāo)（除外腦出血、近期手術(shù)等禁忌證）。病情監(jiān)測(cè)：急性期每日評(píng)估，觀察神經(jīng)功能變化（如溶栓后評(píng)分下降≥4分，提示治療有效）。預(yù)后預(yù)測(cè)：基線NIHSS評(píng)分越高，預(yù)后越差（如評(píng)分＞20分，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)較評(píng)分＜10分者高5倍）。4.注意事項(xiàng)評(píng)分者培訓(xùn)：需通過(guò)NIHSS認(rèn)證培訓(xùn)（如ASA的NIHSS培訓(xùn)課程），確保對(duì)“嗜睡”“昏睡”等主觀項(xiàng)目的判斷一致性。后循環(huán)卒中局限：NIHSS對(duì)腦干、小腦卒中（如平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙）的評(píng)估敏感性較低，需結(jié)合頭顱MRI（如DWI序列）補(bǔ)充診斷。昏迷患者處理：意識(shí)水平評(píng)分為3分（昏迷）時(shí)，其他項(xiàng)目（如語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)）無(wú)法評(píng)估，需標(biāo)注“無(wú)法完成”，避免高估評(píng)分。（二）改良Rankin量表（mRS）1.量表概述mRS是評(píng)估腦卒中患者長(zhǎng)期功能結(jié)局的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要反映患者獨(dú)立生活能力。其評(píng)分簡(jiǎn)單、易操作，廣泛用于臨床研究和隨訪（如3個(gè)月、1年預(yù)后評(píng)估）。2.評(píng)分方法mRS分為0-5級(jí)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下（見(jiàn)表3）：分級(jí)描述0級(jí)完全無(wú)癥狀，能完成所有日?；顒?dòng)（如工作、運(yùn)動(dòng)）1級(jí)有癥狀（如輕微頭痛、肢體麻木），但無(wú)功能障礙，能完成所有日?；顒?dòng)2級(jí)輕度殘疾，不能完成重體力活動(dòng)（如搬運(yùn)重物），但能完成輕體力活動(dòng)和日?；顒?dòng)（如穿衣、做飯）3級(jí)中度殘疾，需要幫助才能完成日?；顒?dòng)（如洗澡、穿衣），但能獨(dú)立行走4級(jí)重度殘疾，不能獨(dú)立行走（需輪椅或臥床），完全依賴(lài)他人照顧5級(jí)嚴(yán)重殘疾，臥床不起，無(wú)法自主翻身、進(jìn)食，完全依賴(lài)他人3.臨床應(yīng)用預(yù)后評(píng)估：出院時(shí)或發(fā)病3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪時(shí)評(píng)估，預(yù)測(cè)患者長(zhǎng)期功能狀態(tài)（如mRS≤2級(jí)提示“預(yù)后良好”，能回歸家庭或社會(huì)）。治療效果評(píng)價(jià)：比較不同治療方案（如溶栓vs保守治療）患者的mRS評(píng)分，評(píng)價(jià)治療有效性（如溶栓患者3個(gè)月mRS≤2級(jí)的比例較保守治療高15%-20%）。4.注意事項(xiàng)主觀報(bào)告偏差：mRS依賴(lài)患者或家屬的自我報(bào)告，可能存在“高估功能”（如患者為避免麻煩而稱(chēng)“能自己穿衣”）或“低估功能”（如家屬過(guò)度保護(hù)）的偏差。需結(jié)合實(shí)際觀察（如讓患者演示穿衣動(dòng)作）修正評(píng)分。動(dòng)態(tài)調(diào)整：對(duì)于恢復(fù)緩慢的患者（如老年患者），需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間（如1年），避免過(guò)早評(píng)估導(dǎo)致預(yù)后判斷不準(zhǔn)確。（三）Barthel指數(shù)（BI）1.量表概述Barthel指數(shù)是評(píng)估腦卒中患者日常生活能力（ADL）的經(jīng)典量表，包括10項(xiàng)日常活動(dòng)（如進(jìn)食、洗澡、行走），評(píng)分范圍0-100分。分?jǐn)?shù)越高，自理能力越強(qiáng)（見(jiàn)表4）。評(píng)分范圍自理能力分級(jí)100分完全自理60-99分輕度依賴(lài)（需少量幫助）40-59分中度依賴(lài)（需較多幫助）20-39分重度依賴(lài)（需完全幫助）0-19分完全依賴(lài)2.評(píng)分方法Barthel指數(shù)的10項(xiàng)項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（摘要）如下：項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)食0=完全依賴(lài)；5=需幫助切割食物；10=完全自理（用筷子/勺子進(jìn)食）洗澡0=完全依賴(lài)；5=需幫助（如擦背）；10=完全自理行走0=完全依賴(lài)；5=需扶墻/拐杖；10=獨(dú)立行走（平地50米以上）；15=獨(dú)立上下樓梯穿衣0=完全依賴(lài)；5=需幫助穿脫上衣/褲子；10=完全自理（包括系扣、拉鏈）3.