一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，62歲，已婚，退休教師，于2024年5月12日因“右顳部皮膚結(jié)節(jié)反復(fù)破潰2年，加重1個(gè)月”入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病患者。（二）病情發(fā)展過程患者2年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右顳部出現(xiàn)一綠豆大小的膚色結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，無疼痛、瘙癢等不適，未予重視。此后結(jié)節(jié)逐漸增大，期間反復(fù)出現(xiàn)破潰、結(jié)痂，曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“皮脂腺囊腫伴感染”，予局部換藥及口服抗生素（具體藥物及劑量不詳）治療后，創(chuàng)面可暫時(shí)愈合，但結(jié)節(jié)仍持續(xù)增大。1個(gè)月前，結(jié)節(jié)破潰后愈合困難，伴有少量血性滲出，遂來我院就診。（三）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右顳部可見一約2.5cm×3.0cm大小的結(jié)節(jié)狀腫物，突出皮膚表面，邊界不清，質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，表面破潰，有少量血性滲出，觸痛明顯。腫物周圍皮膚可見色素沉著及瘢痕形成。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖等均在正常范圍內(nèi)。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）1.2ng/mL。影像學(xué)檢查：頭部CT示右顳部皮下軟組織腫塊，大小約2.8cm×3.2cm，邊界不清，鄰近顱骨未見明顯骨質(zhì)破壞。胸部X線片未見明顯異常。病理檢查：取右顳部腫物組織進(jìn)行病理檢查，結(jié)果示：皮膚附件癌（皮脂腺癌），腫瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀排列，細(xì)胞異形性明顯，可見核分裂象。（四）入院診斷右顳部皮膚附件癌（皮脂腺癌）二、護(hù)理問題與診斷（一）疼痛與腫瘤組織侵犯周圍神經(jīng)及皮膚破潰有關(guān)。患者主訴右顳部疼痛，視覺模擬評(píng)分（VAS）為6分，疼痛呈持續(xù)性脹痛，夜間加重，影響睡眠。（二）皮膚完整性受損與腫瘤破潰、感染有關(guān)?；颊哂绎D部腫物表面破潰，有少量血性滲出，周圍皮膚有色素沉著及瘢痕形成。（三）焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。患者入院后表現(xiàn)為情緒低落、失眠、食欲下降，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案。（四）潛在并發(fā)癥：感染與皮膚破潰、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；颊吣[物破潰處存在感染風(fēng)險(xiǎn)，且腫瘤本身可能導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。患者近1個(gè)月來食欲明顯下降，體重較前減輕3kg。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)皮膚附件癌的疾病知識(shí)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知不足，缺乏自我護(hù)理能力。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采取非藥物止痛措施。目標(biāo)：患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。（二）皮膚護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：保持創(chuàng)面清潔、干燥，定期換藥，觀察創(chuàng)面愈合情況，預(yù)防感染。目標(biāo)：創(chuàng)面滲出減少，逐漸愈合，無感染發(fā)生。（三）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰，介紹疾病相關(guān)知識(shí)及治療成功案例。目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。（四）感染預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化，遵醫(yī)囑使用抗生素。目標(biāo)：患者無感染發(fā)生，體溫及血常規(guī)在正常范圍內(nèi)。（五）營養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食方案，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或增加，血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。（六）健康教育計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：向患者及家屬講解皮膚附件癌的疾病知識(shí)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理。目標(biāo)：患者及家屬對(duì)疾病有一定的了解，掌握基本的自我護(hù)理技能，能夠積極配合治療和康復(fù)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：入院后每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，記錄疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式，使用VAS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服氨酚羥考酮片5mg，每6小時(shí)1次，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整藥物劑量。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等，及時(shí)給予對(duì)癥處理。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取放松療法，如深呼吸、聽音樂、冥想等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。保持病室安靜、舒適，調(diào)整適宜的溫度和濕度，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。夜間可適當(dāng)增加止痛藥物劑量，以保證患者睡眠。（二）皮膚護(hù)理創(chuàng)面處理：每日用生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除壞死組織及分泌物，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，再涂抹莫匹羅星軟膏，最后用無菌紗布覆蓋。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷周圍組織。觀察創(chuàng)面滲出情況，如滲出較多，及時(shí)更換敷料。皮膚保護(hù)：指導(dǎo)患者避免搔抓創(chuàng)面，保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔、干燥，穿寬松、柔軟的衣物，避免摩擦創(chuàng)面。避免日光直射創(chuàng)面，外出時(shí)可戴帽子遮擋。（三）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求，給予關(guān)心和支持。耐心傾聽患者的訴說，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)患者的焦慮和恐懼表示理解和同情。提供心理支持：向患者及家屬介紹皮膚附件癌的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕其對(duì)疾病的恐懼。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。協(xié)助家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行有效的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。（四）感染預(yù)防無菌操作：在進(jìn)行創(chuàng)面換藥、靜脈穿刺等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。定期對(duì)病室進(jìn)行消毒，保持空氣流通。病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次。觀察創(chuàng)面有無紅腫、熱痛等感染跡象，定期復(fù)查血常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象?？股貞?yīng)用：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時(shí)1次，預(yù)防感染。用藥期間觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道反應(yīng)等。（五）營養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化飲食方案。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、蔬菜、水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。營養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。如患者進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如安素）口服，必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持。（六）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解皮膚附件癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的了解。治療方法介紹：介紹手術(shù)、放療、化療等治療方法的作用、副作用及注意事項(xiàng)，讓患者及家屬了解治療過程，做好心理準(zhǔn)備。護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理、疼痛管理、營養(yǎng)支持等自我護(hù)理技能，如正確換藥方法、觀察創(chuàng)面變化、合理飲食等?？祻?fù)注意事項(xiàng)：告知患者出院后要注意休息，避免勞累，保持心情舒暢。定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘龠M(jìn)身體康復(fù)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過1周的護(hù)理干預(yù)，患者疼痛明顯緩解。VAS評(píng)分由入院時(shí)的6分降至2分，疼痛持續(xù)時(shí)間縮短，夜間睡眠質(zhì)量改善，能夠安靜入睡，睡眠時(shí)間由原來的4-5小時(shí)延長(zhǎng)至6-7小時(shí)?；颊呶闯霈F(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)。（二）皮膚護(hù)理效果評(píng)價(jià)創(chuàng)面逐漸愈合，滲出減少。入院第3天，創(chuàng)面滲出量明顯減少；第7天，創(chuàng)面開始結(jié)痂；第14天，創(chuàng)面基本愈合，僅遺留少量瘢痕。期間未發(fā)生感染，創(chuàng)面周圍皮膚無紅腫、熱痛等炎癥表現(xiàn)。（三）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者焦慮情緒明顯減輕。通過心理護(hù)理干預(yù)，患者能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，訴說自己的感受和需求。情緒逐漸穩(wěn)定，食欲和睡眠質(zhì)量有所改善。家屬也能夠積極配合護(hù)理工作，給予患者更多的支持和照顧。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，入院時(shí)SAS評(píng)分為65分，出院時(shí)降至45分，焦慮程度明顯降低。（四）感染預(yù)防效果評(píng)價(jià)患者住院期間體溫一直維持在正常范圍內(nèi)（36.0-37.2℃），血常規(guī)檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍內(nèi)。創(chuàng)面無感染跡象，未發(fā)生院內(nèi)感染。（五）營養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀況得到改善。住院期間，患者體重增加1kg，血清白蛋白由入院時(shí)的35g/L升至38g/L，血紅蛋白由130g/L升至135g/L?；颊呤秤黠@好轉(zhuǎn)，能夠正常進(jìn)食。（六）健康教育效果評(píng)價(jià)患者及家屬對(duì)皮膚附件癌的疾病知識(shí)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)有了一定的了解。通過提問和考核，患者及家屬能夠正確回答疾病相關(guān)問題，掌握基本的自我護(hù)理技能，如正確換藥、觀察創(chuàng)面變化等?；颊弑硎緯?huì)按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)，定期復(fù)查。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)給予對(duì)癥處理，保證了治療的安全性。皮膚護(hù)理中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期換藥，保持創(chuàng)面清潔、干燥，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合，預(yù)防了感染的發(fā)生。心理護(hù)理中，與患者及家屬建立了良好的護(hù)患關(guān)系，通過傾聽、安慰和支持，減輕了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。營養(yǎng)支持方面，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化飲食方案，及時(shí)給予營養(yǎng)補(bǔ)充，改善了患者的營養(yǎng)狀況，為患者的治療和康復(fù)提供了保障。（二）護(hù)理過程中存在的不足疼痛評(píng)估的頻率可以進(jìn)一步增加，尤其是在患者疼痛加重或使用止痛藥物后，應(yīng)及時(shí)評(píng)估疼痛緩解情況，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。健康教育的方式可以更加多樣化，如采用圖片、視頻等形式，使患者及家屬更容易理解和接受疾病相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，健康教育的時(shí)間可以更加靈活，根據(jù)患者的病情和需求進(jìn)行安排。在與患者溝通交流時(shí)，有時(shí)過于注重疾病的治療和護(hù)理，而忽略了患者的心理感受和情感需求。今后應(yīng)更加注重人文關(guān)懷，給予患者更多的情感支持。（三）改進(jìn)措施增加疼痛評(píng)估的頻率，在患者疼痛加重、使用止痛藥物后30分鐘及睡前均進(jìn)行疼痛評(píng)估，及時(shí)記錄疼痛變化情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整止痛藥物的劑量和用法。豐富健康教育的方式，制作疾病知識(shí)宣傳冊(cè)、視頻等資料，發(fā)放給患者及家屬。利用多媒體設(shè)備為患者及家屬進(jìn)行講解，定期組織健康講座，邀請(qǐng)患者及家屬參加