醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，嚴(yán)格要求職能部門(mén)尤其醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控部要認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、考核、督促、指導(dǎo)、檢查、評(píng)價(jià)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實(shí)并對(duì)科室制度執(zhí)行情況和醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)完成情況的進(jìn)行獎(jiǎng)罰，制定、修訂和完善了我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度：今年將逐步落實(shí)、貫徹、執(zhí)行和考核這些制度在臨床工作中的應(yīng)用。一、醫(yī)院總體質(zhì)量與安全目標(biāo)：（1）為了推動(dòng)我院質(zhì)量安全工作，逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率的目標(biāo)。全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院水平。（2）強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量意識(shí)和安全服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，逐步推行病種質(zhì)量管理，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和增強(qiáng)就醫(yī)安全感，制定我院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案。醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種與臨床路徑質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制的目標(biāo)，建立完善質(zhì)量管理體系。（1）醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會(huì)（2）醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)（3）病案管理委員會(huì)（4）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)（5）藥事管理委員會(huì)（6）醫(yī)學(xué)倫理委管理員會(huì)（7）醫(yī)院感染管理委員會(huì)（8）輸血管理委員會(huì)（9）學(xué)術(shù)管理委員會(huì)（10）設(shè)備管理委員會(huì)（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)管理1.所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。2.各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。3.制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。4.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。5.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。6.優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。7.進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。8.規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。9.加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開(kāi)展應(yīng)急演練。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程1.個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工注冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理。2.基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和科員組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。3.中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理。院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理：門(mén)診部負(fù)責(zé)門(mén)診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理，藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。4.高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。三、醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.根據(jù)海南省衛(wèi)生廳規(guī)定的相關(guān)指標(biāo)及全院前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)據(jù)制定醫(yī)院質(zhì)量安全總體指標(biāo)（見(jiàn)附件1）。2.根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)，制定各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)（見(jiàn)附件2）。3.功能科：（1）資料分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。（5）全面開(kāi)展二甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。4.放射科：（1）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。（2）CT檢查陽(yáng)性率≥60%，并有記錄。（3）借出X光片按期回收，回收率100%。（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。（5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。5.檢驗(yàn)科：（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄年細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。（2）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本：有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和管理制度有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。（3）二甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理：醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。各科室將擬開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。醫(yī)務(wù)科為每一項(xiàng)目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)施細(xì)則：1.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月對(duì)各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，并進(jìn)行分析、反饋及提出整改措施。2.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每周四定期抽查各臨床科室在架運(yùn)行病歷；每月不定期抽查門(mén)、急診病歷，并對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)、反饋，并按規(guī)定給予獎(jiǎng)罰。3.病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月組織一次終末病案質(zhì)量抽查評(píng)價(jià)，著重對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查，作為科室質(zhì)控考核內(nèi)容，評(píng)定結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。4.每季度醫(yī)院組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量安全檢查，著重對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的檢查與評(píng)估，并進(jìn)行分析、反饋及提出整改措施。5.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查結(jié)果及醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析、總結(jié)并提出改進(jìn)措施（簡(jiǎn)報(bào)）。6.繼續(xù)推行臨床路徑與單病種工作，在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的控制費(fèi)用、縮短平均住院日。7.加強(qiáng)臨床藥事管理，促進(jìn)臨床合理用藥：繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。8.進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院臨床輸血管理。9.每年召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量安全會(huì)議兩次，推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)。10.科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的方案，制定本科室工作計(jì)劃，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查，并做好記錄、分析和整改。五、醫(yī)療質(zhì)量考核方法及獎(jiǎng)罰制度1.按醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室進(jìn)行考核，綜合考評(píng)分（含院感、護(hù)理）：合格≥92分；不合格<92分，綜合考評(píng)結(jié)果與績(jī)效工資或獎(jiǎng)金掛鉤。2.病歷的獎(jiǎng)罰：1）每月歸檔病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)甲級(jí)病案率<90%或出現(xiàn)丙級(jí)病歷，扣科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)分1分；每月歸檔病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)甲級(jí)病案率>90%、無(wú)丙級(jí)病歷，獎(jiǎng)科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)分1分，與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。2）每月歸檔病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)甲級(jí)病案率最高的科室獎(jiǎng)500元（如甲級(jí)病案率相同則以歸檔病歷平均分高的科室優(yōu)先，出現(xiàn)丙級(jí)病歷的科室除外），獎(jiǎng)科主任200元。3）歸檔病歷評(píng)分≥95分的優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)100元/人：在架運(yùn)行病歷≥95分獎(jiǎng)50元/人。4）在架運(yùn)行病歷<90分的不合格病歷，扣責(zé)任人30元/份（如有下列單項(xiàng)處罰則不再重復(fù)扣）。入院記錄不按時(shí)完成的，一份扣責(zé)任醫(yī)生30元，扣科主任10元。未按時(shí)完成病程記錄者（首次病程記錄、日常病程記錄、會(huì)診記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄等）每次扣責(zé)任醫(yī)生30元，扣科主任10元。缺各類知情同意書(shū)或漏簽名，扣責(zé)任醫(yī)生30元，扣科主任10元。上級(jí)醫(yī)師查房漏簽名扣每次30元。5）發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣責(zé)任醫(yī)生50元，扣審簽病歷的科主任20元：發(fā)現(xiàn)一份“重度缺陷”丙級(jí)病歷扣責(zé)任醫(yī)生100元，扣審簽病歷的科主任50元。6）住院首頁(yè)填寫(xiě)不完整、信息不正確，每次扣責(zé)任人10元，扣審簽病歷的科主任5元。7）出院病歷未在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室，每份病歷扣科室相應(yīng)的診查費(fèi)，丟失病歷一份扣責(zé)任醫(yī)生500元。8）對(duì)就診患者不書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷扣責(zé)任醫(yī)生20元。9）門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)不合格（缺姓名、年齡、主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理等）扣責(zé)任醫(yī)生10元/次。3.違反本院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則的獎(jiǎng)懲：1）對(duì)住院患者科室使用抗菌藥物的百分率超過(guò)1個(gè)百分點(diǎn)的，扣科室獎(jiǎng)金考核標(biāo)準(zhǔn)分1分，低于2個(gè)百分點(diǎn)的獎(jiǎng)勵(lì)科室獎(jiǎng)金考核標(biāo)準(zhǔn)分1分。每月進(jìn)行一次考核。2）對(duì)住院患者使用抗菌藥物病原學(xué)送檢率每低于5個(gè)百分點(diǎn)的扣科室獎(jiǎng)金考核標(biāo)準(zhǔn)分1分，高于10個(gè)百分點(diǎn)的獎(jiǎng)勵(lì)科室獎(jiǎng)金考核標(biāo)準(zhǔn)分1分。每月進(jìn)行一次考核。3）對(duì)住院患者無(wú)指征濫用抗菌藥物的，每發(fā)現(xiàn)一例扣責(zé)任醫(yī)師當(dāng)月獎(jiǎng)金50元，扣科室負(fù)責(zé)人10元。4）門(mén)診處方抗菌藥物使用每超過(guò)1個(gè)百分點(diǎn)的扣處方醫(yī)師100元，每低2個(gè)百分點(diǎn)的獎(jiǎng)勵(lì)50元。5）藥師未對(duì)處方進(jìn)行有效審核的，每張?zhí)幏娇圬?zé)任藥師10元4、違反本院處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則的獎(jiǎng)懲：1）違反點(diǎn)評(píng)內(nèi)容第（一）條款的，給予每張?zhí)幏娇哿P10元并公示。2）違反點(diǎn)評(píng)內(nèi)容第（二）條款的，給予每張?zhí)幏娇哿P20元并公示。3）違反點(diǎn)評(píng)內(nèi)容第（三）、（四）條款的，給予警告和公示，并按每張?zhí)幏娇哿P50元處理。再次違反扣罰100元，一個(gè)月內(nèi)違反3次以上（含3次）者暫停其執(zhí)業(yè)活動(dòng)3個(gè)月，送回醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)學(xué)習(xí)《處方管理辦法》，待其整改好后方可安排上崗。造成嚴(yán)重后果的，上報(bào)市衛(wèi)生主管行政部門(mén)，吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。4）一季度內(nèi)違反點(diǎn)評(píng)內(nèi)容第1條款超過(guò)6次、第2條款超過(guò)5次、第3、4條款達(dá)到3次的，除張榜公布名單外，并暫停處方權(quán)1個(gè)月，送回醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)《處方管理辦法》，限期整改好后方可安排上崗。5）在患者或家屬未知情的前提下，使用本院排名前5位貴重藥品者，每次扣罰開(kāi)處方或開(kāi)醫(yī)囑的醫(yī)師50元，并公示。（有上級(jí)醫(yī)師署名的處方或醫(yī)囑，只對(duì)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)濟(jì)扣罰。）5.科室藥品占醫(yī)療收入比率每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)扣科室考評(píng)分1分，每降低一個(gè)百分點(diǎn)獎(jiǎng)