2025年醫(yī)院病案管理試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，患者要求復(fù)制住院病案時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在多長時間內(nèi)提供？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十六條規(guī)定，患者要求復(fù)制住院病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)提供。2.國際疾病分類（ICD-10）編碼工作的責(zé)任主體是？A.臨床醫(yī)師B.病案編碼員C.護士D.醫(yī)務(wù)科答案：B解析：ICD-10編碼需由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的病案編碼員完成，臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)提供準(zhǔn)確的診斷和手術(shù)信息，編碼員負(fù)責(zé)分類和編碼。3.住院病案首頁中“入院病情”欄目的填寫主體是？A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.主任醫(yī)師D.實習(xí)醫(yī)師答案：A解析：根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，“入院病情”由住院醫(yī)師根據(jù)患者入院時的實際情況填寫。4.按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，電子病案的保存期限至少為？A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C解析：電子病案的保存期限應(yīng)符合紙質(zhì)病案的保存要求，住院病案至少保存30年，門（急）診病案至少保存15年。5.病案質(zhì)量控制的“三級體系”中，一級質(zhì)控的責(zé)任主體是？A.科室質(zhì)控醫(yī)師B.病案管理科C.醫(yī)院質(zhì)量控制委員會D.臨床主治醫(yī)師答案：A解析：三級質(zhì)控體系包括：一級（科室質(zhì)控醫(yī)師/護士）、二級（病案管理科專職質(zhì)控員）、三級（醫(yī)院質(zhì)量控制委員會）。6.死亡病案的歸檔時限應(yīng)為患者死亡后？A.3個工作日內(nèi)B.7個工作日內(nèi)C.10個工作日內(nèi)D.15個工作日內(nèi)答案：B解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十二條明確，患者死亡后，住院病案應(yīng)于7個工作日內(nèi)歸檔。7.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員借閱病案的最長期限一般不超過？A.3天B.7天C.15天D.30天答案：B解析：根據(jù)行業(yè)規(guī)范，內(nèi)部借閱病案原則上不超過7天，特殊情況需審批延長。8.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后多長時間內(nèi)完成？A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時需術(shù)者審核簽名。9.以疾病名稱為檢索入口的病案索引類型是？A.患者姓名索引B.疾病索引C.手術(shù)操作索引D.出院科別索引答案：B解析：疾病索引以疾病名稱或ICD編碼為檢索點，用于統(tǒng)計和查找特定疾病的病案。10.病案庫房的溫度應(yīng)控制在？A.14-20℃B.20-25℃C.25-30℃D.30-35℃答案：A解析：《醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》規(guī)定，病案庫房溫度應(yīng)維持在14-20℃，濕度40%-60%。11.門（急）診病案中，急診留觀記錄的書寫間隔時間應(yīng)為？A.每1小時B.每2小時C.每4小時D.根據(jù)病情隨時答案：D解析：急診留觀記錄需根據(jù)患者病情變化及時書寫，病重患者至少每4小時記錄一次，病?；颊唠S時記錄。12.下列哪項不屬于病案內(nèi)容完整性的核查范圍？A.入院記錄是否有醫(yī)師簽名B.手術(shù)同意書是否患者簽署C.檢驗報告是否粘貼整齊D.出院診斷與入院診斷是否一致答案：D解析：完整性核查側(cè)重病案資料是否齊全、簽署是否規(guī)范，出院與入院診斷一致性屬于內(nèi)涵質(zhì)量核查。13.醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁的核心差異在于？A.患者基本信息B.診斷和手術(shù)編碼C.費用分類項目D.住院天數(shù)統(tǒng)計答案：C解析：醫(yī)保結(jié)算清單需按醫(yī)保支付規(guī)則細(xì)化費用分類（如甲類/乙類藥品），病案首頁側(cè)重診療信息。14.病案數(shù)字化過程中，圖像分辨率至少應(yīng)達(dá)到？A.100dpiB.200dpiC.300dpiD.400dpi答案：C解析：為保證字跡清晰，病案掃描分辨率一般不低于300dpi，重要簽字頁需更高分辨率。15.醫(yī)療機構(gòu)因科研需要查閱病案時，需經(jīng)哪個部門審批？A.病案管理科B.醫(yī)務(wù)科C.倫理委員會D.患者本人答案：B解析：科研查閱病案需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，涉及患者隱私的還需倫理委員會審核。16.下列哪項屬于“丙級病案”判定標(biāo)準(zhǔn)？A.主要診斷遺漏B.入院記錄無醫(yī)師簽名C.手術(shù)記錄未在24小時內(nèi)完成D.首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成答案：A解析：丙級病案指存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷（如主要診斷錯誤、缺關(guān)鍵記錄），可能影響診療評價或法律判定。17.ICD-10編碼中，“糖尿病性腎病”的主導(dǎo)詞應(yīng)選擇？A.糖尿病B.腎病C.病D.性答案：A解析：當(dāng)疾病存在因果關(guān)系時（如糖尿病導(dǎo)致腎?。鲗?dǎo)詞應(yīng)選擇原發(fā)?。ㄌ悄虿。?，在索引中查找“糖尿病”下的“腎病”亞目。18.電子病案的“不可篡改性”主要通過哪種技術(shù)實現(xiàn)？A.加密存儲B.數(shù)字簽名C.云端備份D.權(quán)限管理答案：B解析：數(shù)字簽名技術(shù)通過哈希算法和私鑰加密，確保電子數(shù)據(jù)一旦修改即能被識別，保障其法律有效性。19.病案庫房的防火等級應(yīng)不低于？A.一級B.二級C.三級D.四級答案：B解析：根據(jù)《建筑設(shè)計防火規(guī)范》，存儲重要檔案的庫房防火等級需為二級以上，配備自動滅火系統(tǒng)。20.患者復(fù)印病案時，醫(yī)療機構(gòu)可收取的費用不包括？A.復(fù)印紙張費B.病案檢索費C.郵寄費D.材料成本費答案：B解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十三條規(guī)定，復(fù)印病案僅收取工本費（紙張、打印等），不得收取檢索、整理等其他費用。二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.下列哪些類型的病案需要永久保存？A.本院死亡患者病案B.涉及醫(yī)療事故爭議的病案C.傳染病患者病案D.出生證明相關(guān)病案答案：ABD解析：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，死亡病案、糾紛病案及涉及出生/死亡證明的病案需永久保存，傳染病病案按30年期限保存。2.影響ICD-10編碼準(zhǔn)確性的因素包括？A.臨床診斷書寫不規(guī)范B.編碼員對疾病病理知識掌握不足C.缺乏臨床與編碼的溝通機制D.電子病歷系統(tǒng)未嵌入編碼輔助工具答案：ABCD解析：診斷表述模糊（如“發(fā)熱待查”）、編碼員知識局限、缺乏臨床反饋、系統(tǒng)支持不足均會影響編碼準(zhǔn)確性。3.電子病案的特點包括？A.存儲介質(zhì)數(shù)字化B.訪問權(quán)限可控制C.內(nèi)容修改有痕跡D.傳輸效率高答案：ABCD解析：電子病案具備數(shù)字化存儲、權(quán)限管理、修改留痕、高效傳輸?shù)忍攸c，區(qū)別于紙質(zhì)病案的物理存儲。4.病案質(zhì)量檢查的重點內(nèi)容包括？A.記錄時效性（如首次病程8小時內(nèi)完成）B.診斷邏輯的連貫性（入院-出院-最終診斷）C.知情同意書的簽署完整性D.檢查檢驗結(jié)果的分析記錄答案：ABCD解析：質(zhì)量檢查涵蓋時效性、邏輯性、完整性及診療行為規(guī)范性（如檢驗結(jié)果分析）。5.病案利用的主要途徑包括？A.臨床教學(xué)查房B.醫(yī)院運營統(tǒng)計C.醫(yī)保費用審核D.司法訴訟舉證答案：ABCD解析：病案可用于臨床、教學(xué)、科研、管理、醫(yī)保、司法等多場景。6.下列哪些情況需對病案進行重點核查？A.住院時間超過30天的“超長住院”病案B.實施三級以上手術(shù)的病案C.醫(yī)保付費方式為DRG的病案D.患者投訴的病案答案：ABCD解析：超長住院、高風(fēng)險手術(shù)、醫(yī)保重點病種（如DRG）及投訴病案均需重點質(zhì)控。7.電子病案系統(tǒng)需具備的功能包括？A.結(jié)構(gòu)化錄入模板B.診斷編碼自動匹配C.時限提醒（如手術(shù)記錄24小時）D.數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析答案：ABCD解析：電子病案系統(tǒng)應(yīng)支持結(jié)構(gòu)化錄入、編碼輔助、時限提醒及統(tǒng)計功能，提升效率和質(zhì)量。8.病案庫房管理的“十防”措施包括？A.防火、防盜B.防潮、防蟲C.防光、防塵D.防磁、防輻射答案：ABC解析：“十防”通常指防火、防盜、防潮、防蟲、防光、防塵、防高溫、防鼠、防霉、防有害氣體，防磁非必需（紙質(zhì)病案無磁記錄）。9.下列哪些屬于病案內(nèi)容“邏輯錯誤”？A.入院體溫36.5℃，主訴“高熱3天”B.手術(shù)記錄記載“切除右腎”，護理記錄寫“左腎區(qū)敷料滲血”C.出院診斷“肺炎”，而胸部CT報告無異常D.患者年齡65歲，既往史寫“20年前患肺結(jié)核”答案：ABC解析：邏輯錯誤指內(nèi)容矛盾（如體溫與主訴）、部位不一致（手術(shù)與護理記錄）、診斷與檢查不符；D項為合理時間跨度。10.醫(yī)療機構(gòu)拒絕提供病案復(fù)制的合法情形包括？A.患者未提供有效身份證明B.復(fù)制申請超出規(guī)定范圍（如主觀病歷）C.病案已被司法機關(guān)查封D.患者委托代理人未提供授權(quán)書答案：ACD解析：主觀病歷（如病程記錄）可復(fù)制，僅需醫(yī)患雙方在場；其他情形（身份不符、司法查封、代理無授權(quán)）可拒絕。三、判斷題（每題1分，共10題）1.門（急）診病案的保存期限為自患者最后一次就診之日起至少15年。（）答案：√解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十九條規(guī)定，門（急）診病案保存期不少于15年，住院病案不少于30年。2.入院記錄可由實習(xí)醫(yī)師書寫，但需經(jīng)上級醫(yī)師審核修改并簽名。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、修改并簽名。3.ICD-10編碼中，“高血壓性心臟病”應(yīng)編碼于心臟病類目，而非高血壓類目。（）答案：√解析：當(dāng)兩種疾病存在因果關(guān)系時（如高血壓導(dǎo)致心臟病），應(yīng)編碼于后果（心臟病），并在索引中查找“高血壓”下的“心臟病”亞目。4.電子病案與紙質(zhì)病案具有同等法律效力，無需同時保存紙質(zhì)版本。（）答案：×解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第四條規(guī)定，僅當(dāng)電子病案符合長期保存要求（如備份、可讀取）時，可不再保存紙質(zhì)版，否則需同步保存。5.病案庫房應(yīng)設(shè)置在建筑物的頂層，以避免潮濕。（）答案：×解析：庫房應(yīng)避免頂層（防漏）和底層（防潮），宜選擇中間樓層，且需配備通風(fēng)、除濕設(shè)備。6.死亡病案討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，并歸入病案。（）答案：√解析：《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》規(guī)定，死亡病案討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)進行，記錄歸入病案。7.非本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員查閱病案時，需經(jīng)患者本人同意并持單位介紹信。（）答案：√解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十一條規(guī)定，外部人員查閱需患者同意+單位證明+醫(yī)務(wù)科審批。8.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)由巡回護士單獨填寫，無需術(shù)者參與。（）答案：×解析：《手術(shù)安全核查制度》要求，核查記錄需由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同確認(rèn)并簽名。9.病案首頁中“手術(shù)級別”應(yīng)根據(jù)手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度填寫，而非醫(yī)師職稱。（）答案：√解析：手術(shù)級別依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，按風(fēng)險和難度分為四級，與術(shù)者職稱無關(guān)。10.超過保存期限的病案可直接銷毀，無需登記備案。（）答案：×解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第三十條規(guī)定，銷毀病案需登記造冊，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，由兩人以上監(jiān)督銷毀并簽名。四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中對病案保存期限的具體要求。答案：門（急）診病案（包括急診留觀病案）保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病案保存期限自患者出院之日起不少于30年。涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議或法律訴訟的病案，需永久保存；死亡患者病案（包括新生兒死亡）需永久保存；與出生證明、死亡證明相關(guān)的病案需永久保存。2.說明ICD-10編碼的基本步驟。答案：（1）閱讀病案，提取關(guān)鍵信息（主要診斷、其他診斷、手術(shù)/操作名稱）；（2）確定主導(dǎo)詞：選擇疾病/手術(shù)的核心詞（如“肺炎”“闌尾切除術(shù)”）；（3）查找索引：在疾病索引或手術(shù)操作索引中查找主導(dǎo)詞，獲得編碼范圍；（4）核對類目表：根據(jù)索引提示的編碼，在ICD-10類目表中核對，確認(rèn)亞目、細(xì)目是否適用；（5）確定主要編碼：根據(jù)“主要診斷選擇規(guī)則”（如危及生命的疾病優(yōu)先、手術(shù)治療的疾病優(yōu)先）確定主要編碼；（6）補充其他編碼：對合并癥、伴隨疾病、手術(shù)操作等編碼；（7）審核驗證：檢查編碼與診斷描述是否一致，排除錯誤（如遺漏修飾詞、類目選擇錯誤）。3.闡述病案質(zhì)量三級控制體系的具體內(nèi)容。答案：一級質(zhì)控（科室自控）：由科室質(zhì)控醫(yī)師/護士負(fù)責(zé)，在病案形成過程中實時檢查（如入院記錄8小時內(nèi)完成、手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成），確保記錄及時、完整、規(guī)范。二級質(zhì)控（病案管理科質(zhì)控）：病案歸檔后，由專職質(zhì)控員通過系統(tǒng)抽取或全檢，核查內(nèi)容包括完整性（缺頁、漏簽名）、準(zhǔn)確性（診斷與檢查一致）、邏輯性（入院-出院診斷連貫），并反饋質(zhì)控報告。三級質(zhì)控（醫(yī)院級質(zhì)控）：由醫(yī)院質(zhì)量控制委員會（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、臨床專家）定期抽查，重點檢查丙級病案、糾紛病案、DRG高風(fēng)險病案，分析質(zhì)量問題根源，制定改進措施（如培訓(xùn)、修訂制度）。4.解釋電子病案與傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的主要區(qū)別。答案：（1）存儲介質(zhì)：電子病案以數(shù)字化形式存儲（磁盤、云端），紙質(zhì)病案為紙質(zhì)載體；（2）修改痕跡：電子病案修改需保留原內(nèi)容并標(biāo)注修改人、時間，紙質(zhì)病案修改需劃改并簽名；（3）訪問方式：電子病案可多終端遠(yuǎn)程訪問（需權(quán)限），紙質(zhì)病案需現(xiàn)場調(diào)閱；（4）復(fù)制效率：電子病案復(fù)制無損耗且快速，紙質(zhì)病案復(fù)制可能失真（如復(fù)印件模糊）；（5）保存成本：電子病案存儲占用空間小，但需定期備份防數(shù)據(jù)丟失；紙質(zhì)病案占用庫房空間大，需維護（防潮、防蟲）；（6）法律依據(jù)：電子病案需符合《電子簽名法》要求（可靠電子簽名），紙質(zhì)病案以手寫簽名為法律憑證。5.列舉病案庫房管理的“十防”措施及具體實施方法。答案：（1）防火：配置自動火災(zāi)報警系統(tǒng)、干粉滅火器，嚴(yán)禁明火，庫房與其他區(qū)域用防火墻分隔；（2）防盜：安裝監(jiān)控攝像頭、門禁系統(tǒng)，限制非授權(quán)人員進入；（3）防潮：使用除濕機（濕度40%-60%），地面做防潮處理（如鋪設(shè)防潮膜）；（4）防蟲：定期投放樟腦丸、電子驅(qū)蟲器，病案架距墻30cm以上避免蟲蛀；（5）防光：庫房窗戶裝遮光窗簾，照明使用冷光源（避免紫外線損傷紙張）；（6）防塵：門窗密封，地面鋪防滑地磚，每日清潔庫房；（7）防高溫：安裝空調(diào)（溫度14-20℃），避免陽光直射；（8）防鼠：庫房入口設(shè)擋鼠板，定期檢查墻角有無鼠洞；（9）防霉：保持通風(fēng)，雨季增加除濕頻率，發(fā)現(xiàn)霉變病案及時消毒處理；（10）防有害氣體：遠(yuǎn)離化學(xué)實驗室、垃圾站，使用無甲醛的病案架。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某因“腹痛”入院，診斷為“急性闌尾炎”，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。1個月后，張某以“病案中手術(shù)同意書非本人簽署”為由投訴，要求查閱原始病案。醫(yī)