牙體牙髓科臨床病例分析模板一、病例基本信息（一）患者信息性別：□男□女年齡：______歲就診日期：______年______月______日就診科室：牙體牙髓科主訴醫(yī)師：______（二）病歷號門診/住院病歷號：______二、主訴與現(xiàn)病史（一）主訴格式要求：癥狀（疼痛/不適/缺損等）+部位（牙位/區(qū)域）+時(shí)間（病程），如“左上后牙自發(fā)痛伴夜間痛3天”“右下前牙牙體缺損1個(gè)月”。示例：右下6冷熱刺激痛1周，加重2天。（二）現(xiàn)病史內(nèi)容要求：詳細(xì)描述發(fā)病誘因、癥狀演變、既往治療史及全身情況，需涵蓋以下要點(diǎn)：1.誘因：是否有咬硬物、冷熱刺激、外傷、酸甜飲食等誘發(fā)因素？示例：1周前食用冷飲后出現(xiàn)右下6冷熱刺激痛，無咬硬物史。2.癥狀特點(diǎn)：疼痛性質(zhì)：自發(fā)痛/激發(fā)痛（冷熱/酸甜/機(jī)械刺激）/咬合痛/鈍痛/銳痛？疼痛持續(xù)時(shí)間：刺激去除后疼痛是否立即消失（可復(fù)性）/持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（不可復(fù)性）？放射痛：是否向同側(cè)頭面部放射？夜間痛：是否影響睡眠？示例：初始為冷熱刺激后短暫疼痛（約5秒），近2天刺激去除后疼痛持續(xù)10-20秒，無自發(fā)痛及夜間痛。3.演變過程：癥狀是否逐漸加重/減輕？是否出現(xiàn)新癥狀（如牙齦腫脹、瘺管、牙體變色）？示例：疼痛程度無明顯加重，但對冷刺激更敏感。4.既往治療史：患牙是否有充填、根管治療、修復(fù)史？是否使用過抗生素/止痛藥？示例：右下61年前曾行鄰面齲充填，無根管治療史，未服用藥物。5.全身情況：是否有高血壓、糖尿病、心臟病等系統(tǒng)性疾病？是否處于孕期、哺乳期或經(jīng)期？是否有藥物過敏史？示例：無系統(tǒng)性疾病，非孕期/哺乳期，無藥物過敏史。三、臨床檢查（一）口外檢查面部對稱性：□對稱□不對稱（左側(cè)/右側(cè)腫脹）皮膚黏膜：□正?！跫t腫□壓痛（部位：______）開口度：□正常（3-4cm）□受限（______cm）（二）口內(nèi)檢查格式要求：按“牙位→牙體情況→牙髓活力→叩診→松動度→牙齦及周圍組織”順序描述，需使用專業(yè)術(shù)語。示例（右下6）：1.牙體情況：遠(yuǎn)中鄰面可見充填體，邊緣不密合，探及齲壞（質(zhì)軟），達(dá)牙本質(zhì)深層，無牙體折裂。2.牙髓活力測試：冷刺激（冰棒）：敏感，去除后疼痛持續(xù)15秒；熱刺激（熱牙膠）：輕度敏感；電活力測試：數(shù)值與對照牙（右下7）一致（______）。3.叩診：□(-)（無叩痛）□(±)（輕微叩痛）□(+)（中度叩痛）□(++)（重度叩痛）示例：叩診(-)。4.松動度：□0度（無松動）□1度（唇舌向松動）□2度（唇舌向+近遠(yuǎn)中向）□3度（三維松動）示例：松動度0度。5.牙齦及周圍組織：□正?！跫t腫□瘺管（部位：______）□牙周袋（深度：______mm）示例：牙齦無紅腫，無瘺管。四、輔助檢查（一）影像學(xué)檢查（必做）格式要求：描述X線片（根尖片/曲面斷層片）的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，包括齲壞深度、根尖周情況、根管狀態(tài)等。示例（右下6根尖片）：遠(yuǎn)中鄰面齲壞達(dá)牙本質(zhì)深層，與牙髓腔之間有薄層牙本質(zhì)相隔（約0.3mm），無穿髓；根尖周骨質(zhì)密度正常，無低密度影；根管腔無鈣化，根尖孔已閉合；原充填體邊緣有繼發(fā)齲（低密度影）。（二）其他檢查（可選）牙髓溫度測試（如冷熱水試驗(yàn)）：補(bǔ)充描述；咬診/染色試驗(yàn)：用于診斷牙隱裂；牙髓活力電測試：數(shù)值對比（如對照牙為______，患牙為______）。五、診斷與鑒別診斷（一）初步診斷格式要求：按“牙位+診斷”順序，需明確牙髓狀態(tài)（可復(fù)性/不可復(fù)性牙髓炎、根尖周炎等）及牙體病變（齲壞、缺損等）。示例：1.右下6深齲伴可復(fù)性牙髓炎；2.右下6繼發(fā)齲。（二）鑒別診斷內(nèi)容要求：列出需排除的疾病，說明鑒別要點(diǎn)（癥狀、體征、輔助檢查）。示例：1.急性牙髓炎：需鑒別。急性牙髓炎有自發(fā)痛、夜間痛及放射痛，刺激去除后疼痛持續(xù)時(shí)間長（＞30秒）；本病例無自發(fā)痛，刺激去除后疼痛持續(xù)15秒，故可排除。2.根尖周炎：需鑒別。