公立醫(yī)院財務管理內(nèi)控制度一、引言公立醫(yī)院作為公益二類事業(yè)單位，承擔著提供基本醫(yī)療服務、保障公眾健康的重要職能。其資金來源涵蓋財政補助、醫(yī)療服務收入、社會捐贈等多元渠道，業(yè)務活動涉及醫(yī)療、教學、科研等多個領域，面臨著合規(guī)性風險、資金安全風險、效率低下風險等多重挑戰(zhàn)。完善財務管理內(nèi)控制度，既是落實《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會〔2012〕21號）、《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕31號）等法規(guī)要求的必然選擇，也是保障資金安全、提升運營效率、防范廉政風險、推動高質(zhì)量發(fā)展的核心抓手。本文結合公立醫(yī)院特點，構建財務管理內(nèi)控制度的理論框架，梳理關鍵環(huán)節(jié)設計，提出保障機制與優(yōu)化路徑，為實踐提供參考。二、公立醫(yī)院財務管理內(nèi)控制度的理論框架（一）制度依據(jù)公立醫(yī)院財務管理內(nèi)控制度的構建需以法規(guī)規(guī)范為核心依據(jù)，主要包括：國家層面：《中華人民共和國會計法》《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》《公立醫(yī)院財務制度》《公立醫(yī)院會計制度》；行業(yè)層面：《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕27號）；地方層面：各地財政、衛(wèi)生健康部門制定的內(nèi)控實施細則（如《XX省公立醫(yī)院財務管理內(nèi)部控制指引》）。（二）目標定位公立醫(yī)院財務管理內(nèi)控的核心目標是“確保合規(guī)、保障安全、提升效率、支撐戰(zhàn)略”，具體包括：1.合規(guī)性目標：確保財務活動符合國家法律法規(guī)（如《預算法》《會計法》）、行業(yè)規(guī)范（如醫(yī)療服務價格政策）及醫(yī)院內(nèi)部制度；2.資產(chǎn)安全目標：保障醫(yī)院資產(chǎn)（固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)、無形資產(chǎn)）的安全完整，防止流失或濫用；3.財務報告目標：保證財務信息的真實、準確、完整，為決策提供可靠依據(jù)；4.運營效率目標：優(yōu)化財務流程，降低運營成本，提高資金使用效益；5.戰(zhàn)略實現(xiàn)目標：支撐公立醫(yī)院“公益屬性”定位，服務于“高質(zhì)量發(fā)展”“DRG/DIP支付方式改革”等戰(zhàn)略目標。（三）基本原則1.全面性原則：覆蓋醫(yī)院所有財務活動（預算、收支、資產(chǎn)、采購、成本等）、所有部門（財務、臨床、行政、后勤）及所有流程（從申請到審批、執(zhí)行到監(jiān)督）；2.重要性原則：聚焦高風險領域（如大額資金支出、大型設備采購、財政補助資金使用），強化重點管控；3.制衡性原則：建立不相容崗位分離制度（如出納與會計分離、采購與驗收分離、合同簽訂與審核分離），避免單一部門或人員獨攬權力；4.適應性原則：根據(jù)醫(yī)改政策（如藥品零加成、DRG支付改革）、醫(yī)院規(guī)模變化（如擴建新院區(qū)）及時調(diào)整內(nèi)控制度；5.成本效益原則：以合理成本實現(xiàn)有效控制，避免過度管控影響運營效率（如小型耗材采購可簡化審批流程）。（四）核心要素依據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，公立醫(yī)院財務管理內(nèi)控體系由五大要素構成：1.內(nèi)部環(huán)境：包括組織架構（如設立內(nèi)控委員會）、內(nèi)控文化（如全員參與內(nèi)控）、人力資源政策（如內(nèi)控培訓）；2.