膿毒癥休克個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本情況張某，男，56歲，農(nóng)民，因“持續(xù)性腹痛伴發(fā)熱、意識模糊12小時”于2025年3月10日急診入院。既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；有慢性支氣管炎病史5年，冬季易發(fā)作。患者否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）發(fā)病及入院情況患者于入院前12小時無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡色液體及鮮血。隨后出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫39.5℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，家屬給予“布洛芬”口服后體溫降至38.2℃，但腹痛未緩解。入院前6小時患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，家屬遂送至我院急診。急診查體：體溫38.9℃，脈搏130次/分，呼吸28次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)）。神志模糊，急性病容，皮膚黏膜干燥，四肢濕冷，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，2次/分。（三）輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)85×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，血肌酐165μmol/L，尿素氮12.8mmol/L，血糖11.5mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，乳酸5.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間16.5秒，活化部分凝血活酶時間45.2秒，D-二聚體3.5mg/L。血氣分析（未吸氧）：pH7.25，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L。降鈣素原：15.6ng/ml。血培養(yǎng)：入院后立即采集兩套血培養(yǎng)，48小時后回報為大腸埃希菌生長，對頭孢他啶、左氧氟沙星敏感，對氨芐西林耐藥。影像學(xué)檢查腹部CT：提示急性化膿性膽囊炎，膽囊增大，壁增厚，內(nèi)可見結(jié)石，周圍脂肪間隙模糊，腹腔內(nèi)少量積液。胸部X線：雙肺紋理增多、增粗，雙下肺可見斑片狀模糊影。心電圖：竇性心動過速，ST-T段無明顯異常改變。（四）入院診斷膿毒癥休克急性化膿性膽囊炎肺部感染代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉血癥）急性腎損傷高血壓病2級（很高危）慢性支氣管炎二、護(hù)理問題與診斷（一）組織灌注不足與膿毒癥導(dǎo)致的血管擴張、有效循環(huán)血容量不足有關(guān)?；颊呷朐簳r血壓85/50mmHg，四肢濕冷，心率130次/分，乳酸5.8mmol/L，提示組織灌注不足。（二）氣體交換受損與肺部感染、呼吸急促導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)?；颊吆粑?8次/分，血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)），血氣分析提示PaO?55mmHg，存在低氧血癥。（三）體溫過高與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊呷朐簳r體溫38.9℃，降鈣素原15.6ng/ml，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例明顯升高。（四）急性疼痛與急性化膿性膽囊炎有關(guān)?；颊叱掷m(xù)性上腹部脹痛，壓痛、反跳痛及肌緊張明顯。（五）意識障礙與膿毒癥導(dǎo)致的腦灌注不足、代謝性酸中毒有關(guān)?；颊呷朐簳r意識模糊，回答問題不切題。（六）電解質(zhì)紊亂與嘔吐、攝入不足及膿毒癥導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂有關(guān)?；颊哐?.2mmol/L，血鈉130mmol/L，低于正常范圍。（七）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血膿毒癥休克病情進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致多個器官功能受損，患者已出現(xiàn)急性腎損傷，需警惕其他器官功能障礙及彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。（八）焦慮與病情危急、環(huán)境陌生有關(guān)?；颊呒覍僖蚧颊卟∏閲?yán)重而表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）改善組織灌注目標(biāo)：24小時內(nèi)使患者血壓維持在90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，乳酸水平降至2mmol/L以下，四肢溫暖。計劃：迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，密切監(jiān)測生命體征及血流動力學(xué)指標(biāo)。