2025年護(hù)理文書(病歷)管理制度試題庫(kù)及答案1一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范》，護(hù)理文書中體溫單“手術(shù)（操作）后天數(shù)”應(yīng)從何時(shí)開始計(jì)算？A.手術(shù)結(jié)束當(dāng)日B.手術(shù)結(jié)束次日C.手術(shù)開始當(dāng)日D.手術(shù)開始次日答案：B解析：《醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，手術(shù)（操作）后天數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫至14天止；若在14天內(nèi)再次手術(shù)，則在原手術(shù)天數(shù)后加“/”，填寫新手術(shù)天數(shù)。2.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書的核心內(nèi)容？A.體溫單B.護(hù)理記錄單C.患者滿意度調(diào)查表D.手術(shù)安全核查記錄答案：C解析：護(hù)理文書核心內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（含一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄）、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查記錄等，患者滿意度調(diào)查表屬于質(zhì)量管理工具，非法定護(hù)理文書。3.電子護(hù)理文書的修改應(yīng)遵循“痕跡保留”原則，以下哪項(xiàng)符合要求？A.直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容并重新輸入B.使用“修改”功能標(biāo)注修改人、修改時(shí)間及修改原因C.由實(shí)習(xí)護(hù)士修改帶教老師的記錄D.夜間緊急情況下可先修改，次日補(bǔ)錄修改痕跡答案：B解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十五條規(guī)定，電子病歷修改時(shí)應(yīng)當(dāng)保留原內(nèi)容及修改痕跡，注明修改時(shí)間和修改人信息，確保修改可追溯。4.住院患者體溫單中“血壓”欄的記錄頻次，一般患者至少（）測(cè)量并記錄1次。A.每日1次B.每2日1次C.每周1次D.每班次1次答案：A解析：《醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范》規(guī)定，一般患者每日測(cè)量并記錄血壓1次；高血壓、術(shù)后等重點(diǎn)患者根據(jù)病情增加頻次。5.護(hù)理記錄中“PIO”模式的“O”指的是？A.問(wèn)題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評(píng)估（Evaluation）答案：C解析：PIO模式是護(hù)理記錄的常用格式，P（Problem）為護(hù)理問(wèn)題，I（Intervention）為護(hù)理措施，O（Outcome）為護(hù)理結(jié)果。6.患者因急性闌尾炎入院，護(hù)士在首次護(hù)理記錄中未記錄“過(guò)敏史”，違反了護(hù)理文書書寫的哪項(xiàng)原則？A.客觀原則B.準(zhǔn)確原則C.完整原則D.及時(shí)原則答案：C解析：完整原則要求護(hù)理文書需涵蓋患者基本信息（如過(guò)敏史、既往史）、病情變化、護(hù)理措施及效果等關(guān)鍵內(nèi)容，遺漏重要信息屬于違反完整性。7.門診患者的護(hù)理文書保存期限至少為（）年。A.5B.10C.15D.30答案：A解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十九條規(guī)定，門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；但護(hù)理文書作為門診病歷的組成部分，部分醫(yī)院根據(jù)地方規(guī)范縮短為5年，需以當(dāng)?shù)匾?guī)定為準(zhǔn)，本題以通用標(biāo)準(zhǔn)5年計(jì)。8.護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)，若出現(xiàn)筆誤，正確的修改方式是？A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).劃雙橫線刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，在上方填寫正確內(nèi)容并簽名C.直接涂黑錯(cuò)誤部分D.撕去錯(cuò)誤頁(yè)重新書寫答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定，書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。9.以下哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書的“危急值”記錄要求？A.僅需在護(hù)士站登記本記錄B.需在護(hù)理記錄中記錄接收時(shí)間、數(shù)值、匯報(bào)醫(yī)生時(shí)間及醫(yī)生處理措施C.