風險評估：定期識別財務風險（如預算超支、資產(chǎn)流失、收支違規(guī)），分析風險發(fā)生概率及影響程度，制定風險應對策略；3.控制活動：針對風險采取的具體管控措施（如預算預警、資產(chǎn)盤點、合同評審）；4.信息與溝通：通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)財務信息共享（如預算執(zhí)行情況實時查詢），確保部門間溝通順暢；5.內(nèi)部監(jiān)督：通過審計、評價等方式監(jiān)控內(nèi)控執(zhí)行情況，及時糾正偏差。三、公立醫(yī)院財務管理內(nèi)控的關鍵環(huán)節(jié)設計與實施公立醫(yī)院財務管理的核心環(huán)節(jié)包括預算管理、收支管理、資產(chǎn)負債管理、采購與合同管理、成本管理，需針對每個環(huán)節(jié)的風險點設計具體控制措施。（一）預算管理：資源配置的核心管控控制目標：實現(xiàn)預算編制科學、執(zhí)行嚴格、調(diào)整規(guī)范、考核有效，提高資金使用效益。主要風險：預算編制脫離實際（如臨床科室預算與業(yè)務量不匹配）、執(zhí)行不到位（如超預算支出）、調(diào)整隨意（如未按規(guī)定程序調(diào)整預算）?？刂拼胧喝鞒坦芾恚航ⅰ熬幹?審批-執(zhí)行-調(diào)整-考核”閉環(huán)機制。編制環(huán)節(jié)采用“零基預算+績效預算”模式，以業(yè)務量為基礎，結合科室績效目標；審批環(huán)節(jié)實行“層級審批”（科室負責人→財務部門→院長辦公會→黨委常委會）；執(zhí)行環(huán)節(jié)通過信息化系統(tǒng)實時監(jiān)控預算執(zhí)行進度，設置“預警線”（如執(zhí)行率達到90%時提醒）；調(diào)整環(huán)節(jié)需提交“調(diào)整申請+情況說明”，經(jīng)原審批流程批準；考核環(huán)節(jié)將預算執(zhí)行情況與科室績效掛鉤（如超預算支出扣減科室績效）。分類管理：區(qū)分財政補助資金、醫(yī)療收入資金、其他收入資金，實行“?？顚Ｓ谩?。財政補助資金需嚴格按照預算用途使用（如用于設備購置的資金不得用于人員經(jīng)費）；醫(yī)療收入資金需符合醫(yī)療服務價格政策（如不得收取未公示的費用）。（二）收支管理：資金流動的全流程監(jiān)控控制目標：確保收入合法合規(guī)、支出合理必要，防范資金挪用、坐支等違規(guī)行為。主要風險：收入未及時入賬（如門診收費未上繳）、支出審核不嚴（如虛假報銷）、資金占用（如挪用住院押金）?？刂拼胧菏杖牍芾恚航ⅰ笆湛?核對-入賬”流程。門診、住院收費實行“日清日結”，每日將收費數(shù)據(jù)與財務系統(tǒng)核對；藥品、耗材收入需與采購數(shù)量、銷售數(shù)量核對，確?！百~實相符”；捐贈收入需開具捐贈票據(jù)，納入統(tǒng)一核算。支出管理：實行“先審批后支出”制度。日常支出（如辦公費）需提交“支出申請+發(fā)票+明細清單”，經(jīng)科室負責人、財務部門、分管院長審批；大額支出（如超過規(guī)定金額的設備采購）需經(jīng)院長辦公會審議；專項資金（如科研經(jīng)費）需按項目預算支出，不得列支與項目無關的費用。資金管控：嚴格執(zhí)行“收支兩條線”，所有收入及時上繳財政專戶或醫(yī)院銀行賬戶，不得坐支；銀行賬戶實行“印鑒分管”（出納保管財務章，會計保管法人章），避免單一人員支取資金；大額資金支付采用“銀行轉(zhuǎn)賬”方式，禁止現(xiàn)金支付。（三）資產(chǎn)負債管理：資產(chǎn)安全與風險防范控制目標：保障資產(chǎn)安全完整、提高資產(chǎn)使用效率，控制資產(chǎn)負債率在合理范圍。主要風險：資產(chǎn)盤點不及時（如設備丟失未發(fā)現(xiàn)）、資產(chǎn)閑置（如大型設備使用率低）、負債過高（如過度借款）?？