（二）改善氣體交換目標(biāo)：48小時內(nèi)使患者血氧飽和度維持在95%以上，呼吸頻率降至20次/分左右，血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常。計劃：給予氧氣吸入，必要時行機械通氣，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物，協(xié)助患者有效排痰。（三）控制體溫目標(biāo)：24小時內(nèi)使患者體溫降至38.5℃以下，48小時內(nèi)恢復(fù)正常體溫。計劃：采用物理降溫及藥物降溫相結(jié)合的方法，監(jiān)測體溫變化，觀察降溫效果。（四）緩解疼痛目標(biāo)：24小時內(nèi)使患者腹痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）降至3分以下。計劃：遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物，觀察疼痛緩解情況，采取舒適的體位。（五）改善意識狀態(tài)目標(biāo)：72小時內(nèi)使患者意識清晰，能夠正確回答問題。計劃：糾正組織灌注不足及代謝性酸中毒，密切觀察意識變化。（六）糾正電解質(zhì)紊亂目標(biāo)：48小時內(nèi)使患者血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍。計劃：根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑補充鉀、鈉，監(jiān)測電解質(zhì)變化。（七）預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生新的器官功能障礙及彌散性血管內(nèi)凝血。計劃：密切監(jiān)測各項檢查指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，及時采取干預(yù)措施。（八）緩解焦慮目標(biāo)：24小時內(nèi)使患者家屬焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療護(hù)理。計劃：與家屬進(jìn)行有效的溝通，介紹病情及治療方案，給予心理支持。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）改善組織灌注的護(hù)理液體復(fù)蘇：入院后立即建立兩條外周靜脈通路及一條中心靜脈通路，遵醫(yī)囑在最初3小時內(nèi)快速輸入晶體液（0.9%氯化鈉注射液）30ml/kg（患者體重65kg，共輸入1950ml）。在輸液過程中，密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP在8-12mmHg。每小時記錄尿量，維持尿量在0.5ml/（kg?h）以上。血管活性藥物應(yīng)用：經(jīng)過液體復(fù)蘇后，患者血壓仍未達(dá)標(biāo)（88/52mmHg），遵醫(yī)囑靜脈泵入去甲腎上腺素，初始劑量為0.1μg/（kg?min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量，逐漸增加至0.5μg/（kg?min），使平均動脈壓維持在65mmHg以上。用藥期間，密切監(jiān)測血壓變化，每5-10分鐘測量一次血壓，確保血壓穩(wěn)定。觀察穿刺部位有無滲漏，防止藥物外滲引起局部組織壞死。血流動力學(xué)監(jiān)測：通過中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP，每小時記錄一次；應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）技術(shù)，監(jiān)測心輸出量、心臟指數(shù)、外周血管阻力等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸液速度及血管活性藥物劑量。病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、四肢末梢循環(huán)情況，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄尿量。定期復(fù)查乳酸水平，觀察乳酸清除情況。（二）改善氣體交換的護(hù)理氧氣吸入：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量為5L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。如血氧飽和度持續(xù)低于90%，遵醫(yī)囑改為面罩吸氧，流量8-10L/min。機械通氣準(zhǔn)備：做好機械通氣的準(zhǔn)備工作，備好呼吸機及相關(guān)耗材。若患者出現(xiàn)呼吸衰竭（呼吸頻率>35次/分或<8次/分，PaO?/FiO?<200mmHg），及時配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，行機械通氣治療。設(shè)置呼吸機參數(shù)為：潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率16-20次/分，吸入氧濃度（FiO?）根據(jù)血氧飽和度調(diào)整，維持在50%以下，呼氣末正壓（PEEP）5-8cmH?O。呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對于氣管插管患者，每2小時進(jìn)行一次氣道濕化，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量，如有異常及時報告醫(yī)生。抗感染治療：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，入院后初始給予頭孢他啶2g，每8小時靜脈滴注一次，待血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果回報后，調(diào)整為敏感抗生素左氧氟沙星0.5g，每日一次靜脈滴注。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間給藥，確保藥物在體內(nèi)維持有效的血藥濃度。觀察藥物的不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道反應(yīng)等。血氣分析監(jiān)測：每4-6小時復(fù)查血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整吸氧濃度、呼吸機參數(shù)及酸堿平衡糾正措施。（三）控制體溫的護(hù)理物理降溫：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時，采用溫水擦浴、冰袋冷敷等物理降溫方法。冰袋置于額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，每次冷敷30分鐘，間隔1小時后可重復(fù)使用。溫水擦浴時，水溫控制在32-34℃，擦拭時間15-20分鐘，避免擦浴時間過長引起患者不適。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服或復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射，用藥后觀察體溫變化，記錄降溫效果及不良反應(yīng)。體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，體溫超過38℃時每小時測量一次，直至體溫恢復(fù)正常后改為每4小時測量一次。觀察降溫過程中患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等情況，立即停止降溫措施。補液與營養(yǎng)支持：鼓勵患者多飲水，對于不能進(jìn)食的患者，通過靜脈補液補充水分及營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，促進(jìn)散熱。（四）緩解疼痛的護(hù)理疼痛評估：采用視覺模擬評分（VAS）法評估患者的疼痛程度，每4小時評估一次，記錄疼痛評分。止痛藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，必要時每4-6小時重復(fù)一次。用藥后觀察疼痛緩解情況，記錄VAS評分變化，注意藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。舒適護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。保持病室安靜、整潔，減少外界刺激。病情觀察：觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀，如腹痛突然加劇或出現(xiàn)其他異常情況，及時報告醫(yī)生，警惕膽囊穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。（五）改善意識狀態(tài)的護(hù)理病情監(jiān)測：密切觀察患者的意識狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分，每2小時評估一次，記錄評分變化。觀察患者的瞳孔大小、對光反射，如有異常及時報告醫(yī)生。糾正代謝紊亂：遵醫(yī)囑補充碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整碳酸氫鈉的用量。同時，積極糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。安全護(hù)理：對于意識模糊的患者，加床檔，防止墜床。必要時使用約束帶，約束帶松緊適宜，避免影響血液循環(huán)。專人陪護(hù)，防止患者自行拔管、墜床等意外發(fā)生。促進(jìn)腦灌注：維持血壓穩(wěn)定，保證腦灌注壓在60mmHg以上。避免血壓劇烈波動，以免影響腦血流灌注。（六）糾正電解質(zhì)紊亂的護(hù)理補鉀護(hù)理：遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液加入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，補鉀濃度不超過0.3%，速度不超過60滴/分。補鉀過程中，密切觀察患者的心率、心律變化，每4小時復(fù)查血鉀一次，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整補鉀量。觀察患者有無乏力、腹脹、心律失常等低鉀癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。補鈉護(hù)理：對于低鈉血癥患者，遵醫(yī)囑給予3%氯化鈉注射液靜脈滴注，根據(jù)血鈉水平調(diào)整輸液速度及用量。補鈉速度不宜過快，以免引起腦橋中央髓鞘溶解癥。每4小時復(fù)查血鈉一次，觀察患者有無嗜睡、抽搐、昏迷等低鈉或高鈉癥狀。飲食指導(dǎo)：病情允許時，鼓勵患者進(jìn)食含鉀、鈉豐富的食物，如香蕉、橙子、咸菜等。指導(dǎo)患者合理飲食，避免進(jìn)食過咸或過淡的食物。（七）預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理多器官功能障礙綜合征的預(yù)防：密切監(jiān)測患者的肝腎功能、心肌酶譜等指標(biāo)，每24小時復(fù)查一次。觀察患者的尿量、尿色變化，監(jiān)測腎功能；觀察患者的黃疸、腹水情況，監(jiān)測肝功能；觀察患者的心率、心律、心肌酶譜，監(jiān)測心功能。如有異常及時報告醫(yī)生，早期采取干預(yù)措施。彌散性血管內(nèi)凝血的預(yù)防：密切監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，如凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體等，每12小時復(fù)查一次。觀察患者的皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，穿刺部位有無滲血、血腫，嘔吐物、排泄物有無血跡。如有異常及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強手衛(wèi)生。定期更換輸液管路、中心靜脈導(dǎo)管敷料，保持穿刺部位清潔干燥。加強口腔護(hù)理、會陰護(hù)理，預(yù)防口腔感染、泌尿系統(tǒng)感染。協(xié)助患者翻身、叩背，預(yù)防肺部感染。（八）緩解焦慮的護(hù)理溝通與交流：主動與患者家屬溝通，介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后，讓家屬了解疾病的發(fā)展過程及治療措施。耐心傾聽家屬的疑問和擔(dān)憂，給予及時的解答和安慰。提供信息支持：向家屬提供相關(guān)的疾病知識資料，如膿毒癥休克的病因、癥狀、治療及護(hù)理要點等，讓家屬對疾病有更深入的了解，增強治療信心。心理支持：鼓勵家屬表達(dá)內(nèi)心的情感，給予情感上的支持和鼓勵。允許家屬陪伴患者，減輕患者的孤獨感和恐懼感，同時也能讓家屬及時了解患者的病情變化。協(xié)調(diào)社會支持：幫助家屬聯(lián)系患者的親友，給予家屬生活上的照顧和精神上的支持，減輕家屬的負(fù)擔(dān)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）組織灌注改善情況經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療，患者的血壓逐漸回升。入院后6小時，血壓升至95/60mmHg；12小時后，血壓維持在100-110/60-70mmHg，心率降至90-100次/分；24小時后，乳酸水平降至1.8mmol/L，四肢溫暖，末梢循環(huán)改善。CVP維持在8-10mmHg，尿量維持在0.5ml/（kg?h）以上。（二）氣體交換改善情況給予吸氧及抗感染治療后，患者的血氧飽和度逐漸升高。入院后12小時，血氧飽和度維持在95%以上；24小時后，呼吸頻率降至20次/分左右；48小時后，復(fù)查血氣分析：pH7.38，PaCO?35mmHg，PaO?85mmHg，HCO??22mmol/L，BE-2mmol/L，各項指標(biāo)恢復(fù)正常。未行機械通氣治療。（三）體溫控制情況通過物理降溫及藥物降溫相結(jié)合的方法，患者的體溫逐漸下降。入院后8小時，體溫降至38.2℃；16小時后，體溫降至37.5℃；24小時后，體溫恢復(fù)正常（36.5-37.2℃），未再出現(xiàn)發(fā)熱。（四）疼痛緩解情況應(yīng)用止痛藥物后，患者的腹痛明顯減輕。入院后6小時，VAS評分降至3分；12小時后，VAS評分降至2分；24小時后，VAS評分降至1分，患者未再訴明顯腹痛。（五）意識狀態(tài)改善情況隨著組織灌注的改善及代謝性酸中毒的糾正，患者的意識狀態(tài)逐漸清晰。入院后12小時，患者能夠正確回答簡單問題；24小時后，意識完全清晰，GCS評分15分。（六）電解質(zhì)糾正情況經(jīng)過補鉀、補鈉治療，患者的電解質(zhì)逐漸恢復(fù)正常。入院后24小時，血鉀升至3.8mmol/L；36小時后，血鈉升至135mmol/L；48小時后，血鉀4.2mmol/L，血鈉138mmol/L，均恢復(fù)至正常范圍。（七）并發(fā)癥預(yù)防情況住院期間，密切監(jiān)測各項指標(biāo)，未發(fā)生新的器官功能障礙及彌散性血管內(nèi)凝血?；颊叩母文I功能逐漸恢復(fù)，入院后72小時，血肌酐降至110μmol/L，尿素氮降至8.5mmol/L；凝血功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。（八）焦慮緩解情況通過與家屬的溝通及心理支持，患者家屬的焦慮情緒明顯減輕。入院后24小時，家屬能夠平靜地與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療護(hù)理工作。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理經(jīng)驗?zāi)摱景Y休克病情危急，進(jìn)展迅速，早期識別和干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚顏色及溫度等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，以便早期采取治療措施。液體復(fù)蘇是治療膿毒癥休克的重要措施，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格