2025年病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(帶答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，門診病歷的保存年限自患者最后一次就診之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年2.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.24小時(shí)3.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的基本要求？（）A.客觀、真實(shí)B.使用方言描述癥狀C.準(zhǔn)確、及時(shí)D.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語4.患者因搶救無效死亡，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)5.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），確保各環(huán)節(jié)操作可追溯A.統(tǒng)一賬號(hào)B.身份標(biāo)識(shí)和認(rèn)證C.免費(fèi)存儲(chǔ)空間D.自動(dòng)備份功能6.患者要求復(fù)制病歷資料時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋（）A.科室公章B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章C.醫(yī)師個(gè)人簽章D.護(hù)理部公章7.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)由（）審核、修改并簽名A.本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.科主任C.護(hù)士長D.患者家屬8.門（急）診病歷記錄中，急診留觀記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄（）A.患者社會(huì)關(guān)系B.留觀期間的病情變化和診療措施C.患者既往用藥偏好D.患者飲食禁忌9.住院病歷中，手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成A.術(shù)者；24小時(shí)B.第一助手；48小時(shí)C.麻醉醫(yī)師；12小時(shí)D.護(hù)士長；6小時(shí)10.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)11.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度，病歷質(zhì)量控制部門或?qū)＃妫┞毴藛T的職責(zé)不包括（）A.對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查B.對(duì)病歷管理流程進(jìn)行監(jiān)督C.對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查D.對(duì)病歷歸檔保存情況進(jìn)行考核12.以下關(guān)于病歷修改的描述，正確的是（）A.已完成錄入打印并簽名的病歷可以隨意修改B.修改時(shí)需用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨C.實(shí)習(xí)醫(yī)生修改病歷時(shí)無需上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)D.電子病歷修改后無需保留修改痕跡13.患者住院期間的病歷由（）負(fù)責(zé)保管A.患者本人B.住院病案室C.所在病區(qū)D.護(hù)理站14.醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收外院轉(zhuǎn)入患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)在（）內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.24小時(shí)15.以下哪項(xiàng)不屬于電子病歷的基本要求？（）A.具有符合等級(jí)保護(hù)要求的安全防護(hù)機(jī)制B.支持病歷內(nèi)容的復(fù)制粘貼C.具備患者身份標(biāo)識(shí)功能D.能夠?qū)崿F(xiàn)病歷的長期保存和調(diào)閱二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷管理制度的核心內(nèi)容包括（）A.病歷的保存與歸檔B.病歷的借閱與復(fù)制C.病歷的質(zhì)量控制D.電子病歷的安全管理2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）A.藍(lán)黑墨水B.碳素墨水C.紅色墨水（需特定情況）D.圓珠筆3.住院病歷中的“病程記錄”包括（）A.日常病程記錄B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.疑難病例討論記錄D.出院記錄4.以下屬于病歷書寫“及時(shí)”要求的是（）A.入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成B.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記C.術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時(shí)完成D.出院記錄在患者出院后72小時(shí)內(nèi)完成5.患者有權(quán)復(fù)制的病歷資料包括（）A.門診病歷B.住院志C.體溫單D.病理報(bào)告6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足的功能要求包括（）A.身份識(shí)別與權(quán)限管理B.防篡改功能C.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)D.支持多終端訪問7.以下關(guān)于病歷簽名的描述，正確的是（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷需經(jīng)帶教老師簽名確認(rèn)B.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)需在修改處簽名C.電子病歷需使用可靠的電子簽名D.進(jìn)修醫(yī)生書寫的病歷無需審核直接簽名8.病歷質(zhì)量控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括（）A.入院記錄的完整性B.搶救記錄的及時(shí)性C.手術(shù)記錄的準(zhǔn)確性D.出院記錄的規(guī)范性9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理中應(yīng)履行的義務(wù)包括（）A.妥善保管病歷B.按規(guī)定提供病歷復(fù)制服務(wù)C.保護(hù)患者隱私D.允許無關(guān)人員查閱病歷10.以下哪些情況需要在病歷中注明（）A.患者拒絕進(jìn)行某項(xiàng)檢查B.患者自行離院C.搶救中使用的特殊藥物D.患者家屬對(duì)診療方案的異議三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.病歷可以外借，但需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)并登記。（）2.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）3.病歷書寫中可以使用“大致正?！薄翱赡堋钡饶：悦枋?。（）4.患者死亡后，其病歷由家屬自行保管。（）5.首次病程記錄中必須包含初步診斷和診斷依據(jù)。（）6.護(hù)理記錄屬于病歷的一部分，需由護(hù)士簽名確認(rèn)。（）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕為患者提供病歷復(fù)制服務(wù)。（）8.病歷中需記錄患者的聯(lián)系方式等個(gè)人信息，無需保護(hù)隱私。（）9.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在手術(shù)開始前完成并簽名。（）10.因病歷書寫不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，由書寫者個(gè)人承擔(dān)全部責(zé)任。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述病歷管理制度中“病歷保存與歸檔”的具體要求。2.列舉病歷書寫規(guī)范中“客觀真實(shí)”原則的具體體現(xiàn)。3.電子病歷的歸檔應(yīng)當(dāng)滿足哪些條件？4.患者要求復(fù)制病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的操作流程包括哪些步驟？5.簡述病歷質(zhì)量控制的主要內(nèi)容及意義。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，56歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月5日10:00急診入院。值班醫(yī)生李某接診后，因搶救患者未及時(shí)書寫病歷，于當(dāng)日17:00補(bǔ)記搶救記錄，但未注明補(bǔ)記時(shí)間。術(shù)后，實(shí)習(xí)醫(yī)生王某書寫了手術(shù)記錄，未經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師審核簽名?；颊叱鲈汉?，張某要求復(fù)制病歷，醫(yī)院以“病歷尚未歸檔”為由拒絕提供。問題：指出案例中存在的違反病歷管理與書寫規(guī)范的行為，并說明依據(jù)。案例2（10分）：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)存在以下問題：①醫(yī)生甲使用他人賬號(hào)登錄系統(tǒng)書寫病歷；②護(hù)士乙修改患者體溫記錄后未保留修改痕跡；③電子病歷存儲(chǔ)服務(wù)器未進(jìn)行定期備份，導(dǎo)致部分病歷數(shù)據(jù)丟失；④患者陳某的電子病歷中，手術(shù)同意書無患者或家屬的電子簽名。問題：分析上述問題違反了哪些電子病歷管理規(guī)范，并提出整改建議。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.B4.C5.B6.B7.A8.B9.A10.C11.C12.B13.C14.D15.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判斷題1.×（病歷原則上不外借，僅在司法等特殊情況下可復(fù)制）2.√（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》明確）3.×（需使用準(zhǔn)確術(shù)語，避免模糊描述）4.×（由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定保存）5.√（《病歷書寫基本規(guī)范》要求）6.√（護(hù)理記錄屬于病歷組成部分）7.×（患者有權(quán)復(fù)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法提供）8.×（需保護(hù)患者隱私，避免泄露個(gè)人信息）9.√（《手術(shù)安全核查制度》要求）10.×（醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)管理責(zé)任）四、簡答題1.病歷保存與歸檔要求：①門診病歷保存不少于15年，住院病歷不少于30年（自患者最后一次就診或出院之日起算）；②住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔，遇特殊情況可延長但不超過72小時(shí)；③歸檔病歷需完整、有序，紙質(zhì)病歷需裝訂成冊(cè)，電子病歷需按規(guī)范格式存儲(chǔ)；④建立病歷保存設(shè)施（如病案室），采取防火、防潮、防篡改等安全措施；⑤超過保存年限的病歷需經(jīng)審批后按規(guī)定銷毀，做好記錄。2.“客觀真實(shí)”原則的體現(xiàn)：①記錄內(nèi)容需基于患者實(shí)際癥狀、體征及檢查結(jié)果，禁止主觀臆斷（如“患者訴胸痛”而非“患者可能胸痛”）；②檢查數(shù)據(jù)需直接引用報(bào)告數(shù)值（如“血壓140/90mmHg”而非“血壓偏高”）；③搶救記錄需詳細(xì)記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“10:05給予腎上腺素1mg靜推”）；④對(duì)患者陳述的矛盾信息需如實(shí)記錄（如“患者自述無藥物過敏史，但家屬稱曾青霉素過敏”）；⑤修改病歷時(shí)保留原記錄，確?？勺匪荩ㄈ缬秒p線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，注明修改原因并簽名）。3.電子病歷歸檔條件：①電子病歷內(nèi)容需完整、準(zhǔn)確，符合規(guī)范性要求（如結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)與非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)結(jié)合）；②需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員電子簽名確認(rèn)，確保操作可追溯；③存儲(chǔ)格式需符合國家標(biāo)準(zhǔn)（如PDF/A、XML等長期可讀格式）；④需具備防篡改功能（如使用哈希值校驗(yàn)）；⑤歸檔后電子病歷需備份至獨(dú)立存儲(chǔ)系統(tǒng)，定期驗(yàn)證數(shù)據(jù)完整性；⑥與電子病歷相關(guān)的元數(shù)據(jù)（如創(chuàng)建時(shí)間、修改記錄）需同步歸檔。4.病歷復(fù)制操作流程：①患者或代理人提出書面申請(qǐng)，提供有效身份證明（患者身份證、代理人需提供患者授權(quán)書及雙方身份證）；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)材料，確認(rèn)申請(qǐng)人資格；③指定部門（如病案室）在15個(gè)工作日內(nèi)提供復(fù)制服務(wù)（緊急情況可縮短）；④復(fù)制時(shí)需核對(duì)病歷內(nèi)容，確保與原病歷一致；⑤復(fù)制件需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章；⑥按規(guī)定收取工本費(fèi)（需公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）；⑦登記復(fù)制記錄（包括申請(qǐng)人信息、復(fù)制內(nèi)容、時(shí)間等）。5.病歷質(zhì)量控制內(nèi)容及意義：內(nèi)容：①書寫規(guī)范：檢查病歷的及時(shí)性（如入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成）、完整性（如是否缺手術(shù)同意書）、準(zhǔn)確性（如診斷與檢查結(jié)果是否一致）；②管理規(guī)范：檢查病歷歸檔時(shí)間、保存條件、借閱復(fù)制登記；③安全規(guī)范：檢查電子病歷的訪問權(quán)限、數(shù)據(jù)安全、隱私保護(hù)；④內(nèi)涵質(zhì)量：評(píng)估病歷的診療邏輯性（如鑒別診斷是否充分）、治療合理性（如用藥指征是否明確）。意義：保障病歷作為醫(yī)療記錄、法律依據(jù)、教學(xué)科研資料的核心價(jià)值；減少因病歷缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛；提升醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范意識(shí)和診療水平；促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。五、案例分析題案例1分析：違反行為及依據(jù)：（1）搶救記錄補(bǔ)記未注明補(bǔ)記時(shí)間：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明“搶救記錄”及補(bǔ)記時(shí)間、補(bǔ)記人。李某于17:00補(bǔ)記（距搶救結(jié)束7小時(shí)），且未注明補(bǔ)記時(shí)間，違反及時(shí)性和完整性要求。（2）實(shí)習(xí)醫(yī)生王某書寫的手術(shù)記錄未審核簽名：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十條規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本機(jī)構(gòu)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、修改并簽名。王某作為實(shí)習(xí)生，手術(shù)記錄需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名后方有效。（3）拒絕患者復(fù)制病歷：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)制其病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕。醫(yī)院以“未歸檔”為由拒絕無法律依據(jù)，未歸檔病歷仍可提供復(fù)制服務(wù)。案例2分析：違反規(guī)范及整改建議：（1）使用他人賬號(hào)登錄：違反《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第二十條，電子病歷系統(tǒng)需為醫(yī)務(wù)人員提供唯一身份標(biāo)識(shí)和認(rèn)證。整改：為每位醫(yī)務(wù)人員分配獨(dú)立賬號(hào)，采用“賬號(hào)+密碼+動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼”或生物識(shí)別（如指紋）進(jìn)行身份驗(yàn)證。（2）修改未保留痕跡：違反《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第二十四條，電子病歷修改需保留修改時(shí)間、修改人及修改內(nèi)容。整改：啟用“痕