小兒毒蛇咬傷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，4歲，體重15kg，身高105cm。既往體健，無過敏史，無重大疾病史，家族中無特殊遺傳病史。于2025年7月10日15時(shí)左右，在農(nóng)村老家院子外的草叢中玩耍時(shí)，被一條約30cm長的毒蛇咬傷右足背，具體蛇種不詳。咬傷后患兒哭鬧不止，家長立即用布條在傷口近心端綁扎，并擠壓傷口試圖排毒，隨后緊急送往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予簡單消毒處理后，建議轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療，患兒于當(dāng)日17時(shí)30分抵達(dá)我院急診科。（二）入院時(shí)病情評(píng)估局部癥狀：右足背可見兩個(gè)約0.5cm間距的牙痕，傷口周圍皮膚紅腫明顯，范圍約5cm×6cm，伴有明顯觸痛，局部皮溫升高，可見少量血性滲出液。全身癥狀：患兒精神萎靡，哭鬧不安，訴口渴，惡心，無嘔吐。體溫37.8℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞75%，淋巴細(xì)胞20%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。凝血功能檢查示凝血酶原時(shí)間13秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒。肝腎功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L。心肌酶譜示肌酸激酶150U/L，肌酸激酶同工酶25U/L。二、護(hù)理問題與診斷（一）組織灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)：與毒蛇毒素導(dǎo)致血管擴(kuò)張、通透性增加有關(guān)診斷依據(jù)：患兒被毒蛇咬傷后，毒素可能影響血管功能，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，存在組織灌注不足的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（二）急性疼痛：與毒蛇咬傷后局部組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)診斷依據(jù)：患兒右足背傷口周圍紅腫、觸痛明顯，患兒哭鬧不安，訴疼痛。（三）恐懼：與受傷及陌生環(huán)境有關(guān)診斷依據(jù)：患兒年齡小，受傷后處于陌生的醫(yī)院環(huán)境，表現(xiàn)出明顯的哭鬧、不安。（四）體液不足：與惡心、口渴導(dǎo)致體液攝入不足、丟失增加有關(guān)診斷依據(jù)：患兒訴口渴、惡心，可能存在體液丟失和攝入不足的情況。（五）潛在并發(fā)癥：傷口感染、敗血癥、多器官功能衰竭等診斷依據(jù)：毒蛇咬傷后，傷口存在感染風(fēng)險(xiǎn)，毒素也可能對(duì)全身各器官造成損害，引發(fā)多種并發(fā)癥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)組織灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測患兒生命體征，尤其是血壓、脈搏的變化；遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)平衡；觀察肢體末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、顏色、感覺等。護(hù)理目標(biāo)：在入院24小時(shí)內(nèi)，患兒血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏穩(wěn)定在100-120次/分，肢體末梢循環(huán)良好。（二）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患兒疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），0分為無痛，10分為最劇烈疼痛；遵醫(yī)囑使用止痛藥物；通過講故事、玩玩具等方式分散患兒注意力，減輕疼痛感受。護(hù)理目標(biāo)：在入院12小時(shí)內(nèi)，患兒疼痛評(píng)分降至3分以下。（三）針對(duì)恐懼護(hù)理計(jì)劃：安排家長陪伴患兒，給予患兒安全感；護(hù)理操作前耐心向患兒解釋，動(dòng)作輕柔；為患兒提供熟悉的玩具、繪本等，緩解其緊張情緒。護(hù)理目標(biāo)：在入院24小時(shí)內(nèi)，患兒哭鬧減少，能配合簡單的護(hù)理操作。（四）針對(duì)體液不足護(hù)理計(jì)劃：鼓勵(lì)患兒多飲水，若患兒無法自行飲水，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液；記錄患兒出入量，觀察尿量及尿色。護(hù)理目標(biāo)：在入院48小時(shí)內(nèi)，患兒口渴癥狀緩解，尿量維持在1-2ml/（kg?h），尿色清亮。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)傷口護(hù)理，定期換藥；密切觀察患兒體溫、傷口情況及全身癥狀變化；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染；監(jiān)測肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患兒無傷口感染、敗血癥及多器官功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）傷口護(hù)理立即松解傷口近心端的綁扎布條，避免因長時(shí)間綁扎導(dǎo)致肢體缺血壞死。用生理鹽水徹底沖洗傷口，去除傷口表面的污垢和滲出液，沖洗時(shí)間不少于15分鐘。遵醫(yī)囑在局部麻醉下，用消毒手術(shù)刀沿牙痕作“十”字形切開，深度約0.5cm，以利于排毒，但避免切開過深損傷血管和神經(jīng)。用吸引器輕輕吸引傷口，持續(xù)10-15分鐘，促進(jìn)毒液排出。傷口局部用3%過氧化氫溶液濕敷，每日更換敷料2次，觀察傷口滲出情況、紅腫范圍變化及有無感染跡象。（二）用藥護(hù)理抗蛇毒血清應(yīng)用：入院后立即遵醫(yī)囑給予抗蛇毒血清靜脈滴注，由于蛇種不詳，選用多價(jià)抗蛇毒血清。