刂拼胧嘿Y產(chǎn)全生命周期管理：建立“采購-驗收-使用-維護-報廢”流程。采購環(huán)節(jié)需進行“可行性論證”（如大型設備需評估臨床需求、使用效率）；驗收環(huán)節(jié)由財務、設備管理、臨床科室共同參與，核對設備型號、數(shù)量、質(zhì)量；使用環(huán)節(jié)通過信息化系統(tǒng)（如資產(chǎn)臺賬系統(tǒng)）實時監(jiān)控設備使用情況（如開機時間、故障率）；維護環(huán)節(jié)制定“定期維護計劃”，延長設備使用壽命；報廢環(huán)節(jié)需提交“報廢申請+評估報告”，經(jīng)財務部門、設備管理部門審批，避免資產(chǎn)流失。定期盤點：實行“年度全面盤點+季度重點盤點”。全面盤點覆蓋所有資產(chǎn)（固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)、無形資產(chǎn)），重點盤點高價值資產(chǎn)（如MRI設備、進口藥品）；盤點結果與財務系統(tǒng)核對，差異需查明原因（如丟失需追究責任，盤盈需入賬）。負債管控：監(jiān)控資產(chǎn)負債率（如《公立醫(yī)院財務制度》規(guī)定一般不超過50%），建立“負債預警機制”（如資產(chǎn)負債率達到45%時提醒）；借款需經(jīng)院長辦公會審議，明確借款用途、還款來源；應付賬款需定期核對（如與供應商核對往來款項），避免拖欠貨款影響醫(yī)院信用。（四）采購與合同管理：規(guī)范流程與成本控制控制目標：確保采購程序合法、合同條款規(guī)范，降低采購成本，防范合同糾紛。主要風險：采購未公開招標（如應招標的項目未招標）、合同條款不明確（如未約定交貨時間）、供應商資質(zhì)不符（如無藥品經(jīng)營許可證）?？刂拼胧翰少徆芾恚航ⅰ靶枨笊陥?預算審核-采購實施-驗收入庫”流程。需求申報由臨床科室提出，注明采購數(shù)量、規(guī)格、用途；預算審核由財務部門確認是否在預算范圍內(nèi)；采購實施需符合政府采購規(guī)定（如達到一定金額的采購需公開招標，小額采購可采用競爭性談判）；驗收入庫由采購部門、使用部門、財務部門共同參與，核對采購物品的數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)格。合同管理：建立“合同評審-簽訂-履行-歸檔”流程。合同評審實行“多部門會審”（財務部門審核價格、付款方式，法務部門審核法律條款，業(yè)務部門審核技術要求）；合同簽訂需由法定代表人或授權代表簽署，加蓋醫(yī)院公章；履行環(huán)節(jié)實時監(jiān)控合同執(zhí)行情況（如交貨時間、付款進度），避免違約；歸檔環(huán)節(jié)將合同原件、評審記錄、履行情況存入檔案，保存期限符合規(guī)定。（五）成本管理：精細化運營的重要支撐控制目標：實現(xiàn)成本核算準確、成本分析深入、成本控制有效，為DRG/DIP支付改革、醫(yī)療服務價格制定提供依據(jù)。主要風險：成本分攤不合理（如間接成本未分攤到科室）、成本控制不力（如耗材浪費）、成本信息不及時（如未定期提供成本報表）?？刂拼胧撼杀竞怂悖航ⅰ翱剖页杀?項目成本-病種成本”三級核算體系。科室成本核算將直接成本（如科室人員經(jīng)費、耗材費）和間接成本（如醫(yī)院管理費、水電費）分攤到各個科室；項目成本核算將科室成本分攤到具體醫(yī)療項目（如門診掛號費、手術費）；病種成本核算將項目成本分攤到具體病種（如肺炎、高血壓）。成本控制：制定“成本定額”（如每門診人次耗材成本定額、每住院床日費用定額），將成本控制目標納入科室績效考核（如低于定額的科室給予獎勵，高于定額的科室扣減績效）；定期分析成本結構（如人員經(jīng)費占比、耗材占比），針對高占比項目采取控制措施（如降低耗材采購成本、優(yōu)化人員配置）。成本分析：每月編制“成本報表”（如科室成本表、項目成本表），分析成本變動原因（如耗材價格上漲導致成本增加），為管理層決策提供依據(jù)（如調(diào)整醫(yī)療服務項目、優(yōu)化科室布局）。四、公立醫(yī)院財務管理內(nèi)控的保障機制內(nèi)控制度的有效實施需依托組織、制度、人員、技術四大保障機制。（一）組織保障：構建協(xié)同聯(lián)動的內(nèi)控體系設立內(nèi)控委員會：由院長擔任主任，分管財務、業(yè)務的副院長擔任副主任，成員包括財務、審計、臨床、行政等部門負責人，負責制定內(nèi)控戰(zhàn)略、審批內(nèi)控制度、協(xié)調(diào)內(nèi)控工作。明確部門職責：財務部門負責內(nèi)控體系的建設與日常管理（如預算編制、收支審核）；審計部門負責內(nèi)控執(zhí)行情況的監(jiān)督與評價（如定期審計）；業(yè)務部門（如臨床科室、設備管理部門）負責本部門內(nèi)控流程的執(zhí)行（如預算執(zhí)行、資產(chǎn)保管）；紀檢部門負責查處內(nèi)控中的違規(guī)行為（如挪用資金、虛假報銷）。（二）制度保障：完善配套制度與流程規(guī)范制定內(nèi)控手冊：將內(nèi)控制度細化為可操作的流程規(guī)范，明確每個環(huán)節(jié)的責任主體、審批權限、操作步驟（如《預算管理辦法》《收支管理細則》《資產(chǎn)管理制度》《采購與合同管理辦法》）。修訂現(xiàn)有制度：結合醫(yī)改政策和內(nèi)控要求，修訂《公立醫(yī)院財務制度》《公立醫(yī)院會計制度》等現(xiàn)有制度，確保制度之間的銜接一致（如《預算管理辦法》需與《績效管理制度》銜接，將預算執(zhí)行情況與績效掛鉤）。（三）人員保障：提升內(nèi)控意識與專業(yè)能力內(nèi)控培訓：定期開展內(nèi)控培訓，覆蓋所有員工（包括臨床科室人員、行政后勤人員）。培訓內(nèi)容包括內(nèi)控法規(guī)（如《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》）、內(nèi)控流程（如預算申報流程、支出審批流程）、內(nèi)控案例（如違規(guī)報銷案例）?？己思睿簩?nèi)控執(zhí)行情況納入員工績效考核（如遵守內(nèi)控流程的員工給予獎勵，違反內(nèi)控流程的員工扣減績效）；對內(nèi)控工作表現(xiàn)突出的部門和個人給予表彰（如“內(nèi)控先進科室”“內(nèi)控先進個人”）。（四）技術保障：依托信息化實現(xiàn)智能管控建設內(nèi)控信息化系統(tǒng)：整合預算管理系統(tǒng)、財務核算系統(tǒng)、資產(chǎn)臺賬系統(tǒng)、采購管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與流程自動化。例如，預算管理系統(tǒng)與財務核算系統(tǒng)對接，實時監(jiān)控預算執(zhí)行進度；資產(chǎn)臺賬系統(tǒng)與設備管理系統(tǒng)對接，實時監(jiān)控設備使用情況；采購管理系統(tǒng)與合同管理系統(tǒng)對接，自動生成合同條款。應用大數(shù)據(jù)分析：通過大數(shù)據(jù)分析財務數(shù)據(jù)，識別潛在風險（如某科室連續(xù)三個月超預算支出，可能存在違規(guī)行為）；預測未來趨勢（如根據(jù)歷史數(shù)據(jù)預測下一年度醫(yī)療收入），為預算編制提供依據(jù)。五、公立醫(yī)院財務管理內(nèi)控的監(jiān)督與評價監(jiān)督與評價是內(nèi)控制度持續(xù)優(yōu)化的關鍵，需建立內(nèi)部監(jiān)督+外部監(jiān)督相結合的監(jiān)督體系，以及科學的績效評價機制。（一）內(nèi)部監(jiān)督：強化審計與流程制衡日常監(jiān)督：財務部門通過信息化系統(tǒng)實時監(jiān)控內(nèi)控執(zhí)行情況（如預算執(zhí)行進度、收支審核情況），發(fā)現(xiàn)問題及時提醒相關部門整改（如某科室超預算支出，財務部門需提醒科室負責人控制支出）。專項審計：審計部門定期開展內(nèi)控專項審計（如每年一次預算執(zhí)行審計、每兩年一次資產(chǎn)審計），重點檢查內(nèi)控流程的執(zhí)行情況（如是否按規(guī)定審批、是否存在違規(guī)行為），出具審計報告，提出整改建議。流程制衡：建立“交叉審核”制度（如財務部門審核業(yè)務部門的支出申請，業(yè)務部門審核財務部門的預算編制），避免單一部門或人員操控流程。（二）外部監(jiān)督：構建多元主體的監(jiān)督體系政府監(jiān)督：財政部門負責監(jiān)督公立醫(yī)院的預算執(zhí)行情況、財務收支情況（如每年一次財政檢查）；衛(wèi)生健康部門負責監(jiān)督公立醫(yī)院的醫(yī)療服務價格執(zhí)行情況、公益屬性落實情況（如績效考核）；審計部門負責監(jiān)督公立醫(yī)院的財務收支真實性、合法性（如定期審計）。社會監(jiān)督：通過“政務公開”“醫(yī)院官網(wǎng)”公示財務信息（如年度財務報告、醫(yī)療服務價格、捐贈收入使用情況），接受患者、公眾的監(jiān)督；邀請第三方機構（如會計師事務所）對內(nèi)控執(zhí)行情況進行審計，出具獨立審計報告。（三）績效評價：建立科學的內(nèi)控效果評估機制制定評價指標體系：從合規(guī)性、效率性、效果性三個維度設計指標：合規(guī)性指標：預算執(zhí)行率（實際執(zhí)行金額/預算金額）、收支合規(guī)率（合規(guī)收支金額/總收支金額）、資產(chǎn)盤點準確率（盤點相符資產(chǎn)數(shù)量/總資產(chǎn)數(shù)量）；效率性指標：資金周轉(zhuǎn)天數(shù)（流動資產(chǎn)/日均收入）、設備使用率（實際使用時間/額定使用時間）、成本降低率（本期成本-上期成本）/上期成本；效果性指標：患者滿意度（通過問卷調(diào)查獲得）、醫(yī)療服務質(zhì)量指標（如治愈率、死亡率）、資產(chǎn)負債率（負債總額/資產(chǎn)總額）。定期開展自我評價：每年度由內(nèi)控委員會組織開展內(nèi)控自我評價，通過現(xiàn)場檢查、問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等方式，評估內(nèi)控執(zhí)行情況，形成《內(nèi)控自我評價報告》，報院長辦公會審議。持續(xù)優(yōu)化：根據(jù)自我評價結果和外部監(jiān)督意見，及時整改內(nèi)控中的問題（如預算執(zhí)行率低的科室需調(diào)整預算編制方法），完善內(nèi)控制度（如增加設備使用率考核指標）。六、案例分析：某公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設實踐（一）醫(yī)院背景某三級甲等公立醫(yī)院，擁有床位1500張，職工2000人，年醫(yī)療收入10億元，財政補助收入2億元。之前存在預算超支、資產(chǎn)流失、成本過高等問題，2021年開始構建財務管理內(nèi)控體系。（二）內(nèi)控建設措施組織保障：成立內(nèi)控委員會，由院長擔任主任，分管財務的副院長擔任副主任，成員包括財務、審計、臨床、設備管理等部門負責人。制度保障：制定《內(nèi)控手冊》，包括《預算管理辦法》《收支管理細則》《資產(chǎn)管理制度》《采購與合同管理辦法》《成本管理辦法》等10項制度。技術保障：建設內(nèi)控信息化系統(tǒng)，整合預算管理、財務核算、資產(chǎn)臺賬、采購管理等系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與流程自動化。監(jiān)督與評價：審計部門每季度開展