腸外營(yíng)養(yǎng)用藥全指南匯編1.腸外營(yíng)養(yǎng)概述1.1定義與基本概念腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）是通過(guò)靜脈途徑為無(wú)法經(jīng)口或腸內(nèi)攝入足夠營(yíng)養(yǎng)的患者提供全面營(yíng)養(yǎng)支持的治療方式。其核心是通過(guò)輸注包含宏量營(yíng)養(yǎng)素（碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)）、微量營(yíng)養(yǎng)素（維生素、礦物質(zhì)、微量元素）、水和電解質(zhì)的混合液，滿足機(jī)體代謝需求，維持組織器官功能。PN分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）（無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入）和部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）（補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足）。1.2適用人群與禁忌證1.2.1適用人群胃腸道功能障礙：如短腸綜合征、腸瘺、重癥胰腺炎、放射性腸炎、嚴(yán)重嘔吐/腹瀉等；重癥患者：膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷/燒傷、多器官功能障礙綜合征（MODS）等；圍手術(shù)期支持：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良需改善狀態(tài)、術(shù)后無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食超過(guò)7天；特殊疾?。喝鐞盒阅[瘤化療/放療期間、神經(jīng)性厭食、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能衰竭等。1.2.2禁忌證胃腸道功能正?；蚩赏ㄟ^(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滿足需求者；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂未糾正者（需先調(diào)整內(nèi)環(huán)境）；終末期患者（如不可逆昏迷、多器官衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)）；對(duì)PN成分嚴(yán)重過(guò)敏者。2.腸外營(yíng)養(yǎng)核心成分解析PN的配方需根據(jù)患者代謝狀態(tài)、病情及營(yíng)養(yǎng)需求個(gè)體化設(shè)計(jì)，核心成分包括以下幾類：2.1宏量營(yíng)養(yǎng)素2.1.1碳水化合物：能量的主要來(lái)源常用制劑：葡萄糖（5%、10%、50%等），是PN中最常用的碳水化合物來(lái)源。生理作用：提供快速能量，維持血糖穩(wěn)定，節(jié)省蛋白質(zhì)消耗。使用注意：輸注速度不超過(guò)5mg/kg/min（如60kg患者不超過(guò)180g/天），避免高血糖；糖尿病或重癥患者需聯(lián)合胰島素調(diào)控血糖；可添加果糖、木糖醇等替代部分葡萄糖（如糖尿病患者），但需注意其代謝特點(diǎn)（如木糖醇過(guò)量可能導(dǎo)致乳酸酸中毒）。2.1.2脂肪乳劑：能量與必需脂肪酸的來(lái)源常用制劑：長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）：含必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），但代謝較慢，可能影響免疫功能；中長(zhǎng)鏈混合甘油三酯（MCT/LCT，如1:1或2:1）：MCT代謝快，對(duì)肝功能影響小，適用于重癥或肝病患者；魚油脂肪乳（ω-3脂肪酸）：富含EPA、DHA，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用，適用于膿毒癥、創(chuàng)傷等重癥患者；結(jié)構(gòu)脂肪乳（STG）：由LCT和MCT酯化而成，代謝更高效，適用于高代謝狀態(tài)。生理作用：提供能量（1g脂肪≈9kcal），補(bǔ)充必需脂肪酸（如亞油酸、亞麻酸），維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)。