根尖周炎有咬合痛、叩診(+)及根尖周低密度影；本病例叩診(-)，根尖周無異常，故可排除。3.牙本質(zhì)過敏癥：需鑒別。牙本質(zhì)過敏癥為機(jī)械刺激（如刷牙、咬硬物）引起的短暫疼痛，無齲壞或磨損；本病例有深齲及繼發(fā)齲，故可排除。六、治療計(jì)劃與實(shí)施（一）治療計(jì)劃格式要求：根據(jù)診斷制定個(gè)體化治療方案，需說明治療目的（保留牙髓/根管治療/修復(fù)）及步驟。示例（右下6深齲伴可復(fù)性牙髓炎）：1.去除繼發(fā)齲及腐質(zhì)，保留近髓健康牙本質(zhì)；2.間接蓋髓術(shù)（氫氧化鈣）保護(hù)牙髓；3.玻璃離子水門汀墊底；4.復(fù)合樹脂充填修復(fù)；5.調(diào)合去除早接觸點(diǎn)；6.術(shù)后隨訪評估牙髓活力。（二）治療實(shí)施過程內(nèi)容要求：詳細(xì)記錄操作步驟、使用材料及注意事項(xiàng)，需體現(xiàn)專業(yè)操作規(guī)范。示例：1.麻醉：2%利多卡因頰側(cè)浸潤麻醉（1.5ml），確認(rèn)麻醉效果。2.隔離：橡皮障隔離右下6，避免唾液污染。3.去齲：高速手機(jī)裝裂鉆去除原充填體及繼發(fā)齲，低速手機(jī)裝球鉆小心去除近髓處腐質(zhì)（保留約0.2mm健康牙本質(zhì)，避免穿髓）。4.消毒：75%酒精棉球擦拭窩洞，吹干。5.蓋髓：氫氧化鈣糊劑均勻覆蓋近髓區(qū)（厚度約1mm），輕壓使其與牙本質(zhì)貼合。6.墊底：玻璃離子水門汀墊底（厚度約2mm），覆蓋整個(gè)窩洞底部。7.充填：復(fù)合樹脂分層充填（每層厚度≤2mm），光照固化（每層20秒），恢復(fù)牙體形態(tài)。8.調(diào)合：咬合紙檢查，去除早接觸點(diǎn)，確保咬合平衡。9.拋光：樹脂拋光膏拋光充填體表面，使其光滑。注意事項(xiàng)：去齲時(shí)避免暴力操作，近髓處用低速手機(jī)；蓋髓材料需完全覆蓋近髓區(qū)；充填后需檢查鄰面接觸情況（避免食物嵌塞）。七、術(shù)后隨訪與結(jié)果內(nèi)容要求：記錄隨訪時(shí)間、患者癥狀、臨床檢查及影像學(xué)結(jié)果，評估治療效果。示例：術(shù)后1周：患者無冷熱刺激痛，無自發(fā)痛；臨床檢查充填體完整，牙齦無紅腫；術(shù)后1個(gè)月：牙髓活力測試正常（電活力數(shù)值與對照牙一致）；術(shù)后3個(gè)月：X線片示氫氧化鈣下方有牙本質(zhì)橋形成（約0.2mm），根尖周無異常；術(shù)后6個(gè)月：充填體無脫落、繼發(fā)齲，患者無不適，牙髓活力正常。八、討論與總結(jié)（一）討論內(nèi)容要求：分析病例關(guān)鍵點(diǎn)（診斷依據(jù)、治療選擇、操作難點(diǎn)），結(jié)合文獻(xiàn)或臨床經(jīng)驗(yàn)闡述理由。示例：1.診斷依據(jù)：本病例主訴冷熱刺激痛1周，無自發(fā)痛；臨床檢查示右下6深齲、冷刺激敏感（持續(xù)15秒）、叩診(-)；X線片示齲壞達(dá)牙本質(zhì)深層，未穿髓，根尖周無異常，符合“深齲伴可復(fù)性牙髓炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.治療選擇：可復(fù)性牙髓炎的治療核心是保留牙髓活力，間接蓋髓術(shù)是首選方案（《牙體牙髓病學(xué)》第5版）。氫氧化鈣具有抗菌、促進(jìn)牙本質(zhì)橋形成的作用，適用于近髓深齲的治療；玻璃離子水門汀墊底可隔離外界刺激，保護(hù)蓋髓材料。3.操作難點(diǎn)：去齲時(shí)需保留近髓健康牙本質(zhì)，避免穿髓（穿髓會導(dǎo)致不可復(fù)性牙髓炎，需根管治療）。本病例使用低速手機(jī)去齲，有效降低了穿髓風(fēng)險(xiǎn)。4.預(yù)后因素：牙髓保留率與齲壞深度、蓋髓材料、患者依從性有關(guān)（文獻(xiàn)報(bào)道，間接蓋髓術(shù)的成功率約為85%-95%）。術(shù)后定期隨訪可及時(shí)發(fā)現(xiàn)牙髓壞死（如牙體變色、叩痛），以便調(diào)整治療方案。（二）總結(jié)內(nèi)容要求：概括病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出臨床建議。示例：本病例提示，對于深齲患者，需通過“癥狀+臨床檢查+影像學(xué)”綜合判斷牙髓狀態(tài)，避免誤診為不可復(fù)性牙髓炎而過度治療（根管治療）。間接蓋髓術(shù)是保留可