入院病歷姓名:XXX籍貫：貴州省盤縣性別：女住址：貴州省盤縣柏果鎮(zhèn)東風村年齡：33歲入院日期：2015年01月03日10時48分婚姻：已婚記錄日期：2015年01月03日職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：患者本人民族：漢族可靠程度：可靠主訴：停經(jīng)39+6周，陰道流液1+小時現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2014年03月30日。停經(jīng)1+月自測尿HCG陽性，于“貴陽市仁愛醫(yī)院”行B超示“宮內(nèi)早孕”確診妊娠。孕早期感惡心、嘔吐、厭油、乏力、嗜睡、食欲不振等不適、未予特殊處理。孕4月癥狀消失。孕期未建卡，自訴查血常規(guī)、肝功能、肝炎系列、HIV、TORCH、尿常規(guī)、唐氏篩查、心電圖結果均未見明顯異常（未見報告單，具體不詳）。孕4+月感胎動至今。腹部隨孕周逐漸增大。孕中晚期否認頭暈、眼花、胸悶、氣促等不適，否認雙下肢水腫。1+小時前無名顯誘因出現(xiàn)陰道流液，色清，量不詳，無異味，伴不規(guī)律腹痛，無陰道流血等不適，遂入院待產(chǎn)。既往史：既往體健，否認“高血壓、糖尿病、心臟病、腎病”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病病史，否認藥物食物過敏史，否認手術外傷史，否認輸血史。預防接種史不祥。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：平時無慢性咳嗽，咯痰、咯血及氣喘史，無肺結核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣急、發(fā)紺、頭昏、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系統(tǒng)：無慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。血液系統(tǒng)：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智力減退等。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個人史：出生于本地，未曾到外地久居，無疫區(qū)疫水接觸史。否認毒物、放射接觸史，無患病、用藥史、無寵物接觸史。月經(jīng)婚育史：135-6/28-302014年03月30日，月經(jīng)量中等，色鮮紅，無痛經(jīng)、無血塊、平日白帶量不多，無異味。27歲結婚，G2P1分娩方式為陰道分娩，胎兒3000g，人流一胎，丈夫及女兒體健，否認丈夫有性病史及冶游史。家族史：否認不良妊娠家族史及其他遺傳性疾病，傳染性疾病家族史。體格檢查T:36.7℃P：80/minR:20/minBP:120/70mmHg一般情況:發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，表情自然，神志清楚，應答切題，檢查合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜輕度蒼白，無黃染，無出血點皮膚溫度及濕度正常，彈性良好，無水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、無肝掌及血管蛛。淋巴結全身淺表淋巴結不腫大。頭部頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。兩眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如，瞼結膜稍蒼白，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應好，輻輳反射存在。耳部：兩耳廓正常無畸形，外耳道未見異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛，兩耳聽力粗測正常?？谇唬嚎诖綗o發(fā)紺及皰疹，無口角皸裂，牙齒正常，牙齦無腫脹、出血及溢膿；舌苔薄白，舌無震顫，伸舌居中，口腔粘膜無出血及潰瘍。咽后壁無充血，扁桃體不腫大，無充血及膿性性分泌物。聲音無嘶啞。頸部：兩側對稱，頸軟，無抵抗感。無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，肝頸回流征陰性，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。胸部胸廓兩側對稱。無局部膨隆或凹陷，無胸骨壓痛，無皮下氣腫及靜脈曲張。乳房對稱，無紅腫、壓痛及腫塊，乳頭無分泌物。肺臟視診：胸式呼吸，呼吸兩側對稱，無增強或減弱，肋間隙無增寬或變窄。觸診：語音震顫兩側相等，無增強或減弱，無胸膜摩擦感，皮下埝發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈清音；肺下界兩側對稱，在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間；呼吸移動度為4cm。聽診：：雙肺呼吸音清晰，語音傳導雙側對稱，無增強或減弱，未聞及干、濕羅音，無摩擦音及埝發(fā)音。心臟視診：心前區(qū)無局限隆起，心尖搏動在左側第5肋間、鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動范圍直徑約1.5CM，無異常搏動點。觸診：心尖搏動位置、范圍同上，心前區(qū)無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。叩診：心臟相對濁音界無擴大，如下表右(cm)肋間左(cm)2Ⅱ2.52.5III3.53Ⅳ5Ⅴ9鎖骨中線距離前正中線9cm。聽診：心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無額外心音，無心包摩擦音。周圍血管：無奇脈，水沖脈，交替脈，脈搏短絀，無毛細血管搏動征，大血管槍擊音。腹部視診：腹壁平坦，對稱，未見胃型、腸型及蠕動波未見腹壁靜脈曲張，未見手術疤痕。觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，全腹無壓痛及反跳痛。未觸及包塊。肝、脾未觸及。膽囊