使用注意：每日劑量1-2g/kg（如60kg患者_(dá)___g/天），占總能量的30%-40%；輸注速度不超過(guò)1.5g/kg/天，避免高脂血癥；嚴(yán)重肝功能不全（如膽紅素>3mg/dl）或高脂血癥患者需減量或停用；魚油脂肪乳需與其他脂肪乳聯(lián)合使用（如占總脂肪量的10%-20%），避免必需脂肪酸缺乏。2.1.3蛋白質(zhì)（氨基酸）：組織修復(fù)的原料常用制劑：平衡型氨基酸（如18AA、17AA）：含有人體必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA），適用于普通患者；疾病特異型氨基酸：肝病用氨基酸（如3AA、6AA）：以支鏈氨基酸（BCAA：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）為主，減少芳香族氨基酸（AAA）攝入，適用于肝硬化、肝性腦病患者；腎病用氨基酸（如9AA）：以必需氨基酸為主，減少非必需氨基酸攝入，適用于慢性腎衰（未透析）患者；重癥用氨基酸（如高BCAA配方）：增加BCAA比例（如占EAA的50%以上），適用于膿毒癥、創(chuàng)傷等高代謝患者。生理作用：合成蛋白質(zhì)，修復(fù)組織，維持氮平衡（氮平衡=攝入氮-排出氮）。使用注意：每日劑量1.0-2.0g/kg（普通患者1.0-1.2g/kg，重癥患者1.5-2.0g/kg）；熱氮比____kcal:1g氮（如1g蛋白質(zhì)≈0.16g氮），避免蛋白質(zhì)浪費(fèi)；腎病患者需限制總蛋白量（如0.6-0.8g/kg/天），并選用腎病專用氨基酸；氨基酸溶液需與葡萄糖、脂肪乳同時(shí)輸注，避免單獨(dú)輸注導(dǎo)致的氨基酸代謝障礙。2.2微量營(yíng)養(yǎng)素2.2.1維生素：維持生理功能的必需物質(zhì)分類與需求：脂溶性維生素（A、D、E、K）：需與脂肪乳同時(shí)輸注，每日1支（含生理需要量）；水溶性維生素（B族、C）：易丟失，每日1支（含生理需要量）。使用注意：重癥患者（如膿毒癥、燒傷）需增加維生素C（1-3g/天）、維生素B1（10-30mg/天）的劑量，預(yù)防氧化應(yīng)激和韋尼克腦病；長(zhǎng)期PN患者需定期監(jiān)測(cè)維生素水平（如維生素D、B12），避免缺乏。2.2.2礦物質(zhì)與微量元素：參與代謝的重要輔酶常用礦物質(zhì)：鈉（1-2mmol/kg/天）、鉀（1-2mmol/kg/天）、鈣（0.5-1mmol/kg/天）、鎂（0.3-0.5mmol/kg/天）、磷（0.5-1mmol/kg/天）。常用微量元素：鐵、鋅、銅、硒、錳、碘等，每日1支（含生理需要量）。使用注意：電解質(zhì)需根據(jù)患者腎功能、尿量、血藥濃度調(diào)整（如腎功能不全患者需限制鉀、磷攝入）；重癥患者（如膿毒癥、創(chuàng)傷）需增加鋅（15-30mg/天）、硒（____μg/天）的劑量，促進(jìn)傷口愈合和免疫調(diào)節(jié)；鈣與磷酸鹽不能同時(shí)大量輸注（如鈣>10mmol/L、磷>10mmol/L），否則會(huì)形成磷酸鈣沉淀。2.3水與電解質(zhì)水需求：每日30-40ml/kg（如60kg患者_(dá)___ml/天），需根據(jù)體溫（每升高1℃增加10%）、出汗、嘔吐/腹瀉等情況調(diào)整。電解質(zhì)需求：鈉：1-2mmol/kg/天（如60kg患者_(dá)___mmol/天）；鉀：1-2mmol/kg/天（如60kg患者_(dá)___mmol/天）；鈣：0.5-1mmol/kg/天（如60kg患者30-60mmol/天）；磷：0.5-1mmol/kg/天（如60kg患者30-60mmol/天）；鎂：0.3-0.5mmol/kg/天（如60kg患者18-30mmol/天）。3.腸外營(yíng)養(yǎng)方案設(shè)計(jì)流程3.1營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估能量需求：間接測(cè)熱法（IC）：金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)測(cè)量氧氣消耗和二氧化碳產(chǎn)生計(jì)算靜息能量消耗（REE），再乘以應(yīng)激系數(shù)（1.0-1.5，根據(jù)病情）；公式估算：如Harris-Benedict公式（HB），REE=66.5+13.75×體重（kg）+5.003×身高（cm）-6.775×年齡（歲），再乘以應(yīng)激系數(shù)（1.0-1.5）；簡(jiǎn)化估算：普通患者25-30kcal/kg/天，重癥患者30-35kcal/kg/天（避免過(guò)度喂養(yǎng)）。蛋白質(zhì)需求：普通患者1.0-1.2g/kg/天，重癥患者1.5-2.0g/kg/天，腎病患者0.6-0.8g/kg/天（必需氨基酸為主）。脂肪需求：占總能量的30%-40%，每日1-2g/kg。