由實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)處理并記錄D.危急值報(bào)告后無(wú)需跟蹤結(jié)果答案：B解析：《醫(yī)院危急值報(bào)告制度》規(guī)定，護(hù)理人員接收危急值后，需在護(hù)理記錄中同步記錄：接收時(shí)間、具體數(shù)值、立即匯報(bào)醫(yī)生的時(shí)間、醫(yī)生處理措施及后續(xù)觀察結(jié)果。10.患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，轉(zhuǎn)出科室與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士需共同核對(duì)的內(nèi)容不包括？A.患者姓名、年齡B.攜帶的藥品及物品C.患者的社會(huì)關(guān)系D.皮膚狀況及管路情況答案：C解析：《護(hù)理轉(zhuǎn)接制度》規(guī)定，患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)需核對(duì)身份信息、病情（生命體征、意識(shí)狀態(tài)）、治療（用藥、管路）、護(hù)理（皮膚、特殊檢查）等，社會(huì)關(guān)系不屬于交接核心內(nèi)容。11.電子護(hù)理文書的系統(tǒng)需具備的功能不包括？A.用戶身份識(shí)別與驗(yàn)證B.防篡改功能C.自動(dòng)生成護(hù)理計(jì)劃D.操作日志記錄答案：C解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)需具備用戶身份標(biāo)識(shí)與驗(yàn)證、授權(quán)管理、防篡改、操作日志記錄等功能，但不強(qiáng)制要求自動(dòng)生成護(hù)理計(jì)劃（需人工評(píng)估后錄入）。12.護(hù)理文書中“搶救記錄”的完成時(shí)間應(yīng)為搶救結(jié)束后（）。A.30分鐘內(nèi)B.1小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間，搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。13.患者要求復(fù)印護(hù)理文書時(shí)，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不可復(fù)??？A.體溫單B.護(hù)理記錄單C.病程記錄（醫(yī)生書寫）D.手術(shù)清點(diǎn)記錄答案：C解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十六條規(guī)定，患者可復(fù)印的病歷資料包括門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。病程記錄（醫(yī)生書寫）屬于主觀病歷，不可復(fù)印。14.護(hù)理文書質(zhì)控小組的層級(jí)不包括？A.責(zé)任護(hù)士自查B.護(hù)士長(zhǎng)科室質(zhì)控C.護(hù)理部院級(jí)質(zhì)控D.患者及家屬參與質(zhì)控答案：D解析：護(hù)理文書質(zhì)控通常實(shí)行三級(jí)質(zhì)控體系：一級(jí)（責(zé)任護(hù)士自查）、二級(jí)（護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理組長(zhǎng)科室質(zhì)控）、三級(jí)（護(hù)理部院級(jí)質(zhì)控），患者及家屬無(wú)質(zhì)控權(quán)限。15.某護(hù)士在書寫交班報(bào)告時(shí)，將“血壓120/80mmHg”誤寫為“180/110mmHg”，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)生誤判病情。該行為主要違反了護(hù)理文書的（）原則。A.客觀B.準(zhǔn)確C.及時(shí)D.規(guī)范答案：B解析：準(zhǔn)確原則要求護(hù)理文書記錄的內(nèi)容、數(shù)值、時(shí)間必須真實(shí)無(wú)誤，錯(cuò)誤記錄數(shù)值屬于違反準(zhǔn)確性。16.新生兒護(hù)理記錄中，“出生體重”應(yīng)精確到（）。A.10gB.50gC.100gD.200g答案：B解析：《兒科護(hù)理文書書寫規(guī)范》規(guī)定，新生兒出生體重需記錄至50g（如“3250g”），早產(chǎn)兒需精確至10g（如“1480g”）。17.護(hù)理文書中“疼痛評(píng)分”應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化工具，常用的是（）。A.Braden量表B.NRS數(shù)字評(píng)分法C.Barthel指數(shù)D.Glasgow昏迷量表答案：B解析：NRS（數(shù)字評(píng)分法）是疼痛評(píng)估的常用工具（0-10分）；Braden量表用于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Barthel指數(shù)用于日常生活能力評(píng)估，Glasgow用于昏迷評(píng)估。18.患者出院后，護(hù)理文書的歸檔時(shí)間應(yīng)為（）。