用藥前做過敏試驗(yàn)，取0.1ml抗蛇毒血清加0.9%氯化鈉注射液0.9ml稀釋后，在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml，觀察20分鐘，無紅腫、瘙癢等過敏反應(yīng)后，方可全量滴注。滴注過程中密切觀察患兒有無過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、呼吸困難、血壓下降等，立即停止滴注，遵醫(yī)囑給予腎上腺素、地塞米松等藥物搶救。止痛藥物：患兒疼痛評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛評(píng)分，降至3分。抗生素：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防傷口感染。補(bǔ)液治療：給予5%葡萄糖注射液加0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，根據(jù)患兒出入量調(diào)整補(bǔ)液速度，維持水電解質(zhì)平衡。（三）病情觀察生命體征監(jiān)測：每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至病情穩(wěn)定后改為每2小時(shí)測量一次。記錄監(jiān)測結(jié)果，觀察其變化趨勢。局部癥狀觀察：每小時(shí)觀察一次傷口周圍紅腫范圍、皮溫、疼痛程度及滲出情況，并用記號(hào)筆標(biāo)記紅腫邊界，觀察其擴(kuò)散或縮小情況。全身癥狀觀察：密切觀察患兒精神狀態(tài)、意識(shí)情況，有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀；有無胸悶、氣促、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀；有無皮膚黏膜出血、瘀斑等出血傾向。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶譜等，觀察指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。（四）心理護(hù)理家長心理支持：向家長詳細(xì)解釋患兒的病情、治療方案及預(yù)后，減輕家長的焦慮和恐懼情緒，爭取家長的配合?；純盒睦碜o(hù)理：護(hù)理人員多與患兒溝通交流，用溫和的語言、親切的態(tài)度對(duì)待患兒。通過講故事、玩玩具、看動(dòng)畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解其疼痛和恐懼。允許家長一直陪伴在患兒身邊，給予患兒足夠的安全感。（五）健康教育向家長講解毒蛇咬傷后的急救知識(shí)，如不要驚慌奔跑、不要用嘴吸吮傷口、正確綁扎傷口的方法等，以便在今后遇到類似情況時(shí)能正確處理。告知家長患兒的飲食注意事項(xiàng)，宜給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免辛辣刺激性食物。指導(dǎo)家長觀察患兒出院后的傷口情況及全身癥狀，如出現(xiàn)傷口紅腫加重、疼痛加劇、發(fā)熱等異常情況，及時(shí)就醫(yī)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）組織灌注情況入院24小時(shí)內(nèi)，患兒血壓始終維持在95/65mmHg左右，脈搏穩(wěn)定在105-115次/分，肢體末梢皮膚溫暖、顏色正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）疼痛緩解情況入院后1小時(shí)，患兒疼痛評(píng)分5分，給予止痛藥物后30分鐘，疼痛評(píng)分降至3分；入院6小時(shí)，疼痛評(píng)分2分；入院12小時(shí)，疼痛評(píng)分1分，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）恐懼情緒改善情況入院12小時(shí)后，患兒哭鬧次數(shù)明顯減少；入院24小時(shí)，患兒能配合護(hù)士測量體溫、血壓等簡單護(hù)理操作，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）體液平衡情況入院24小時(shí)，患兒口渴癥狀明顯緩解；入院48小時(shí)，患兒尿量為1.5ml/（kg?h），尿色清亮，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防情況住院期間，患兒體溫始終正常，傷口無膿性滲出，紅腫范圍逐漸縮小。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%；凝血功能、肝腎功能、心肌酶譜等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生并發(fā)癥，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（六）各項(xiàng)指標(biāo)變化數(shù)據(jù)對(duì)比指標(biāo)入院時(shí)入院24小時(shí)入院48小時(shí)白細(xì)胞（×10?/L）12.510.28.5中性粒細(xì)胞（%）757065體溫（℃）37.837.236.8脈搏（次/分）110108100呼吸（次/分）242220血壓（mmHg）90/6095/65100/70六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)傷口處理及時(shí)規(guī)范，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行沖洗、切開排毒和濕敷，有效減少了毒素的吸收，促進(jìn)了傷口的愈合。用藥護(hù)理嚴(yán)謹(jǐn)，在使用抗蛇毒血清前嚴(yán)格做過敏試驗(yàn)，滴注過程中密切觀察，確保了用藥安全。心理護(hù)理到位，通過多種方式緩解了患兒的恐懼情緒，取得了患兒和家長的配合。（二）存在的不足在病情觀察過程中，對(duì)于一些細(xì)微的變化，如患兒精神狀態(tài)的輕微改變，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄，缺乏敏感性。健康教育的方式較為單一，主要以口頭講解為主，家長可能對(duì)部分內(nèi)容記憶不深刻。（三）