2025年護理文書寫規(guī)范試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關于護理文書法律屬性的描述，正確的是（）A.僅作為醫(yī)療糾紛的參考資料，無法律效力B.是醫(yī)療機構內部管理文件，不具備法律證據(jù)效力C.屬于《中華人民共和國民事訴訟法》規(guī)定的“書證”范疇D.僅在患者住院期間有效，出院后無需保存2.體溫單中，口溫38.5℃的正確繪制符號是（）A.藍“●”B.紅“○”C.藍“×”D.紅“●”3.長期醫(yī)囑執(zhí)行后，護士應在執(zhí)行時間欄填寫（）A.年/月/日B.月/日/時C.時/分（24小時制）D.年/月/日/時/分4.護理記錄中，“患者主訴胸悶”的規(guī)范書寫應為（）A.“患者訴胸悶”B.“患者自述有胸悶感”C.“患者主訴：‘胸悶’”D.“患者稱‘胸口發(fā)悶’”5.手術安全核查表中，“患者身份核查”的執(zhí)行時間應為（）A.手術開始前30分鐘B.麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前C.患者進入手術室后立即核查D.僅需在麻醉前核查一次6.護理記錄中，若需修改已書寫內容，正確的做法是（）A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).劃雙橫線刪除錯誤部分，簽名并注明修改時間C.直接涂黑錯誤文字，在旁邊補寫正確內容D.撕毀重寫7.新生兒體溫單中，“出生體重”應填寫在（）A.體溫單楣欄“體重”項下B.單獨標注“出生體重”欄C.體溫單底欄“其他”項D.無需填寫，僅記錄每日體重8.輸血護理記錄中，“輸血反應觀察”的時間節(jié)點應至少包括（）A.輸血開始后5分鐘、15分鐘、30分鐘、1小時及結束后B.僅需記錄輸血開始和結束時間C.輸血開始后30分鐘及結束后D.輸血過程中每2小時記錄一次9.病危患者護理記錄的書寫頻率應為（）A.每2小時記錄一次B.每4小時記錄一次C.根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每小時一次D.每日記錄2次10.護理文書中，“血壓”的正確記錄格式是（）A.收縮壓/舒張壓（mmHg）B.舒張壓/收縮壓（mmHg）C.收縮壓-舒張壓（mmHg）D.僅記錄收縮壓數(shù)值二、多項選擇題（每題3分，共15分。多選、少選、錯選均不得分）1.護理文書的核心特點包括（）A.實時性B.主觀性C.可追溯性D.法律性2.體溫單中，“大便次數(shù)”的記錄要求包括（）A.未解便記“0”B.使用開塞露后排便記“※”C.腹瀉次數(shù)記“+”D.人工肛門排便記“☆”3.護理記錄的內容應包含（）A.患者主訴及癥狀體征B.護理措施及執(zhí)行時間C.患者對護理措施的反應D.護士的主觀判斷4.醫(yī)囑執(zhí)行過程中，需雙人核對的情況包括（）A.輸血醫(yī)囑B.化療藥物醫(yī)囑C.普通口服藥醫(yī)囑D.靜脈注射高濃度電解質醫(yī)囑5.護理文書歸檔要求包括（）A.紙質版與電子版需同步歸檔B.保存期限至少為患者出院后15年C.歸檔后不得隨意借閱，特殊情況需登記D.需按科室、住院號順序分類存放三、判斷題（每題2分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）1.護理文書中，“呼吸”的記錄應使用阿拉伯數(shù)字，單位為“次/分”。（）2.臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，護士只需在執(zhí)行時間欄填寫時間，無需簽名。（）3.護理記錄中，“患者情緒穩(wěn)定”屬于客觀描述，符合書寫規(guī)范。（）4.手術患者轉運交接記錄中，需包括患者意識狀態(tài)、生命體征、管道情況及攜帶物品。（）5.護理文書修改時，若為電子文檔，可直接刪除原內容并保存新內容。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述護理文書書寫的“五原則”及其具體要求。2.體溫單中，“外出”患者的體溫、脈搏、呼吸應如何記錄？請舉例說明。3.護理記錄的“五及時”要求是什么？請結合臨床場景說明其重要性。4.簡述輸血護理記錄的核心內容及法律意義。五、案例分析題（23分）案例背景：患者張某，女，68歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月8日10:00收入普外科，醫(yī)囑“急診在硬膜外麻醉下行闌尾切除術”。術后返回病房時間為13:30，生命體征：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，切口敷料干燥，留置導尿管通暢，引出淡黃色尿液約100ml。責任護士于14:00書寫術后首次護理記錄，內容如下：“患者術后返回病房，生命體征平穩(wěn)，導尿管通暢，無異常?！眴栴}：1.分析該護理記錄存在的不規(guī)范之處（8分）。2.按照護理文書寫規(guī)范，重新書寫完整的術后首次護理記錄（15分）。答案及解析一、單項選擇題1.C（解析：護理文書是具有法律效力的醫(yī)療文件，屬于《民事訴訟法》規(guī)定的“書證”，可作為醫(yī)療糾紛的關鍵證據(jù)。）2.D（解析：口溫、腋溫、肛溫分別用紅“●”、藍“×”、藍“○”表示。）3.C（解析：長期醫(yī)囑執(zhí)行時間需記錄具體到分鐘的24小時制時間，如“14:30”。）4.C（解析：主訴應使用患者原話，用引號標注，如“患者主訴：‘胸悶’”。）5.B（解析：手術安全核查需在麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前三次核查，確?；颊呱矸?、手術部位等無誤。）6.B（解析：護理文書修改需遵循“劃線修改法”，即劃雙橫線覆蓋錯誤內容，在上方書寫正確內容，并簽名、注明修改時間。）7.B（解析：新生兒體溫單需單獨標注“出生體重”，與每日體重區(qū)分。）8.A（解析：輸血反應多發(fā)生在開始后15分鐘內，因此需重點觀察5分鐘、15分鐘、30分鐘、1小時及結束后。）9.C（解析：病危患者病情變化快，需隨時記錄，至少每小時一次，必要時專人連續(xù)觀察。）10.A（解析：血壓記錄格式為“收縮壓/舒張壓（mmHg）”，如“120/80mmHg”。）二、多項選擇題1.ACD（解析：護理文書需客觀記錄，排除“主觀性”。）2.ABD（解析：腹瀉次數(shù)應記錄具體數(shù)值，如“3次”，“+”為灌腸后排便符號。）3.ABC（解析：護理記錄需客觀，護士的主觀判斷（如“患者可能感染”）不符合規(guī)范。）4.ABD（解析：高風險醫(yī)囑（輸血、化療、高濃度電解質）需雙人核對，普通口服藥可單人核對。）5.ACD（解析：護理文書保存期限為患者出院后30年（門診記錄15年），故B錯誤。）三、判斷題1.√（解析：呼吸記錄需標注單位，如“20次/分”。）2.×（解析：臨時醫(yī)囑執(zhí)行后需填寫執(zhí)行時間并簽名，確保責任可追溯。）3.×（解析：“情緒穩(wěn)定”是主觀描述，應改為“患者自述‘心情平靜’，未訴焦慮”等客觀記錄。）4.√（解析：轉運交接需全面記錄患者狀態(tài)，避免信息遺漏。）5.×（解析：電子文檔修改需保留原記錄痕跡，不可直接刪除，確?？勺匪荨＃┧?、簡答題1.答案：護理文書書寫的“五原則”為：-客觀：記錄患者實際癥狀、體征及護理行為，避免主觀推斷（如“患者可能疼痛”改為“患者主訴‘切口疼痛評分5分’”）；-真實：如實反映病情變化，禁止虛構（如未測量體溫不可記錄“T36.5℃”）；-準確：使用規(guī)范術語（如“意識模糊”而非“有點迷糊”），數(shù)值精確到單位（如“尿量200ml”）；-及時：記錄與護理行為同步（如執(zhí)行給藥后立即記錄時間、劑量）；-完整：涵蓋患者主訴、評估、措施、反應等全流程（如術后記錄需包括生命體征、切口、管道、心理狀態(tài)等）。2.答案：體溫單中“外出”患者的處理：-體溫：當日未測量時，在相應時間欄用藍筆填寫“外出”，前后日體溫曲線斷開；-脈搏、呼吸：未測量時，在對應欄填寫“外出”，不繪制符號；-舉例：患者10月9日14:00外出檢查未測體溫，體溫單14:00欄填寫“外出”，16:00返回后測量T36.8℃，則16:00欄繪制藍“●”，并連接12:00（假設12:00為36.5℃）與16:00的體溫線，14:00“外出”處不連接。3.答案：護理記錄的“五及時”要求：-及時評估：患者入院、病情變化時立即評估（如術后返回病房30分鐘內完成首次評估）；-及時記錄：護理措施執(zhí)行后15分鐘內記錄（如靜脈輸液開始后記錄時間、藥物、滴速）；-及時反饋：異常情況（如血壓180/110mmHg）立即報告醫(yī)生并記錄處理過程；-及時更新：患者狀態(tài)變化（如從清醒轉為嗜睡）時隨時更新記錄；-及時歸檔：當日護理記錄當日完成，避免拖延（如夜班護士需在次日晨交班后完成前一日記錄）。臨床場景：患者突發(fā)呼吸困難，護士立即給予吸氧、報告醫(yī)生，若未及時記錄處理時間、氧流量及患者反應，可能導致后續(xù)治療誤判，甚至引發(fā)糾紛。4.答案：輸血護理記錄的核心內容：-輸血前：患者血型、血制品信息（編號、種類、劑量）、核對人簽名、輸血開始時間；-輸血中：15分鐘內觀察記錄（如“無寒戰(zhàn)、皮疹”）、30分鐘及1小時觀察（如“生命體征平穩(wěn)”）；-輸血后：結束時間、輸血量、患者反應（如“無不良反應”）、血袋處理方式（如“送血庫保存24小時”）；-法律意義：輸血是高風險操作，記錄可證明護士已履行核對、觀察義務，若發(fā)生輸血反應，可追溯責任（如未記錄15分鐘觀察，可能被認定為未及時發(fā)現(xiàn)過敏反應）。五、案例分析題1.不規(guī)范之處：-內容不完整：未記錄患者麻醉方式（硬膜外麻醉）、手術時間（需補充“于11:00-12:30在硬膜外麻醉下行闌尾切除術”）；-生命體征描述籠統(tǒng)：未具體記錄數(shù)值（如“T37.2℃，P88次/分”）；-切口觀察缺失：未描述切口敷料是否干燥、有無滲血（如“右下腹麥氏點切口敷料干燥，無滲血滲液”）；-導尿管細節(jié)未記錄：未說明尿液顏色、量（如“留置導尿管通暢，引出淡黃色尿液約100ml”）；-患者主觀感受缺失：未記錄患者主訴（如“患者未訴切口疼痛及其他不適”）；-記錄時間不明確：未標注記錄具體時間（應注明“記錄時間：2023年10月8日14:00”）。2.規(guī)范護理記錄：“2023年10月8日14:00術后護理記錄：患者