碳水化合物需求：占總能量的50%-60%，每日10-15g/kg（葡萄糖）。3.2配方組成與比例調(diào)整以60kg重癥患者（應(yīng)激系數(shù)1.3，能量需求30kcal/kg/天）為例，配方設(shè)計(jì)如下：總能量：60×30=1800kcal/天；蛋白質(zhì)：1.5g/kg/天×60=90g/天（氮14.4g，熱氮比125kcal:1g氮）；脂肪：占總能量35%，即1800×0.35=630kcal，需脂肪乳70g（630÷9）；碳水化合物：占總能量50%，即1800×0.5=900kcal，需葡萄糖225g（900÷4）；電解質(zhì)與維生素：根據(jù)需求添加（如鈉80mmol、鉀80mmol、鈣40mmol、磷40mmol，維生素1支/天）。3.3特殊情況下的配方優(yōu)化高代謝狀態(tài)（如膿毒癥、創(chuàng)傷）：增加蛋白質(zhì)（1.5-2.0g/kg/天），減少碳水化合物（占總能量40%-50%），添加魚油脂肪乳（10%-20%脂肪量）；糖尿病患者：減少碳水化合物（占總能量40%-50%），使用胰島素泵持續(xù)輸注胰島素，監(jiān)測(cè)血糖（每4-6小時(shí)1次）；肝功能不全患者：使用支鏈氨基酸為主的氨基酸制劑（如3AA），減少脂肪乳（<1g/kg/天），避免使用LCT；腎功能不全患者：使用必需氨基酸為主的氨基酸制劑（如9AA），限制蛋白質(zhì)（0.6-0.8g/kg/天），避免高鉀、高磷。4.腸外營(yíng)養(yǎng)配制與輸注管理4.1無(wú)菌配制操作規(guī)范配制環(huán)境：層流凈化工作臺(tái)（Class100），操作前消毒臺(tái)面；配制順序：1.將電解質(zhì)、維生素、微量元素加入氨基酸溶液中（避免與葡萄糖混合導(dǎo)致沉淀）；2.將脂肪乳劑加入上述混合液中；3.最后將混合液加入葡萄糖溶液中（或相反，需避免鈣與磷酸鹽沉淀）；注意事項(xiàng)：避免將鈣與磷酸鹽同時(shí)加入（如鈣>10mmol/L、磷>10mmol/L），需分開輸注或降低濃度；配制完成后需檢查有無(wú)沉淀、渾濁（如發(fā)現(xiàn)沉淀，禁止使用）；配制好的PN液需在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢（如需保存，需冷藏4℃，但不超過(guò)24小時(shí)）。4.2輸注途徑選擇**途徑****優(yōu)點(diǎn)****缺點(diǎn)****適用情況**中心靜脈（CVC）可輸注高濃度溶液（如50%葡萄糖）、長(zhǎng)期使用操作復(fù)雜，有感染風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期PN（>2周）、高濃度配方周圍靜脈（PIV）操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)低易導(dǎo)致靜脈炎，無(wú)法輸注高濃度短期PN（<2周）、低濃度配方4.3輸注速度與相容性管理輸注速度：勻速輸注（如用輸液泵），避免波動(dòng)；葡萄糖：不超過(guò)5mg/kg/min；脂肪乳：不超過(guò)1.5g/kg/天；氨基酸：與葡萄糖、脂肪乳同時(shí)輸注。相容性管理：禁止將PN與抗生素、化療藥、血液制品等混合輸注（需分開通道）；某些藥物（如萬(wàn)古霉素、兩性霉素B）需用生理鹽水稀釋后單獨(dú)輸注，避免與PN發(fā)生沉淀；輸注PN前后需用生理鹽水沖管，避免導(dǎo)管堵塞。5.腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥防治5.1代謝并發(fā)癥5.1.1高血糖（最常見）原因：葡萄糖輸注過(guò)快、胰島素不足、應(yīng)激狀態(tài)（如膿毒癥）。預(yù)防：控制葡萄糖輸注速度（<5mg/kg/min），監(jiān)測(cè)血糖（每4-6小時(shí)1次），重癥患者使用胰島素泵。處理：調(diào)整胰島素劑量（如每升高1mmol/L血糖，增加1-2U胰島素），減慢葡萄糖速度，必要時(shí)改用脂肪乳提供部分能量。5.1.2高脂血癥原因：脂肪乳輸注過(guò)快（>1.5g/kg/天）、肝功能不全、先天性脂質(zhì)代謝障礙。預(yù)防：控制脂肪乳劑量（<1.5g/kg/天），監(jiān)測(cè)血脂（每周1次），肝功能不全患者使用MCT/LCT。處理：暫停脂肪乳輸注，給予降脂藥物（如非諾貝特），待血脂恢復(fù)后調(diào)整劑量。5.1.3電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低磷）原因：攝入不足、丟失過(guò)多（如嘔吐、腹瀉）、代謝異常（如重癥患者磷消耗增加）。