A.出院當(dāng)日B.出院后3個(gè)工作日內(nèi)C.出院后7個(gè)工作日內(nèi)D.出院后14個(gè)工作日內(nèi)答案：B解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十二條規(guī)定，患者出院后，住院病歷由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員在患者出院后1個(gè)工作日內(nèi)收存；但護(hù)理文書作為住院病歷的一部分，多數(shù)醫(yī)院要求3個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔。19.護(hù)理記錄中“管道標(biāo)識(shí)”需注明的內(nèi)容不包括（）。A.管道名稱B.置管日期C.置管深度D.管道材質(zhì)答案：D解析：《管路護(hù)理規(guī)范》規(guī)定，管道標(biāo)識(shí)需包含名稱（如“胃管”“尿管”）、置管日期、置管深度（如“胃管插入55cm”），材質(zhì)非必須標(biāo)注內(nèi)容。20.某科室護(hù)理文書質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)“護(hù)理措施未體現(xiàn)個(gè)體化”，最可能的原因是（）。A.未參考護(hù)理常規(guī)B.未結(jié)合患者病情評(píng)估C.未使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)D.未記錄效果評(píng)價(jià)答案：B解析：護(hù)理措施應(yīng)基于患者的個(gè)性化評(píng)估（如年齡、病情、并發(fā)癥）制定，未體現(xiàn)個(gè)體化說(shuō)明評(píng)估環(huán)節(jié)缺失。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.護(hù)理文書的法律意義包括（）。A.作為醫(yī)療糾紛的證據(jù)B.反映護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平C.體現(xiàn)患者知情同意權(quán)D.用于醫(yī)保費(fèi)用審核答案：ABCD解析：護(hù)理文書是醫(yī)療訴訟的關(guān)鍵證據(jù)（A），其書寫質(zhì)量直接反映護(hù)理規(guī)范程度（B），記錄的知情同意內(nèi)容體現(xiàn)患者權(quán)利（C），費(fèi)用相關(guān)項(xiàng)目是醫(yī)保審核依據(jù)（D）。2.下列屬于護(hù)理文書“六及時(shí)”要求的是（）。A.及時(shí)評(píng)估B.及時(shí)記錄C.及時(shí)修改D.及時(shí)交接答案：ABD解析：護(hù)理文書“六及時(shí)”指及時(shí)評(píng)估、及時(shí)記錄、及時(shí)交接、及時(shí)報(bào)告、及時(shí)處理、及時(shí)反饋，“及時(shí)修改”非獨(dú)立要求（修改需在記錄錯(cuò)誤時(shí)完成）。3.電子護(hù)理文書的優(yōu)勢(shì)包括（）。A.提高記錄效率B.減少筆誤C.支持?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析D.完全替代紙質(zhì)記錄答案：ABC解析：電子文書可通過(guò)模板、自動(dòng)計(jì)算提高效率（A），避免手寫錯(cuò)誤（B），支持大數(shù)據(jù)分析（C）；但《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》規(guī)定，部分關(guān)鍵文書（如手術(shù)清點(diǎn)記錄）需同時(shí)打印紙質(zhì)版存檔，不能完全替代（D錯(cuò)誤）。4.護(hù)理記錄中“病情描述”需避免的表述有（）。A.“患者自述疼痛”B.“患者精神差”C.“血壓較前升高”D.“遵醫(yī)囑給藥”答案：BC解析：“精神差”“較前升高”屬于模糊表述，應(yīng)具體描述（如“患者主訴‘下腹部持續(xù)性脹痛，評(píng)分6分’”“血壓150/95mmHg（前次130/80mmHg）”）；“自述疼痛”“遵醫(yī)囑給藥”是規(guī)范表述。5.護(hù)理文書保管的基本要求包括（）。A.專柜存放，專人管理B.電子文檔需定期備份C.禁止攜帶出科室D.患者可隨意查閱答案：ABC解析：護(hù)理文書需專柜保管、專人負(fù)責(zé)（A），電子文檔需雙備份（B），原則上不得外借或帶離科室（C）；患者查閱需按規(guī)定申請(qǐng)，不可隨意查閱（D錯(cuò)誤）。6.護(hù)理文書質(zhì)控的重點(diǎn)內(nèi)容包括（）。A.記錄的及時(shí)性B.術(shù)語(yǔ)的規(guī)范性C.內(nèi)容的完整性D.簽名的真實(shí)性答案：ABCD解析：質(zhì)控需涵蓋及時(shí)性（是否及時(shí)記錄）、規(guī)范性（是否使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）、完整性（是否遺漏關(guān)鍵信息）、真實(shí)性（簽名是否本人簽署）。7.搶救患者時(shí)，護(hù)理文書的特殊要求有（）。A.記錄時(shí)間精確到分鐘B.