臨床應(yīng)用康復(fù)計(jì)劃制定：根據(jù)BI評(píng)分判斷患者的功能短板（如BI=50分，其中“行走”項(xiàng)評(píng)5分，提示需重點(diǎn)訓(xùn)練行走能力）?？祻?fù)效果評(píng)價(jià)：每周或每?jī)芍茉u(píng)估，觀察BI評(píng)分變化（如評(píng)分提高10分以上，提示康復(fù)治療有效）。護(hù)理級(jí)別調(diào)整：BI＜60分提示“中度依賴(lài)”，需增加護(hù)理人員配置（如每2小時(shí)巡視一次）；BI＜20分提示“完全依賴(lài)”，需24小時(shí)專(zhuān)人護(hù)理。4.注意事項(xiàng)實(shí)際操作優(yōu)先：需觀察患者的實(shí)際操作（如讓患者自己洗澡），而不是詢(xún)問(wèn)“你能自己洗澡嗎？”，避免高估自理能力（如患者因記憶障礙而誤判自己的能力）。認(rèn)知功能補(bǔ)充：BI對(duì)認(rèn)知功能（如記憶、判斷）的評(píng)估不足，若患者合并癡呆（如阿爾茨海默病），需結(jié)合簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）補(bǔ)充評(píng)估，避免遺漏認(rèn)知障礙對(duì)日常生活能力的影響。（四）洼田飲水試驗(yàn)1.量表概述洼田飲水試驗(yàn)是篩查腦卒中患者吞咽障礙的簡(jiǎn)單床旁工具，操作便捷（僅需30ml溫水），可快速識(shí)別誤吸風(fēng)險(xiǎn)（誤吸是腦卒中患者肺炎的主要原因之一，病死率高達(dá)30%）。2.評(píng)分方法患者取坐位（或半坐臥位，避免仰臥導(dǎo)致誤吸），喝30ml溫水，觀察飲水情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下（見(jiàn)表5）：分級(jí)描述1級(jí)一飲而盡，無(wú)嗆咳2級(jí)分兩次喝完，無(wú)嗆咳3級(jí)一飲而盡，但有嗆咳4級(jí)分兩次喝完，有嗆咳5級(jí)無(wú)法喝完，頻繁嗆咳3.臨床應(yīng)用吞咽障礙篩查：1-2級(jí)為“正?！?；3級(jí)以上提示“吞咽障礙”，需進(jìn)一步行吞咽造影檢查（VFSS）或纖維喉鏡吞咽功能檢查（FEES），明確吞咽障礙類(lèi)型（如口腔期、咽期障礙）。飲食指導(dǎo)：根據(jù)評(píng)分調(diào)整飲食（如3級(jí)患者需吃糊狀食物（如米糊、菜泥），避免液體（如水、湯）誤吸；5級(jí)患者需留置胃管，通過(guò)鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)）。4.注意事項(xiàng)安全性?xún)?yōu)先：評(píng)估時(shí)需備好吸引裝置（如吸痰器），若患者出現(xiàn)嚴(yán)重嗆咳（如呼吸困難、發(fā)紺），立即停止試驗(yàn)，側(cè)臥位拍背，防止誤吸導(dǎo)致窒息。假陰性/假陽(yáng)性：部分患者可能因緊張（假陽(yáng)性，如嗆咳）或吞咽反射延遲（假陰性，如未出現(xiàn)嗆咳但實(shí)際有誤吸）而影響結(jié)果。需結(jié)合臨床癥狀（如咳嗽、發(fā)熱、血氧飽和度下降）修正判斷。三、腦卒中量表臨床應(yīng)用流程腦卒中量表的應(yīng)用需遵循“階段適配、動(dòng)態(tài)評(píng)估”的原則，不同病程階段選擇不同量表（見(jiàn)圖1）：（一）急性期（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）首要評(píng)估：用NIHSS評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，判斷是否符合溶栓指征（如rt-PA溶栓）。吞咽篩查：所有腦卒中患者均需用洼田飲水試驗(yàn)篩查吞咽障礙，預(yù)防誤吸（如腦出血患者因意識(shí)障礙易發(fā)生誤吸，需提前干預(yù)）。（二）住院康復(fù)期（發(fā)病72小時(shí)至出院）神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：每日用NIHSS評(píng)估，觀察癥狀變化（如腦水腫加重時(shí)NIHSS評(píng)分升高，需調(diào)整脫水治療方案）。日常生活能力評(píng)估：每周用Barthel指數(shù)評(píng)估，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃（如BI=50分的患者，重點(diǎn)訓(xùn)練行走、穿衣能力）。（三）出院隨訪期（出院后1-12個(gè)月）預(yù)后評(píng)估：出院時(shí)用mRS評(píng)估短期預(yù)后（如1個(gè)月），3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪時(shí)用mRS評(píng)估長(zhǎng)期預(yù)后（如3個(gè)月mRS≤2級(jí)提示能回歸社會(huì)）?？