預(yù)防：定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（每周1-2次），根據(jù)結(jié)果調(diào)整輸注量。處理：補(bǔ)充相應(yīng)電解質(zhì)（如低鉀患者給予氯化鉀，低磷患者給予磷酸鈉），重癥患者增加磷的補(bǔ)充（如1-1.5mmol/kg/天）。5.1.4肝功能異常原因：長(zhǎng)期PN、過(guò)度喂養(yǎng)、脂肪乳淤積（如LCT）、感染。預(yù)防：避免過(guò)度喂養(yǎng)，使用MCT/LCT或魚油脂肪乳，定期監(jiān)測(cè)肝功能（每周1次）。處理：減少脂肪乳劑量（<1g/kg/天），改用支鏈氨基酸，必要時(shí)停用PN。5.2感染并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)血流感染，CRBSI）原因：導(dǎo)管插入時(shí)污染、敷料更換不及時(shí)、導(dǎo)管用于其他操作（如抽血）。預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作（如用氯己定消毒皮膚）；定期更換敷料（透明敷料每7天1次，紗布敷料每2天1次）；避免導(dǎo)管用于抽血、輸注血液制品等；定期監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），如出現(xiàn)發(fā)熱需立即檢查導(dǎo)管。處理：拔管（如懷疑CRBSI），留取導(dǎo)管尖端和血培養(yǎng)；給予廣譜抗生素（如萬(wàn)古霉素+頭孢哌酮舒巴坦），根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整；重新置管（如需要繼續(xù)PN）。5.3機(jī)械并發(fā)癥5.3.1導(dǎo)管異位（如進(jìn)入右心房、頸內(nèi)靜脈）原因：操作不當(dāng)、患者體位改變。預(yù)防：置管后行X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置（尖端位于上腔靜脈下1/3）。處理：調(diào)整導(dǎo)管位置或重新置管。5.3.2導(dǎo)管血栓形成原因：導(dǎo)管材質(zhì)（如聚乙烯）、輸注速度慢、血液高凝狀態(tài)（如癌癥患者）。預(yù)防：使用硅膠導(dǎo)管，定期沖管（如每日用生理鹽水10ml沖管），高凝患者使用抗凝藥物（如低分子肝素）。處理：給予溶栓藥物（如尿激酶），必要時(shí)拔管。6.特殊人群腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用6.1重癥患者（膿毒癥、創(chuàng)傷）營(yíng)養(yǎng)需求：能量30-35kcal/kg/天，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/天，脂肪占總能量30%-40%（含10%-20%魚油脂肪乳）。注意事項(xiàng)：早期啟動(dòng)PN（如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量的60%超過(guò)3天），避免過(guò)度喂養(yǎng)（如能量超過(guò)35kcal/kg/天），監(jiān)測(cè)血糖（每4-6小時(shí)1次），使用胰島素泵控制血糖（目標(biāo)血糖6-8mmol/L）。6.2圍手術(shù)期患者術(shù)前：營(yíng)養(yǎng)不良患者（如白蛋白<30g/L）需術(shù)前7-10天啟動(dòng)PN，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；術(shù)后：術(shù)后無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食超過(guò)7天者，啟動(dòng)PN，能量需求25-30kcal/kg/天，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/天，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。6.3糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)需求：能量25-30kcal/kg/天，蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg/天，碳水化合物占總能量40%-50%（如葡萄糖10-15g/kg/天）。注意事項(xiàng)：使用胰島素泵持續(xù)輸注胰島素（基礎(chǔ)率+追加量），監(jiān)測(cè)血糖（每4-6小時(shí)1次），避免低血糖（如血糖<3.9mmol/L，給予50%葡萄糖20-40ml）。6.4肝病/腎病患者肝病患者：使用支鏈氨基酸為主的氨基酸制劑（如3AA），脂肪乳<1g/kg/天（MCT/LCT），避免使用LCT，監(jiān)測(cè)肝功能（每周1次）；腎病患者：使用必需氨基酸為主的氨基酸制劑（如9AA），蛋白質(zhì)0.6-0.8g/kg/天，限制鉀、磷攝入（如鉀<2g/天，磷<1g/天），監(jiān)測(cè)腎功能（每周1次）。6.5兒童與老年患者兒童：需根據(jù)年齡調(diào)整配方（如嬰兒使用專用氨基酸制劑，含更高比例的必需氨基酸），能量需求35-45kcal/kg/天（嬰兒），蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/天（嬰兒），避免過(guò)度喂養(yǎng)；老年患者：能量需求20-25kcal/kg/天（因代謝率下降），蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg/天，監(jiān)測(cè)肝腎功能（每周1次），避免使用腎毒性藥物。7.腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與隨訪7.1常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)與頻率**指標(biāo)類型****具體指標(biāo)****監(jiān)測(cè)頻率**代謝指標(biāo)血糖、血脂、電解質(zhì)、肝腎功能每周1-2次營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)體重、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白每周1次導(dǎo)管情況局部紅腫、滲液、導(dǎo)管通暢性每日1次感染指標(biāo)體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白每日1次（重癥患者）7.2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估主觀全面評(píng)定（SGA）：通過(guò)詢問飲食、體重變化、胃腸道癥狀等評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；客觀指標(biāo)：白蛋白（半衰期20天，反映長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）、前白蛋白（半衰期2天，反映短期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8天，反映中期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）。7.3導(dǎo)管維護(hù)與并發(fā)癥預(yù)警導(dǎo)管維護(hù)：每日用生理鹽水沖管（10ml），每周更換敷料（透明敷料7天1次，紗布敷料2天1次），避免導(dǎo)管扭曲、受壓；并發(fā)癥預(yù)警：如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)（提示感染）、局部紅腫（提示靜脈炎）、輸液速度減慢（提示導(dǎo)管堵塞），需立即處理。8.腸外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)8.1避免過(guò)度喂養(yǎng)與再喂養(yǎng)綜合征過(guò)度喂養(yǎng)：能量攝入超過(guò)需求（如>35kcal/kg/天），導(dǎo)致高血糖、高脂血癥、肝功能異常，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；再喂養(yǎng)綜合征：營(yíng)養(yǎng)不良患者（如體重下降>10%）開始PN時(shí)，因胰島素分泌增加，導(dǎo)致鉀、磷、鎂等電解質(zhì)快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起低磷、低鉀、低鎂，甚至心律失常、呼吸衰竭；預(yù)防：營(yíng)養(yǎng)不良患者開始PN時(shí)，能量逐漸增加（第1天給予目標(biāo)量的50%，第2天75%，第3天100%），補(bǔ)充維生素B1（10-30mg/天），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（每4-6小時(shí)1次）。8.2藥物相互作用與配伍禁忌配伍禁忌：鈣與磷酸鹽：同時(shí)輸注會(huì)形成磷酸鈣沉淀；維生素C與維生素B12：維生素C會(huì)破壞維生素B12的結(jié)構(gòu)；抗生素與PN：如青霉素、頭孢菌素等與PN混合會(huì)導(dǎo)致沉淀，需分開輸注；藥物相互作用：華法林與維