2025年血液透析患者常見(jiàn)心律失常處理原則及藥物選擇試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.血液透析患者最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂相關(guān)性心律失常誘因是：A.低鉀血癥B.高鈉血癥C.高鉀血癥D.低鈣血癥2.透析中出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏（>5次/分），心電圖顯示QT間期正常，首要處理措施是：A.立即靜脈注射胺碘酮150mgB.暫停超濾，評(píng)估容量狀態(tài)C.靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10mlD.調(diào)整透析液鉀濃度至3.0mmol/L3.終末期腎病患者發(fā)生房顫時(shí)，控制心室率的首選藥物（需考慮透析清除率）是：A.地高辛B.美托洛爾C.維拉帕米D.地爾硫?4.高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）伴寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，緊急處理的關(guān)鍵藥物是：A.普通胰島素+葡萄糖B.10%葡萄糖酸鈣C.碳酸氫鈉D.聚苯乙烯磺酸鈣5.血液透析患者使用利多卡因治療室性心律失常時(shí)，需特別注意：A.利多卡因主要經(jīng)腎臟排泄，需減量B.透析可清除利多卡因，需補(bǔ)充劑量C.利多卡因?qū)π募∈湛s力抑制明顯D.利多卡因易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速6.透析間期發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥，最有效的緊急處理是：A.靜脈注射阿托品0.5mgB.植入永久心臟起搏器C.臨時(shí)經(jīng)靜脈心臟起搏D.靜脈滴注異丙腎上腺素7.透析中低血壓（收縮壓<90mmHg）誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，首要處理步驟是：A.快速輸注生理鹽水200mlB.靜脈注射胺碘酮150mgC.立即電復(fù)律（100J同步）D.暫停透析并終止超濾8.尿毒癥毒素蓄積導(dǎo)致的心律失常，核心治療措施是：A.調(diào)整透析充分性（提高Kt/V）B.靜脈注射左卡尼汀C.口服活性炭吸附毒素D.輸注紅細(xì)胞糾正貧血9.血液透析患者長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑控制房顫心室率，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：A.血肌酐水平B.靜息心率（目標(biāo)55-60次/分）C.血鉀濃度D.透析中血壓波動(dòng)10.低鎂血癥（血鎂<0.7mmol/L）相關(guān)性室性心律失常的處理是：A.靜脈注射25%硫酸鎂2g（10分鐘內(nèi)）B.口服門冬氨酸鉀鎂片C.調(diào)整透析液鎂濃度至0.8-1.0mmol/LD.靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣對(duì)抗11.透析患者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）且QT間期延長(zhǎng)，禁忌使用的藥物是：A.胺碘酮B.硫酸鎂C.利多卡因D.普羅帕酮12.維持性血液透析患者合并慢性房顫，抗凝治療的首選藥物（需考慮透析清除）是：A.華法林（監(jiān)測(cè)INR2.0-3.0）B.達(dá)比加群（需調(diào)整劑量）C.利伐沙班（無(wú)需調(diào)整）D.低分子肝素（透析中使用）13.透析中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<40次/分）伴頭暈，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先應(yīng)：A.靜脈注射阿托品0.5mgB.暫停透析并評(píng)估是否存在高鉀C.靜脈滴注異丙腎上腺素2μg/minD.調(diào)整透析液溫度至35.5℃14.高鉀血癥（血鉀7.2mmol/L）伴竇性停搏，最緊急的處理是：A.立即開(kāi)始緊急血液透析（高流量，低鉀透析液）B.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml（2分鐘內(nèi)）C.靜脈注射普通胰島素10U+50%葡萄糖50mlD.霧化吸入沙丁胺醇2.5mg15.血液透析患者使用胺碘酮治療室顫復(fù)蘇后，需監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵指標(biāo)是：A.血鈉濃度（胺碘酮致低鈉）B.甲狀腺功能（胺碘酮致甲亢/甲減）C.肌酸激酶（胺碘酮致肌?。〥.肝功能（胺碘酮經(jīng)腎排泄）二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述血液透析患者室性早搏的常見(jiàn)誘因及處理原則。2.對(duì)比分析血液透析患者與普通患者房顫心室率控制的藥物選擇差異（需考慮腎功能及透析清除率）。3.高鉀血癥導(dǎo)致寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的病理生理機(jī)制及緊急處理流程。4.血液透析患者使用β受體阻滯劑的注意事項(xiàng)（包括劑量調(diào)整、監(jiān)測(cè)指標(biāo)）。5.透析中發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速（無(wú)脈）的急救步驟（需結(jié)合透析場(chǎng)景）。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者，男，65歲，維持性血液透析3年（每周3次，每次4小時(shí)，碳酸氫鹽透析，透析液鉀濃度2.0mmol/L）。本次透析2小時(shí)后訴心悸、頭暈，血壓85/50mmHg（基礎(chǔ)血壓130/80mmHg），心率160次/分，律不齊。心電圖顯示：寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（QRS時(shí)限0.14s），可見(jiàn)房室分離。急查血?dú)猓貉?.8mmol/L，血pH7.25，HCO3?16mmol/L。問(wèn)題：（1）該患者室速的可能誘因有哪些？（2）請(qǐng)列出緊急處理步驟（包括藥物、透析參數(shù)調(diào)整、非藥物措施）。（3）穩(wěn)定后預(yù)防再發(fā)的關(guān)鍵措施是什么？案例2：患者，女，52歲，血液透析2年（每周3次），既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用美托洛爾25mgbid、氨氯地平5mgqd。本次透析前門診心電圖提示：房顫心律，心室率110次/分（靜息狀態(tài)）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐890μmol/L，血鉀4.5mmol/L，NT-proBNP5000pg/ml（參考值<125pg/ml）。問(wèn)題：（1）該患者房顫心室率控制未達(dá)標(biāo)的可能原因是什么？（2）調(diào)整藥物時(shí)需考慮哪些因素（包括透析對(duì)藥物的影響）？（3）是否需要抗凝治療？請(qǐng)說(shuō)明理由及方案選擇。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（高鉀血癥是血透患者最常見(jiàn)的電解質(zhì)相關(guān)性心律失常誘因，因腎臟排鉀功能喪失，透析間期易蓄積）2.B（頻發(fā)室早首先需排除容量不足或過(guò)量導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，暫停超濾、評(píng)估容量是首要步驟）3.B（美托洛爾主要經(jīng)肝臟代謝，透析清除率低，地高辛經(jīng)腎排泄易蓄積，維拉帕米/地爾硫?負(fù)性肌力作用強(qiáng)）4.B（高鉀致寬QRS波時(shí)，鈣劑可穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，對(duì)抗高鉀的電生理影響，為緊急處理關(guān)鍵）5.B（利多卡因經(jīng)肝臟代謝，活性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄，透析可清除部分藥物，需根據(jù)透析時(shí)間補(bǔ)充劑量）6.C（三度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥需緊急起搏，臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏是最有效措施，永久起搏為后續(xù)治療）7.A（低血壓誘發(fā)室速時(shí)，糾正低血壓（快速補(bǔ)液）優(yōu)先于抗心律失常藥物，避免心肌灌注進(jìn)一步惡化）8.A（尿毒癥毒素蓄積直接損傷心肌細(xì)胞，提高透析充分性（如Kt/V≥1.4）是核心治療）9.B（β受體阻滯劑控制房顫心室率目標(biāo)為靜息心率55-60次/分，過(guò)低可能誘發(fā)低血壓或心動(dòng)過(guò)緩）10.A（低鎂血癥需靜脈補(bǔ)鎂快速糾正，透析液調(diào)整為長(zhǎng)期措施，口服吸收差）11.D（普羅帕酮延長(zhǎng)QT間期，可加重TdP，胺碘酮、利多卡因相對(duì)安全，硫酸鎂為首選）12.A（達(dá)比加群經(jīng)腎排泄需減量，利伐沙班在ESRD中證據(jù)不足，華法林為血透房顫抗凝首選，監(jiān)測(cè)INR）13.B（血透中竇緩需首先排除高鉀血癥（常見(jiàn)誘因），而非直接使用阿托品）14.B（高鉀伴竇性停搏時(shí)，鈣劑可立即穩(wěn)定心肌電活動(dòng)，為最緊急處理，同時(shí)準(zhǔn)備透析）15.B（胺碘酮含碘，長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致甲狀腺功能異常，血透患者需定期監(jiān)測(cè)TSH、FT3、FT4）二、簡(jiǎn)答題1.室性早搏誘因及處理原則誘因：①電解質(zhì)紊亂（高鉀/低鉀、低鎂）；②容量負(fù)荷（超濾過(guò)多致低血壓/超濾不足致心衰）；③尿毒癥毒素蓄積；④貧血（心肌缺氧）；⑤藥物（洋地黃中毒、β受體阻滯劑撤藥）；⑥透析液參數(shù)（低鉀透析液、低溫）。處理原則：①優(yōu)先糾正誘因（如調(diào)整透析液鉀濃度、補(bǔ)充鎂劑、控制容量）；②無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者觀察或口服β受體阻滯劑（美托洛爾）；③頻發(fā)（>5次/分）或多源室早，靜脈使用利多卡因（首劑1-1.5mg/kg，維持1-4mg/min，透析中需補(bǔ)充劑量）；④避免使用普羅帕酮（腎排泄依賴，致QT延長(zhǎng)）；⑤持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG及電解質(zhì)。2.血透與普通患者房顫心室率控制藥物差異普通患者首選β受體阻滯劑（美托洛爾）或非二氫吡啶類CCB（地爾硫?），心衰患者可選地高辛。血透患者：①地高辛：經(jīng)腎排泄，ESRD患者半衰期延長(zhǎng)至5-7天（正常1.5-2天），需減量（維持量0.0625-0.125mgqd），監(jiān)測(cè)血藥濃度（目標(biāo)0.5-0.8ng/ml）；②β受體阻滯劑：美托洛爾（肝臟代謝，透析不清除）為首選，阿替洛爾（腎排泄）需減量50%；③非二氫吡啶類CCB：維拉帕米/地爾硫?負(fù)性肌力作用強(qiáng)，心衰患者慎用；④避免使用伊伐布雷定（腎排泄依賴，證據(jù)不足）。3.高鉀致寬QRS波機(jī)制及處理流程機(jī)制：高鉀（>5.5mmol/L）時(shí)，心肌細(xì)胞靜息電位負(fù)值減?。ㄈO化），0相上升速度減慢（鈉通道失活），導(dǎo)致傳導(dǎo)延緩（QRS增寬）；同時(shí)復(fù)極加速（T波高尖），嚴(yán)重時(shí)引發(fā)室速、室顫。處理流程：①立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml（2-5分鐘），穩(wěn)定細(xì)胞膜（1-3分鐘起效，維持30-60分鐘）；②靜脈注射普通胰島素10U+50%葡萄糖50ml（15分鐘起效，維持2-4小時(shí)）；③5%碳酸氫鈉100-200ml靜脈滴注（糾正酸中毒，促進(jìn)鉀內(nèi)流，適用于pH<7.2）；④霧化吸入沙丁胺醇2.5mg（β2受體激動(dòng)劑，促進(jìn)鉀內(nèi)流）；⑤緊急血液透析（首選，使用低鉀透析液（1.0-2.0mmol/L），高血流速（300-400ml/min））；⑥持續(xù)ECG監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備電復(fù)律（如出現(xiàn)室顫立即除顫）。4.血透患者使用β受體阻滯劑注意事項(xiàng)①劑量調(diào)整：脂溶性藥物（美托洛爾、卡維地洛）主要經(jīng)肝代謝，透析不清除，無(wú)需調(diào)整劑量；水溶性藥物（阿替洛爾、納多洛爾）經(jīng)腎排泄，需減量50%；②監(jiān)測(cè)指標(biāo)：靜息心率（目標(biāo)55-60次/分，避免<50次/分）、血壓（避免透析中低血壓）、血糖（β阻滯劑掩蓋低血糖癥狀）、血鉀（長(zhǎng)期使用可能致血鉀輕度升高）；③禁忌證：嚴(yán)重竇緩（<50次/分）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘急性發(fā)作；④透析中使用：建議透析前2小時(shí)服用，避免透析中血藥濃度波動(dòng)；⑤撤藥：需逐漸減量（1-2周），避免反跳性心律失常。