小兒敗血癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本信息張某，男，1歲2個(gè)月，體重10kg，籍貫為山東省濟(jì)南市，于2025年3月5日因“發(fā)熱5天，抽搐1次”入院?；純簽樽阍马槷a(chǎn)，出生體重3.2kg，無(wú)窒息史，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。（二）入院原因患兒5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、流涕，無(wú)嘔吐、腹瀉。家長(zhǎng)自行給予“布洛芬混懸液”口服后，體溫可暫時(shí)下降，但數(shù)小時(shí)后又復(fù)升。1小時(shí)前患兒突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直抽動(dòng)，持續(xù)約2分鐘后自行緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“發(fā)熱待查，抽搐原因待查”收入院。（三）既往史患兒既往體健，無(wú)重大疾病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。（四）現(xiàn)病史患兒自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠不安穩(wěn)，大小便基本正常，近5天體重下降0.5kg。（五）體格檢查T39.5℃，P150次/分，R35次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性熱病容。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，頸部可觸及數(shù)個(gè)直徑約0.5-1.0cm的淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。前囟平軟，張力不高。雙眼球結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染?？诖铰愿稍铮什砍溲?，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率150次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，邊銳，脾未觸及，腸鳴音正常。四肢活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。（六）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，淋巴細(xì)胞比例12%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）130mg/L，降鈣素原（PCT）5.8ng/ml。血培養(yǎng)：入院后即刻抽血做血培養(yǎng)，48小時(shí)后回報(bào)為金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)青霉素耐藥，對(duì)頭孢唑林敏感。尿常規(guī)：未見明顯異常。糞常規(guī)：未見明顯異常。胸片：雙肺紋理增粗，未見明顯實(shí)變影。腦脊液檢查：壓力正常，外觀清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5×10?/L，糖及氯化物正常，蛋白定量0.4g/L，未見細(xì)菌。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐30μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高診斷依據(jù)：患兒入院時(shí)體溫39.5℃，且發(fā)熱持續(xù)5天，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，C反應(yīng)蛋白130mg/L，降鈣素原5.8ng/ml，血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，提示存在嚴(yán)重感染，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，出現(xiàn)高熱。體溫過(guò)高可能導(dǎo)致患兒代謝加快，耗氧量增加，甚至再次引發(fā)抽搐。（二）感染診斷依據(jù)：血培養(yǎng)結(jié)果顯示有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例顯著升高，C反應(yīng)蛋白和降鈣素原也明顯超出正常范圍，表明患兒存在嚴(yán)重的全身性感染，即敗血癥。感染可能進(jìn)一步擴(kuò)散，引起多器官功能損害。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量診斷依據(jù)：患兒發(fā)病以來(lái)食欲下降，近5天體重下降0.5kg，精神萎靡。由于感染導(dǎo)致機(jī)體代謝增加，而攝入不足，從而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)影響患兒的免疫力，不利于病情恢復(fù)。（四）潛在并發(fā)癥：休克、化膿性腦膜炎、多器官功能衰竭等診斷依據(jù)：敗血癥病情嚴(yán)重時(shí)，細(xì)菌及其毒素可引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致休克；細(xì)菌可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入顱內(nèi)，引發(fā)化膿性腦膜炎；感染持續(xù)加重還可能累及多個(gè)器官，導(dǎo)致多器官功能衰竭?；純耗壳靶穆瘦^快（150次/分），精神狀態(tài)欠佳，存在發(fā)生這些并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（五）焦慮（家長(zhǎng)）診斷依據(jù)：患兒病情較重，出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐等癥狀，家長(zhǎng)對(duì)疾病的預(yù)后不了解，表現(xiàn)出明顯的擔(dān)憂和不安，詢問(wèn)病情頻繁，情緒緊張。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體溫過(guò)高的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，密切監(jiān)測(cè)體溫變化。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，采用物理降溫（如溫水擦浴、減少衣物等），若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如布洛芬混懸液）。同時(shí)，保證患兒充足的液體攝入，促進(jìn)散熱。護(hù)理目標(biāo)在入院24小時(shí)內(nèi)將患兒體溫控制在38℃以下，住院期間體溫維持在正常范圍（36-37.2℃），避免再次出現(xiàn)高熱驚厥。（二）感染的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗生素治療（頭孢唑林），保證藥物按時(shí)、足量輸入。密切觀察患兒的感染癥狀，如體溫、精神狀態(tài)、皮膚黏膜變化等。做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損引發(fā)二次感染。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉感染。護(hù)理目標(biāo)用藥72小時(shí)后，患兒感染癥狀得到控制，體溫逐漸下降，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。