祻?fù)效果評(píng)價(jià)：每3個(gè)月用Barthel指數(shù)評(píng)估，判斷康復(fù)治療是否有效（如BI評(píng)分從50分提高到70分，提示康復(fù)有效）。（四）特殊情況評(píng)估昏迷患者：用NIHSS評(píng)估意識(shí)水平（3級(jí)），結(jié)合頭顱CT/MRI判斷病情（如大面積腦梗死導(dǎo)致昏迷，需手術(shù)治療）。吞咽障礙患者：洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)以上者，行吞咽造影檢查，明確誤吸部位（如咽期障礙需進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，如冰刺激、門(mén)德?tīng)査墒址ǎ?。四、量表?yīng)用的注意事項(xiàng)（一）確保評(píng)分者間一致性培訓(xùn)與考核：所有使用量表的醫(yī)護(hù)人員需接受統(tǒng)一培訓(xùn)（如NIHSS、Barthel指數(shù)的操作培訓(xùn)），定期考核評(píng)分準(zhǔn)確性（如對(duì)同一患者的評(píng)分差異≤2分）。標(biāo)準(zhǔn)化操作：制定量表操作手冊(cè)（如NIHSS的評(píng)分流程、Barthel指數(shù)的觀察要點(diǎn)），避免“隨意評(píng)分”（如未觀察患者實(shí)際操作而僅憑詢(xún)問(wèn)評(píng)分）。（二）結(jié)合臨床與影像學(xué)量表≠診斷：量表是輔助工具，不能替代臨床判斷。例如：NIHSS評(píng)分低（如5分）但頭顱MRI顯示大面積腦梗死，需警惕病情進(jìn)展（如腦水腫）；洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)（正常）但患者頻繁咳嗽、發(fā)熱，需考慮隱性誤吸（需行吞咽造影檢查）。（三）動(dòng)態(tài)評(píng)估與個(gè)體化調(diào)整動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：腦卒中患者的功能狀態(tài)是動(dòng)態(tài)變化的（如急性期神經(jīng)功能可能加重，康復(fù)期功能逐漸恢復(fù)），需定期復(fù)查量表（如NIHSS每日評(píng)估，Barthel指數(shù)每周評(píng)估）。個(gè)體化選擇：不同患者的功能需求不同（如年輕患者需恢復(fù)工作能力，老年患者需恢復(fù)生活自理能力），需選擇合適的量表（如年輕患者用mRS評(píng)估是否能返回工作，老年患者用Barthel指數(shù)評(píng)估是否能獨(dú)立生活）。（四）認(rèn)識(shí)量表的局限性量表的“邊界”：任何量表都有其局限性，需補(bǔ)充其他檢查：NIHSS對(duì)后循環(huán)卒中評(píng)估不足，需結(jié)合MRI；mRS依賴(lài)主觀報(bào)告，需結(jié)合實(shí)際觀察；洼田飲水試驗(yàn)不能評(píng)估吞咽的病理機(jī)制，需結(jié)合吞咽造影。五、總結(jié)腦卒中量表是臨床診療的“量化工具”，其應(yīng)用需遵循“規(guī)范、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)、個(gè)體化”的原則：規(guī)范：選擇符合評(píng)估目的的量表（如急性期用NIHSS，康復(fù)期用Barthel指數(shù)）；準(zhǔn)確：嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作（如觀察患者實(shí)際操作）；動(dòng)態(tài)：定期復(fù)查量表，調(diào)整治療方案（如康復(fù)期Barthel指數(shù)升高，需減少護(hù)理干預(yù)）；個(gè)體化：根據(jù)患者的年齡、功能需求選擇量表（如老年患者用Barthel指數(shù)評(píng)估生活自理能力，年輕患者用mRS評(píng)估工作能力）。未來(lái)，隨著人工智能（AI）技術(shù)的發(fā)展，腦卒中量表的應(yīng)用將更加便捷（如AI自動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)可快速分析NIHSS評(píng)分），但臨床經(jīng)驗(yàn)仍是不可替代的。醫(yī)護(hù)人員需不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，提高量表應(yīng)用的能力，為腦卒中患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理和治療。參考文獻(xiàn)（示例，非必須）1.AdamsHPJr,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofadultswithis