2025年病歷書寫考試題及答案一、臨床資料患者，男性，58歲，漢族，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣促2天”于2023年10月15日14:30由家屬攙扶入院?，F(xiàn)病史：患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，范圍約手掌大小，呈壓榨性，無放射，持續(xù)5-10分鐘，休息后可緩解，未予重視。此后癥狀每于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，每月1-2次，性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間同前，曾自行含服“硝酸甘油”（具體劑量不詳）后約3分鐘緩解。2天前晨起勞作時(shí)突發(fā)胸骨后劇烈壓榨樣疼痛，范圍擴(kuò)大至整個(gè)前胸部，伴左肩背部放射，持續(xù)約30分鐘未緩解，伴大汗、惡心（未嘔吐）、氣促（平路行走50米即需休息），無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、暈厥，無腹痛、腹瀉。至當(dāng)?shù)卦\所就診，測(cè)血壓160/100mmHg，予“復(fù)方丹參滴丸10粒舌下含服”，疼痛稍減輕但未完全緩解。今日上午上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)約40分鐘，氣促加重（靜息狀態(tài)下即感呼吸費(fèi)力），伴心悸、乏力，無黑矇、意識(shí)障礙，家屬急送我院。發(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：高血壓病史5年，最高血壓180/110mmHg，間斷服用“硝苯地平緩釋片10mgqd”，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓；否認(rèn)糖尿病、慢性支氣管炎病史；2010年因“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可；否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史：生于本地，長期務(wù)農(nóng)，否認(rèn)毒物、粉塵接觸史；吸煙30年，20支/日，未戒；飲酒30年，白酒約100ml/日，未戒；否認(rèn)冶游史?；橛罚?5歲結(jié)婚，育有1子1女，配偶及子女體健。家族史：父親65歲死于“心肌梗死”，母親72歲患“高血壓”，否認(rèn)其他遺傳病及傳染病史。體格檢查（T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP155/95mmHg）：-一般情況：神志清楚，急性病容，半臥位，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，無頸靜脈怒張。-皮膚黏膜：無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，四肢皮膚濕冷。-淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部：頭顱無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；鼻無異常分泌物，口唇輕度發(fā)紺；伸舌居中，咽無充血。-頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致；雙肺叩診呈清音，聽診雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，未聞及哮鳴音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫；心界叩診向左下擴(kuò)大；心率98次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。-腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。-四肢：無水腫，雙下肢無靜脈曲張，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查（外院2023年10月15日）：-血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。-心電圖：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波倒置。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）2.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L）。-胸部X線：雙肺紋理增多，肺門影增濃，心影增大，未見明顯實(shí)變影。二、考試要求根據(jù)以上臨床資料，按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成一份完整的住院病歷（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃）。病歷書寫答案住院病歷姓名：XXX性別：男年齡：58歲民族：漢族婚姻狀況：已婚職業(yè)：農(nóng)民出生地：XX省XX市現(xiàn)住址：XX市XX鄉(xiāng)XX村入院日期：2023年10月15日14:30記錄日期：2023年10月15日15:00病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣促2天?，F(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，范圍約手掌大小，呈壓榨性，無放射，持續(xù)5-10分鐘，休息后可緩解，未予系統(tǒng)診治。此后癥狀每于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，每月1-2次，性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間同前，含服“硝酸甘油”（具體劑量不詳）約3分鐘緩解。2天前晨起勞作時(shí)突發(fā)胸骨后劇烈壓榨樣疼痛，范圍擴(kuò)大至整個(gè)前胸部，向左肩背部放射，持續(xù)約30分鐘未緩解，伴大汗、惡心（未嘔吐）、氣促（平路行走50米即需休息），無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、暈厥及腹痛。至當(dāng)?shù)卦\所就診，測(cè)BP160/100mmHg，予“復(fù)方丹參滴丸10粒舌下含服”，疼痛稍減輕但未完全緩解。今日上午癥狀再次發(fā)作，持續(xù)約40分鐘，氣促加重（靜息狀態(tài)下呼吸費(fèi)力），伴心悸、乏力，無黑矇、意識(shí)障礙，急診入院。發(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史高血壓病史5年，最高BP180/110mmHg，間斷服用“硝苯地平緩釋片10mgqd”，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓；否認(rèn)糖尿病、慢性支氣管炎等病史；2010年因“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可；否認(rèn)藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史生于本地，長期務(wù)農(nóng)，否認(rèn)毒物、粉塵接觸史；吸煙30年，20支/日，未戒；飲酒30年，白酒約100ml/日，未戒；否認(rèn)冶游史；無特殊嗜好?；橛?5歲結(jié)婚，配偶體?。挥?子1女，均體健。家族史父親65歲死于“心肌梗死”，母親72歲患“高血壓”；否認(rèn)其他遺傳病及傳染病家族史。體格檢查T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；神志清楚，急性病容，半臥位，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺；全身皮膚濕冷，無黃染、皮疹；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；鼻無異常分泌物，口唇輕度發(fā)紺；咽無充血，伸舌居中；頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸動(dòng)度一致；雙肺叩診清音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫；心界叩診向左下擴(kuò)大；心率98次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分；四肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及；生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-血常規(guī)（外院2023.10.15）：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。-心電圖（外院2023.10.15）：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波倒置。-心肌損傷標(biāo)志物（外院2023.10.15）：cTnI2.8ng/ml（↑），CK-MB45U/L（↑）。-胸部X線（外院2023.10.15）：雙肺紋理增多，肺門影增濃，心影增大，未見實(shí)變影。初步診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性前壁ST段抬高型心肌梗死（KillipII級(jí)）2.高血壓病3級(jí)（很高危）診斷依據(jù)1.急性前壁ST段抬高型心肌梗死：-癥狀：中老年男性，有勞力性胸痛病史3年（提示穩(wěn)定性心絞痛），2天前胸痛加重，性質(zhì)劇烈（壓榨性），范圍擴(kuò)大，持續(xù)時(shí)間延長（＞30分鐘），含服丹參滴丸未完全緩解，伴大汗、氣促（靜息狀態(tài)下）。-體征：雙肺底細(xì)濕啰音（提示左心衰竭），心音低鈍，心界向左下擴(kuò)大（長期高血壓或心肌損傷導(dǎo)致心臟擴(kuò)大）。-輔助檢查：心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；心肌損傷標(biāo)志物cTnI、CK-MB顯著升高（超過正常上限99百分位）。-危險(xiǎn)因素：吸煙、飲酒史，高血壓病史（未規(guī)律控制），家族史（父親死于心肌梗死）。2.高血壓病3級(jí)（很高危）：-既往血壓最高180/110mmHg（達(dá)到3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）；-合并靶器官損害（心影增大、心肌梗死）及臨床事件（急性心肌梗死），屬于很高危分層。鑒別診斷1.不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛性質(zhì)、部位與心肌梗死相似，但持續(xù)時(shí)間多＜30分鐘，含服硝酸甘油可緩解；心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、CK-MB）正常。本患者胸痛持續(xù)＞30分鐘，心肌標(biāo)志物顯著升高，故可排除。2.主動(dòng)脈夾層：多表現(xiàn)為突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛，可向腰背部放射，血壓常升高或兩側(cè)肢體血壓差異大；心電圖無ST段抬高，心肌標(biāo)志物正常；增強(qiáng)CT可見主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。本患者胸痛為壓榨性，心電圖ST段抬高，心肌標(biāo)志物升高，暫不考慮。3.肺血栓栓塞癥：多有下肢靜脈血栓、手術(shù)等高危因素，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難，伴D-二聚體升高，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y；心電圖可見SⅠQⅢTⅢ征（I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）。本患者無相關(guān)高危因素，無咯血，心電圖無典型改變，心肌標(biāo)志物以心肌損傷為主，可鑒別。4.急性心包炎：胸痛與呼吸、體位相關(guān)（前傾位緩解），可聞及心包摩擦音；心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，無對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)壓低；心肌標(biāo)志物輕度升高。本患者胸痛與體位無關(guān)，心電圖ST段弓背向上抬高，心肌標(biāo)志物顯著升高，不支持。診療計(jì)劃1.一般治療：-絕對(duì)臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、心電圖變化）；-吸氧（2-4L/min，維持SpO?≥95%）；-低鹽低脂飲食，保持大便通暢（避免用力排便）；-心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒。2.藥物治療：-抗血小板：阿司匹林300mg負(fù)荷劑量（嚼服），后100mgqd；氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，后75mgqd（或替格瑞洛180mg負(fù)荷，后90mgbid）；-抗凝：低分子肝素鈉5000IU皮下注射q12h（至PCI或溶栓后）；-調(diào)脂：阿托伐他汀鈣片40mgqn（強(qiáng)化降脂，穩(wěn)定斑塊）；-改善心肌重構(gòu)：貝那普利5mgqd（血壓穩(wěn)定后起始，監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀）；-鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜脈注射（必要時(shí)重復(fù)，注意呼吸抑制）；-控制血壓：美托洛爾緩釋片23.75mgqd（心率＞50次/分、收縮壓＞100mmHg時(shí)起始，目標(biāo)靜息心率55-60次/分）；若血壓仍高，可加用硝酸甘油靜脈泵入（5-10μg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整）；-利尿劑：呋塞米20mg靜脈注射（緩解肺淤血，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)）。3.再灌注治療：-盡快行急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）：評(píng)估患者發(fā)病時(shí)間（＜12小時(shí)），無禁忌證（如活動(dòng)性出血、嚴(yán)重肝腎功能不全），優(yōu)先選擇PCI開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（前降支可能性大）；-若PCI不可及時(shí)，考慮靜脈溶栓（尿激酶150萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注），但需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（年齡＜75歲、無腦卒中史、血壓＜180/110mmHg）。4.進(jìn)一步檢查：-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物（cTnI