血培養(yǎng)復(fù)查陰性，住院期間感染無(wú)擴(kuò)散。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食喜好，制定個(gè)性化的飲食方案。鼓勵(lì)患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的易消化食物，如牛奶、雞蛋羹、蔬菜泥等。少量多餐，保證患兒每日的能量攝入。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理目標(biāo)住院期間患兒食欲逐漸恢復(fù)，體重不再下降，出院時(shí)體重恢復(fù)至入院前水平（10kg）。（四）潛在并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每小時(shí)測(cè)量一次。觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)、面色、四肢末梢循環(huán)等，若出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)模糊、四肢濕冷等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)各器官功能。保持患兒安靜，避免劇烈哭鬧，防止顱內(nèi)壓升高。護(hù)理目標(biāo)住院期間患兒不發(fā)生休克、化膿性腦膜炎、多器官功能衰竭等并發(fā)癥。各項(xiàng)檢查指標(biāo)維持在相對(duì)穩(wěn)定的范圍內(nèi)。（五）焦慮（家長(zhǎng)）的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹患兒的病情、治療方案和預(yù)后情況，解答家長(zhǎng)的疑問(wèn)。鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如喂養(yǎng)、更換衣物等，增強(qiáng)家長(zhǎng)的信心。及時(shí)向家長(zhǎng)反饋患兒的病情變化，讓家長(zhǎng)了解治療進(jìn)展。護(hù)理目標(biāo)3天內(nèi)家長(zhǎng)的焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理，對(duì)患兒的病情有較為清晰的認(rèn)識(shí)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理入院后立即對(duì)患兒進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，入院時(shí)體溫39.5℃，首先采用溫水擦浴的方式進(jìn)行物理降溫，擦拭患兒的額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，擦拭時(shí)間約15分鐘。同時(shí)，減少患兒的衣物，保持室內(nèi)通風(fēng)，溫度維持在24-26℃。擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，降至39.0℃。由于體溫仍較高，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液2ml口服，30分鐘后再次測(cè)量體溫，降至38.2℃。之后每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化情況。在護(hù)理過(guò)程中，鼓勵(lì)患兒多飲水，每次5-10ml，每1-2小時(shí)一次，保證液體攝入充足，促進(jìn)排尿散熱。第2天患兒體溫波動(dòng)在37.5-38.0℃之間，未再使用退熱藥物，僅通過(guò)減少衣物和補(bǔ)充水分維持體溫。第3天體溫恢復(fù)至37.0℃，之后一直維持在正常范圍。（二）感染的護(hù)理用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢唑林鈉500mg加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，每8小時(shí)一次。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間給藥，保證藥物在體內(nèi)的有效濃度。在輸液過(guò)程中，密切觀察患兒有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等。輸液部位選擇頭皮靜脈，妥善固定，防止針頭脫落。每日更換輸液部位，避免靜脈炎的發(fā)生。病情觀察：密切觀察患兒的精神狀態(tài)、體溫、皮膚黏膜情況。每日檢查患兒的皮膚有無(wú)新的出血點(diǎn)、皮疹，淋巴結(jié)有無(wú)增大。觀察患兒的呼吸、心率變化，有無(wú)呼吸困難、紫紺等癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)，第3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至15.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，C反應(yīng)蛋白降至80mg/L，降鈣素原降至2.5ng/ml，提示感染得到初步控制。第7天復(fù)查血培養(yǎng)，結(jié)果為陰性。皮膚護(hù)理：每日為患兒洗澡，保持皮膚清潔。洗澡時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力擦拭皮膚，防止皮膚破損。更換柔軟、透氣的衣物，保持衣物清潔干燥。每次排便后及時(shí)更換尿布，用溫水清洗臀部，涂抹護(hù)臀膏，防止紅臀發(fā)生。無(wú)菌操作：在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。如靜脈穿刺前嚴(yán)格消毒皮膚，穿刺過(guò)程中避免污染。吸痰時(shí)使用一次性吸痰管，吸痰前后洗手，防止交叉感染。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，地面、床單元每日用含氯消毒劑擦拭消毒。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理飲食指導(dǎo)：入院后評(píng)估患兒的飲食情況，患兒平時(shí)以牛奶、輔食為主。根據(jù)患兒的情況，制定飲食計(jì)劃，每日保證牛奶攝入量500ml左右，分5-6次喂養(yǎng)。輔食選擇雞蛋羹、蔬菜泥、肉末粥等，每次喂養(yǎng)量由少到多，逐漸增加。開始時(shí)患兒食欲較差，每次僅能進(jìn)食少量食物，護(hù)士耐心喂養(yǎng)，鼓勵(lì)患兒進(jìn)食。第3天患兒食欲有所好轉(zhuǎn)，能夠進(jìn)食較多的食物。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：由于患兒入院初期進(jìn)食量少，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液、維生素C、維生素B6等靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充能量和維生素。待患兒食欲恢復(fù)后，逐漸減少靜脈補(bǔ)液量。體重監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量患兒體重，記錄體重變化。入院第1天體重10kg，第3天體重9.8kg，第5天體重9.9kg，第7天體重10kg，達(dá)到出院時(shí)體重目標(biāo)。（四）潛在并發(fā)癥的護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)：每小時(shí)測(cè)量患兒的體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄在護(hù)理記錄單上。密切觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)，通過(guò)呼喚、刺激等方式判斷患兒的意識(shí)是否清晰。