未及時(shí)記錄的需6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明C.參加搶救的護(hù)士均需簽名D.僅記錄醫(yī)生的搶救措施答案：ABC解析：搶救記錄時(shí)間需精確到分鐘（A），未及時(shí)記錄的需6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（B），所有參與搶救人員需簽名（C）；護(hù)理記錄應(yīng)記錄護(hù)士實(shí)施的措施（如“建立靜脈通道2處”），非僅醫(yī)生措施（D錯(cuò)誤）。8.護(hù)理文書中“過(guò)敏史”的記錄應(yīng)包括（）。A.過(guò)敏藥物名稱B.過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)C.過(guò)敏發(fā)生時(shí)間D.是否采取脫敏治療答案：ABCD解析：過(guò)敏史需詳細(xì)記錄藥物/食物名稱（A）、具體反應(yīng)（如“皮疹”“呼吸困難”）（B）、發(fā)生時(shí)間（C）、既往處理方式（如脫敏治療）（D）。9.護(hù)理文書中“跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”需記錄的內(nèi)容有（）。A.評(píng)估時(shí)間B.評(píng)估分值C.采取的預(yù)防措施D.患者及家屬簽名答案：ABCD解析：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄需包括評(píng)估時(shí)間、使用量表（如Morse量表）的具體分值（A、B）、針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)制定的預(yù)防措施（如“床欄拉起”“留陪人”）（C）、向患者/家屬宣教后的簽名（D）。10.護(hù)理文書與醫(yī)療文書的區(qū)別包括（）。A.記錄主體不同（護(hù)士vs醫(yī)生）B.內(nèi)容側(cè)重不同（護(hù)理措施vs診療方案）C.法律效力不同D.保存期限不同答案：AB解析：護(hù)理文書由護(hù)士記錄（A），側(cè)重護(hù)理觀察、措施及效果（B）；醫(yī)療文書由醫(yī)生記錄，側(cè)重診斷、治療方案。二者法律效力同等（C錯(cuò)誤），保存期限一致（D錯(cuò)誤）。三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理文書可以使用鉛筆書寫，以便修改。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第六條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的資料可使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，禁止使用鉛筆。2.實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，無(wú)需帶教老師審核簽名。（）答案：×解析：《醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范》規(guī)定，實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，需經(jīng)帶教老師或上級(jí)護(hù)士審閱、修改并簽名，修改部分需保留原記錄。3.電子護(hù)理文書的簽名可使用電子簽名，無(wú)需手寫簽名。（）答案：√解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十四條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)，電子簽名與手寫簽名具有同等效力。4.患者死亡后，護(hù)理文書可隨家屬意愿處理。（）答案：×解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十一條規(guī)定，患者死亡后，其住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管，家屬無(wú)權(quán)擅自處理。5.護(hù)理記錄中“患者拒絕測(cè)量血壓”只需記錄“拒絕”，無(wú)需其他說(shuō)明。（）答案：×解析：需記錄拒絕的原因（如“患者訴‘剛測(cè)過(guò)，不想再測(cè)’”）及護(hù)士的宣教內(nèi)容（如“解釋監(jiān)測(cè)血壓的重要性”），體現(xiàn)護(hù)理干預(yù)過(guò)程。6.手術(shù)患者的護(hù)理記錄需包括術(shù)前準(zhǔn)備（如皮膚清潔、藥敏試驗(yàn)）、術(shù)中配合（如體位擺放）、術(shù)后觀察（如切口滲液）。（）答案：√解析：手術(shù)患者護(hù)理記錄需覆蓋圍手術(shù)期全程，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察及措施。7.護(hù)理文書中“出入量”統(tǒng)計(jì)需精確到毫升，誤差不超過(guò)50ml。（）答案：√解析：《危重癥患者護(hù)理規(guī)范》規(guī)定，出入量記錄需精確到ml，24小時(shí)總出入量誤差應(yīng)≤50ml（或10%），以保證病情判斷準(zhǔn)確性。8.護(hù)理文書中的“簽名”可以使用“小王”“李護(hù)士”等簡(jiǎn)稱。