一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，48歲，已婚，育有1子，職業(yè)為超市收銀員。因“發(fā)現(xiàn)右下腹包塊伴疼痛2月余”于2024年5月12日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。家族中無(wú)類似疾病患者。（二）病情發(fā)展過(guò)程患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱痛，呈間歇性，尚可忍受，未予重視。1月前偶然發(fā)現(xiàn)右下腹有一雞蛋大小包塊，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，按壓時(shí)疼痛明顯，疼痛程度逐漸加重，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）從最初的2分升至入院時(shí)的6分。近2周出現(xiàn)食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/3，體重下降3kg。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“右下腹包塊性質(zhì)待查”收入院。（三）入院檢查與評(píng)估體格檢查：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。身高162cm，體重51kg，體重指數(shù)（BMI）19.4kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可。右下腹可見(jiàn)局限性隆起，觸診可及一大小約5cm×4cm包塊，質(zhì)硬，邊界欠清，活動(dòng)度差，有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。腸鳴音正常，4次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白115g/L，血小板230×10?/L。生化檢查：白蛋白32g/L，總蛋白65g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/mL，糖類抗原125（CA125）25U/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）30U/mL。影像學(xué)檢查：腹部超聲示右下腹可見(jiàn)一低回聲團(tuán)塊，大小約5.2cm×4.1cm，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)血流信號(hào)。腹部增強(qiáng)CT示右下腹占位性病變，考慮平滑肌肉瘤可能，大小約5.5cm×4.3cm，與周圍組織分界不清，未見(jiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理檢查：入院后行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，病理結(jié)果提示為平滑肌肉瘤，免疫組化：SMA（+）、desmin（+）、Ki-67指數(shù)約30%。心理社會(huì)評(píng)估：患者對(duì)疾病診斷感到恐懼和焦慮，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，對(duì)手術(shù)存在顧慮。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，丈夫及兒子對(duì)其關(guān)心支持，患者希望得到有效的治療和護(hù)理。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與腫瘤壓迫周圍組織及腫瘤本身生長(zhǎng)有關(guān)。患者入院時(shí)VAS評(píng)分6分，疼痛影響睡眠及日常生活。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)?；颊呓?周進(jìn)食量減少，體重下降3kg，白蛋白32g/L低于正常范圍（35-50g/L）。（三）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)及治療效果有關(guān)。患者表現(xiàn)出情緒緊張、入睡困難、反復(fù)詢問(wèn)病情。（四）潛在并發(fā)癥：出血與腫瘤侵犯周圍血管或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。平滑肌肉瘤具有侵襲性，可能侵犯周圍血管導(dǎo)致出血，手術(shù)過(guò)程中也可能出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)。（五）潛在并發(fā)癥：感染與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，術(shù)后切口存在感染風(fēng)險(xiǎn)。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)平滑肌肉瘤的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)?；颊叨啻卧儐?wèn)術(shù)后注意事項(xiàng)、化療相關(guān)知識(shí)等。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物止痛措施，觀察止痛效果及不良反應(yīng)。目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，不影響日常生活。（二）營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食方案，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。目標(biāo)：住院期間患者進(jìn)食量逐漸增加，每周體重增長(zhǎng)0.5kg，出院時(shí)白蛋白升至35g/L以上。（三）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，鼓勵(lì)家屬給予心理支持。目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。（四）預(yù)防出血并發(fā)癥計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察生命體征及腹部體征變化，監(jiān)測(cè)凝血功能，避免劇烈活動(dòng)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后觀察切口及引流情況。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生出血并發(fā)癥，或出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（五）預(yù)防感染并發(fā)癥計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：加強(qiáng)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后做好切口護(hù)理，保持引流管通暢，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化。目標(biāo)：術(shù)后切口甲級(jí)愈合，無(wú)感染發(fā)生，體溫及血常規(guī)在正常范圍內(nèi)。（六）健康教育計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過(guò)一對(duì)一講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬傳授疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理、康復(fù)鍛煉及化療注意事項(xiàng)。目標(biāo)：出院前患者及家屬能掌握平滑肌肉瘤的相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技能，能正確進(jìn)行自我護(hù)理和康復(fù)鍛煉。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：入院后每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄VAS評(píng)分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時(shí)1次。用藥后30分鐘評(píng)估止痛效果，若VAS評(píng)分仍≥4分，報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。第2天患者VAS評(píng)分降至4分，遵醫(yī)囑將劑量增至100mg，每12小時(shí)1次，第3天VAS評(píng)分降至2分。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解疼痛。協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫右下腹包塊。觀察不良反應(yīng)：觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、便秘等藥物不良反應(yīng)。患者用藥期間出現(xiàn)輕度便秘，指導(dǎo)其多飲水、多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液10ml，每日3次，便秘癥狀緩解。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食方案，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、牛奶、新鮮蔬菜和水果等。每日分5-6餐進(jìn)食，避免辛辣、油膩、刺激性食物。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：由于患者白蛋白偏低，遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液10g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用3天。同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全素）20g，溶于200ml溫水中口服，每日2次。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：每周測(cè)量體重1次，每3天復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)。第1周末患者體重增至51.5kg，白蛋白升至33g/L；第2周末體重增至52kg，白蛋白升至35g/L。促進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，鼓勵(lì)家屬準(zhǔn)備患者喜愛(ài)的食物，進(jìn)餐時(shí)協(xié)助患者取舒適體位，餐后適當(dāng)活動(dòng)促進(jìn)消化。（三）心理護(hù)理建立信任關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因和程度，給予理解和安慰。疾病知識(shí)宣教：用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解平滑肌肉瘤的病因、治療方法、預(yù)后及成功案例，減輕其對(duì)疾病的恐懼。介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和醫(yī)院的醫(yī)療條件，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)治療的信心。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持和鼓勵(lì)，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行積極的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘，幫助其緩解緊張情緒，改善睡眠。第5天患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，睡眠質(zhì)量改善。（四）預(yù)防出血并發(fā)癥的護(hù)理病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察腹部體征，注意包塊大小、壓痛程度及有無(wú)腹肌緊張等情況。觀察有無(wú)嘔血、黑便、便血等消化道出血癥狀，以及皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑等。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：術(shù)前每日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，了解血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)變化。患者凝血功能正常，未出現(xiàn)異常出血跡象?；顒?dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，防止腫瘤破裂出血。協(xié)助患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，備血400ml，做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁飲禁食8小時(shí)。術(shù)后護(hù)理：患者于5月18日行右下腹平滑肌肉瘤切除術(shù)，術(shù)后返回病房，密切觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液為暗紅色血性液體，量約150ml，之后逐漸減少，術(shù)后第3天拔除引流管，未發(fā)生明顯出血。（五）預(yù)防感染并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1天協(xié)助患者沐浴，更換清潔病號(hào)服。手術(shù)區(qū)域皮膚用碘伏消毒，范圍包括切口周圍15cm。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g預(yù)防感染。術(shù)后切口護(hù)理：術(shù)后每日觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后第1天更換切口敷料，觀察切口有無(wú)紅腫、壓痛等感染跡象。之后每2天更換1次敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。引流管護(hù)理：保持引流管通暢，妥善固定，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作。抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑術(shù)后給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時(shí)1次，連續(xù)使用5天。體溫監(jiān)測(cè)：術(shù)后每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找原因并處理?；颊咝g(shù)后體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃之間，未發(fā)生感染。口腔護(hù)理：協(xié)助患者每日早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（六）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解平滑肌肉瘤的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及復(fù)發(fā)的可能性等，讓其對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：告知患者術(shù)后切口護(hù)理的重要性，指導(dǎo)其觀察切口有無(wú)紅腫、滲液等情況，保持切口清潔干燥。指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上活動(dòng)，如翻身、屈膝等，逐漸過(guò)渡到下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。飲食指導(dǎo)：術(shù)后肛門排氣后，指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、普食，遵循少量多餐、循序漸進(jìn)的原則。強(qiáng)調(diào)高蛋白、高熱量、高維生素飲食的重要性，促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)?；熛嚓P(guān)知識(shí)：告知患者術(shù)后需進(jìn)行輔助化療，講解化療的目的、方案、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞減少等，以及應(yīng)對(duì)措施。指導(dǎo)患者化療期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的重要性，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查1次，之后每6個(gè)月復(fù)查1次，復(fù)查項(xiàng)目包括腹部超聲、CT、血常規(guī)、生化指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物等。指導(dǎo)患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、包塊復(fù)發(fā)等情況時(shí)及時(shí)就診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者VAS評(píng)分6分，經(jīng)過(guò)3天的止痛治療和護(hù)理，VAS評(píng)分降至2分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?；颊咚哔|(zhì)量明顯改善，能正常入睡，睡眠時(shí)間從入院時(shí)的每晚4-5小時(shí)增至6-7小時(shí)。日常生活不受疼痛影響，能自行完成洗漱、進(jìn)食等活動(dòng)。（二）營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)住院期間患者進(jìn)食量逐漸增加，從入院時(shí)的每日約500g增至出院時(shí)的每日約800g。每周體重監(jiān)測(cè)顯示，第1周體重增長(zhǎng)0.5kg，第2周體重增長(zhǎng)0.5kg，達(dá)到每周增長(zhǎng)0.5kg的目標(biāo)。生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)顯示，白蛋白從入院時(shí)的32g/L升至出院時(shí)的36g/L，達(dá)到35g/L以上的目標(biāo)。血紅蛋白、總蛋白等指標(biāo)也在正常范圍內(nèi)。（三）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過(guò)心理護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），出院時(shí)SAS評(píng)分45分（無(wú)明顯焦慮）。患者能積極配合治療和護(hù)理，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，對(duì)治療充滿信心。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間患者未發(fā)生出血并發(fā)癥，術(shù)后切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液等感染跡象，術(shù)后7天拆線，切口甲級(jí)愈合。體溫及血常規(guī)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)感染相關(guān)癥狀。（五）健康教育效果評(píng)價(jià)采用提問(wèn)和示范的方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，患者及家屬能正確回答平滑肌肉瘤的相關(guān)知識(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)、化療不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施等問(wèn)題，能正確示范術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法。出院前患者及家屬表示對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意，掌握了自我護(hù)理和康復(fù)的相關(guān)知識(shí)和技能。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。同時(shí)密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，保證了治療的安全性。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理中，與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生合作制定個(gè)性化飲食方案，結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和白蛋白補(bǔ)充，有效改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。心理護(hù)理貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，通過(guò)有效的溝通和疾病知識(shí)宣教，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心，提高了患者的配合度。（二）存在的問(wèn)題與不足疼痛評(píng)估的頻率可以進(jìn)一步優(yōu)化，在患者疼痛突然加重時(shí)，應(yīng)及時(shí)增加評(píng)估次數(shù)，以便更及時(shí)地調(diào)整止痛方案。健康教育的方式可以更加多樣化，如采用視頻、動(dòng)畫(huà)等形式，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和理解程度。對(duì)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)可以更加具體化，根據(jù)患者的個(gè)體情況制定更詳細(xì)的鍛煉計(jì)劃，并加強(qiáng)對(duì)鍛煉效果的監(jiān)測(cè)和