觀察患兒的面色是否紅潤(rùn)，四肢末梢循環(huán)是否良好，有無(wú)發(fā)紺、冰涼等情況。病情觀察與處理：住院期間，患兒未出現(xiàn)休克、化膿性腦膜炎等并發(fā)癥。但在第4天，患兒出現(xiàn)輕微的腹脹，遵醫(yī)囑給予腹部按摩，每次10-15分鐘，每日2次，腹脹逐漸緩解。定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)，第5天復(fù)查肝腎功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，較前有所下降；電解質(zhì)各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。保持安靜：為患兒提供安靜、舒適的病室環(huán)境，減少不必要的刺激。護(hù)理操作集中進(jìn)行，避免頻繁打擾患兒休息。當(dāng)患兒哭鬧時(shí)，及時(shí)安撫，避免劇烈哭鬧導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。（五）家長(zhǎng)焦慮的護(hù)理溝通與宣教：入院后，護(hù)士主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言向家長(zhǎng)介紹敗血癥的病因、治療方法和預(yù)后情況。告知家長(zhǎng)患兒目前的病情和治療進(jìn)展，讓家長(zhǎng)了解治療的過(guò)程。發(fā)放敗血癥相關(guān)的健康教育資料，供家長(zhǎng)閱讀。心理支持：傾聽家長(zhǎng)的訴說(shuō)，理解家長(zhǎng)的擔(dān)憂和焦慮。鼓勵(lì)家長(zhǎng)表達(dá)自己的情緒，給予情感上的支持。向家長(zhǎng)介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)家長(zhǎng)的信心。參與護(hù)理：指導(dǎo)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理，如協(xié)助喂養(yǎng)、更換尿布等，讓家長(zhǎng)感受到自己在患兒治療過(guò)程中的作用。在護(hù)理過(guò)程中，及時(shí)給予家長(zhǎng)肯定和鼓勵(lì)，提高家長(zhǎng)的積極性。通過(guò)以上措施，家長(zhǎng)的焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過(guò)高護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患兒體溫39.5℃，經(jīng)過(guò)物理降溫和藥物降溫等護(hù)理措施，入院24小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，第3天體溫恢復(fù)至正常范圍（37.0℃），并在住院期間一直維持正常。體溫變化數(shù)據(jù)如下：時(shí)間體溫（℃）入院時(shí)39.5入院后1小時(shí)39.0入院后2小時(shí)38.2入院后12小時(shí)37.8入院后24小時(shí)37.5入院后3天37.0入院后7天36.8從數(shù)據(jù)可以看出，護(hù)理措施有效控制了患兒的體溫，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（二）感染護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過(guò)抗生素治療和各項(xiàng)感染護(hù)理措施，患兒的感染癥狀得到有效控制。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，血培養(yǎng)復(fù)查陰性。具體數(shù)據(jù)如下：指標(biāo)入院時(shí)入院后3天入院后7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×10?/L）22.515.29.8中性粒細(xì)胞比例（%）857260C反應(yīng)蛋白（mg/L）1308015降鈣素原（ng/ml）5.82.50.3血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)未做陰性數(shù)據(jù)顯示，各項(xiàng)感染指標(biāo)均明顯下降，說(shuō)明感染得到有效控制，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理目標(biāo)。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)飲食指導(dǎo)和必要的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，患兒的食欲逐漸恢復(fù)，體重逐漸回升。體重變化如下：時(shí)間體重（kg）入院時(shí)10入院后3天9.8入院后5天9.9入院后7天10患兒出院時(shí)體重恢復(fù)至入院前水平，達(dá)到了營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的目標(biāo)。（四）潛在并發(fā)癥護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院期間，通過(guò)密切的病情監(jiān)測(cè)和護(hù)理干預(yù)，患兒未發(fā)生休克、化膿性腦膜炎、多器官功能衰竭等并發(fā)癥。肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，生命體征穩(wěn)定。具體數(shù)據(jù)如下：指標(biāo)入院時(shí)入院后5天出院時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）554540谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）605045尿素氮（mmol/L）3.53.23.0肌酐（μmol/L）302825血鉀（mmol/L）3.83.94.0血鈉（mmol/L）135136138各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)或逐漸恢復(fù)正常，表明潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施有效。（五）家長(zhǎng)焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過(guò)與家長(zhǎng)的溝通、宣教和心理支持，家長(zhǎng)的焦慮情緒得到明顯緩解。在入院第3天，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，得分較入院時(shí)明顯降低（入院時(shí)SAS得分65分，第3天得分40分），家長(zhǎng)能夠積極配合治療和護(hù)理，對(duì)患兒的病情有了較為清晰的認(rèn)識(shí)，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思優(yōu)點(diǎn)：在本次護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員能夠嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，密切觀察患兒的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)的處理措施。在體溫控制方面，物理降溫和藥物降溫配合使用，效果顯著；在感染護(hù)理中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和抗生素使用規(guī)范，有效控制了感染；在與家長(zhǎng)的溝通方面，能夠及時(shí)解