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全名，禁止使用簡(jiǎn)稱或代號(hào)。9.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室只需口頭告知轉(zhuǎn)入科室護(hù)士病情，無(wú)需書寫轉(zhuǎn)科記錄。（）答案：×解析：《護(hù)理轉(zhuǎn)接制度》規(guī)定，患者轉(zhuǎn)科時(shí)需書寫轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)科原因、當(dāng)前病情、護(hù)理措施及注意事項(xiàng)，雙方護(hù)士核對(duì)后簽名。10.護(hù)理文書中“疼痛評(píng)分”為0分時(shí)，無(wú)需記錄評(píng)估過(guò)程。（）答案：×解析：即使疼痛評(píng)分為0分，也需記錄評(píng)估方式（如“采用NRS評(píng)分法，患者自述‘無(wú)疼痛’”），體現(xiàn)評(píng)估的規(guī)范性。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫的“五準(zhǔn)確”原則及其具體要求。答案：“五準(zhǔn)確”原則指時(shí)間、內(nèi)容、數(shù)值、術(shù)語(yǔ)、簽名準(zhǔn)確。-時(shí)間準(zhǔn)確：記錄時(shí)間精確到分鐘（搶救記錄）或具體時(shí)段（如“10:30”“14:00-16:00”），與實(shí)際操作一致。-內(nèi)容準(zhǔn)確：客觀描述病情（如“患者主訴‘咳嗽伴咳白色黏痰3次’”），避免主觀判斷（如“患者可能感冒”）。-數(shù)值準(zhǔn)確：生命體征（體溫、血壓）、出入量等數(shù)值記錄精確（如“體溫38.5℃”“尿量200ml”），誤差在允許范圍內(nèi)。-術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“意識(shí)模糊”而非“有點(diǎn)迷糊”）、護(hù)理?？菩g(shù)語(yǔ)（如“壓瘡Ⅱ期”）。-簽名準(zhǔn)確：由執(zhí)行護(hù)理操作的護(hù)士本人簽署全名，實(shí)習(xí)/試用期護(hù)士需經(jīng)帶教老師審核并雙簽名。2.列舉5項(xiàng)護(hù)理文書質(zhì)控的關(guān)鍵指標(biāo)，并說(shuō)明其意義。答案：關(guān)鍵指標(biāo)及意義：（1）記錄及時(shí)率：統(tǒng)計(jì)24小時(shí)內(nèi)完成記錄的比例，反映護(hù)理人員對(duì)病情變化的響應(yīng)速度，避免因延遲記錄導(dǎo)致信息缺失。（2）內(nèi)容完整率：檢查是否遺漏過(guò)敏史、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、措施效果等關(guān)鍵內(nèi)容，確保護(hù)理記錄的全面性，為診療提供完整依據(jù)。（3）術(shù)語(yǔ)規(guī)范率：評(píng)估是否使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)，避免歧義，保證不同醫(yī)護(hù)人員對(duì)記錄內(nèi)容的理解一致性。（4）修改合格率：檢查修改是否符合“雙線劃改、簽名標(biāo)注”要求，確保記錄的原始性和可追溯性，防范篡改風(fēng)險(xiǎn)。（5）簽名真實(shí)性：核查簽名是否為本人簽署，避免代簽、漏簽，明確護(hù)理責(zé)任，保障記錄的法律效力。3.簡(jiǎn)述電子護(hù)理文書與紙質(zhì)護(hù)理文書的管理差異。答案：（1）存儲(chǔ)方式：電子文書以數(shù)據(jù)形式存儲(chǔ)于信息系統(tǒng)，需定期備份（雙介質(zhì)備份）；紙質(zhì)文書需專柜保存，防丟失、防潮、防火。（2）修改要求：電子文書需保留修改痕跡（記錄修改人、時(shí)間、原因）；紙質(zhì)文書僅允許雙線劃改，原內(nèi)容可辨識(shí)。（3）簽名方式：電子文書使用電子簽名（需符合《電子簽名法》）；紙質(zhì)文書需手寫簽名。（4）查閱權(quán)限：電子文書可通過(guò)系統(tǒng)授權(quán)多人查閱（需記錄查閱日志）；紙質(zhì)文書需現(xiàn)場(chǎng)查閱或復(fù)制，限制更嚴(yán)格。（5）歸檔時(shí)間：電子文書可在患者出院后即時(shí)歸檔；紙質(zhì)文書需3-7個(gè)工作日內(nèi)完成整理歸檔。4.舉例說(shuō)明護(hù)理文書在醫(yī)療糾紛中的作用。答案：案例：患者因“術(shù)后切口感染”起訴醫(yī)院，主張護(hù)士未及時(shí)更換敷料。護(hù)理文書作用：（1）證據(jù)作用：護(hù)理記錄中“10:00查看切口，敷料干燥無(wú)滲液；14:30發(fā)現(xiàn)敷料滲血，立即報(bào)告醫(yī)生并更換無(wú)菌敷料”可證明護(hù)士按規(guī)范觀察并處理，排除未及時(shí)干預(yù)的責(zé)任。（2）追溯作用：通過(guò)體溫單“16:00體溫38.9℃”、護(hù)理記錄“遵醫(yī)囑給予物理降溫，30分鐘后復(fù)測(cè)38.2℃”可追溯感染發(fā)展及護(hù)理措施，證明醫(yī)護(hù)行為符合規(guī)范。（3）責(zé)任界定：護(hù)理記錄中的簽名（如“張XX14:30