5.透析中無(wú)脈室速急救步驟①立即終止透析（夾閉血路管，保持靜脈端開(kāi)放）；②啟動(dòng)CPR（胸外按壓，頻率100-120次/分，深度5-6cm）；③快速除顫（雙向波120-200J，單向波360J）；④除顫后繼續(xù)CPR2分鐘，評(píng)估心律；⑤靜脈注射腎上腺素1mg（每3-5分鐘重復(fù)）；⑥糾正誘因：急查血鉀（高鉀常見(jiàn)），若高鉀則靜脈推注葡萄糖酸鈣；⑦恢復(fù)自主循環(huán)后：調(diào)整透析參數(shù)（如提高透析液鉀濃度至3.0mmol/L，降低超濾率），監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)；⑧后續(xù)處理：收入ICU，評(píng)估是否需植入ICD（反復(fù)室速者）。三、案例分析題案例1答案（1）可能誘因：①高鉀血癥（血鉀6.8mmol/L，透析液鉀2.0mmol/L可能導(dǎo)致透析中鉀快速下降，細(xì)胞內(nèi)鉀外移）；②代謝性酸中毒（pH7.25，HCO3?16mmol/L，酸中毒加重高鉀毒性）；③容量不足（血壓85/50mmHg，超濾可能過(guò)量）；④透析液鉀濃度過(guò)低（2.0mmol/L）導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外鉀梯度過(guò)大，誘發(fā)折返。（2）緊急處理步驟：①立即終止超濾，暫停透析（保持血路管通暢，避免凝血）；②靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml（2分鐘內(nèi)），穩(wěn)定心肌電活動(dòng)；③靜脈注射普通胰島素10U+50%葡萄糖50ml（促進(jìn)鉀內(nèi)流）；④靜脈滴注5%碳酸氫鈉100ml（糾正酸中毒，輔助降鉀）；⑤快速輸注生理鹽水200ml（糾正低血壓，改善心肌灌注）；⑥同步電復(fù)律（100J起始，無(wú)效則遞增至200J）；⑦調(diào)整透析參數(shù)：重啟透析時(shí)使用鉀濃度3.0mmol/L的透析液，降低血流速至200ml/min（減少鉀快速轉(zhuǎn)移），超濾率調(diào)整為<0.35ml/kg/h；⑧急查動(dòng)脈血?dú)?、心肌酶（排除心梗）。?）穩(wěn)定后預(yù)防措施：①調(diào)整透析液鉀濃度（2.5-3.0mmol/L），避免鉀快速波動(dòng)；②控制透析間期體重增長(zhǎng)（<干體重3%），避免超濾過(guò)量；③糾正酸中毒（口服碳酸氫鈉3-6g/d，維持HCO3?≥22mmol/L）；④監(jiān)測(cè)血鉀（透析前血鉀目標(biāo)4.0-5.0mmol/L）；⑤長(zhǎng)期使用胺碘酮（負(fù)荷量800-1600mg/d，維持量200-400mg/d，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能）；⑥評(píng)估是否需植入ICD（反復(fù)室速者）。案例2答案（1）心室率控制未達(dá)標(biāo)原因：①美托洛爾劑量不足（25mgbid可能不夠，目標(biāo)劑量50-100mg/d）；②容量負(fù)荷過(guò)重（NT-proBNP升高提示心衰，心衰時(shí)β受體敏感性下降）；③尿毒癥毒素影響（毒素抑制心肌β受體反應(yīng)性）；④透析中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)（透析后血容量減少，反射性心率加快）。（2）藥物調(diào)整考慮因素：①藥物代謝途徑：美托洛爾經(jīng)肝臟代謝，透析不清除，可增加劑量至50mgbid（監(jiān)測(cè)靜息心率≥55次/分）；②避免腎排泄依賴藥物（如阿替洛爾）；③聯(lián)合用藥：若β阻滯劑效果不佳，可加用地高辛（0.125mgqd，監(jiān)測(cè)血藥濃度<0.8ng/ml），注意地高辛在ESRD中半衰期延長(zhǎng)；④透析影響：地高辛主要與蛋白結(jié)合（25%），透析清除率低（約10%），無(wú)需補(bǔ)充劑量；⑤心衰因素：若存在射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF），