腦血管疾病

腦梗死贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科

朱長(zhǎng)東概念

腦梗死＝缺血性腦卒中指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。類型及最常見(jiàn)病因

（根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)分型）腦血栓形成：

動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈炎腦栓塞：

心源性和非心源性栓子腔隙性腦梗死：

高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和微栓子OSCP分型（英國(guó)牛津郡卒中研究分型）完全前循環(huán)梗死（TACI）部分前循環(huán)梗死（PACI）后循環(huán)梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）OCSP分型TACIPACIPOCILACI一、腦血栓形成

是在各種原因所引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病因及發(fā)病機(jī)制1.動(dòng)脈硬化：動(dòng)脈粥樣硬化2.動(dòng)

脈

炎

：

結(jié)締組織病、感染等3.其他少見(jiàn)原因：血液系統(tǒng)疾病、腦

淀

粉樣變性、

煙霧病等病理及病理生理閉塞好發(fā)血管依次為：

頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后

動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈白色梗死；紅色梗死。病理分期：超早期（1～6小時(shí)）：部分細(xì)胞腫脹急性期（6～24小時(shí)）：細(xì)胞明顯缺血壞死期（24～48小時(shí)）：神經(jīng)細(xì)胞脫失、膠質(zhì)細(xì)胞壞變、腦組織水腫明顯軟化期（3日～3周）：腦組織液化變軟恢復(fù)期（3～4周后）：形成膠質(zhì)瘢痕、中風(fēng)囊存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)\腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵急性腦梗死病灶

急性腦梗死病灶：

中心壞死區(qū)+周圍缺血半暗帶自由基(freeradical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓治療時(shí)間窗與再灌注損傷臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：發(fā)病年齡：中老年多見(jiàn)可有前驅(qū)癥狀靜態(tài)發(fā)病急性起病局灶性神經(jīng)功能損害表現(xiàn)2.不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（2）大腦中動(dòng)脈閉塞（3）大腦前動(dòng)脈閉塞（4）大腦后動(dòng)脈閉塞（5）椎-基底動(dòng)脈閉塞（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可無(wú)癥狀單眼黑蒙同側(cè)Horner征對(duì)側(cè)三偏征失語(yǔ)、體象障礙頸動(dòng)脈血管雜音（2）大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞：三偏、凝視、失語(yǔ)、意識(shí)障礙皮層支閉塞：①上部分支閉塞：下肢癱瘓較上肢輕②下部分支閉塞：Wernicke失語(yǔ)深穿支閉塞：三偏（均等性癱）、底節(jié)性失語(yǔ)（3）大腦前動(dòng)脈閉塞主干閉塞（分出前交通動(dòng)脈前）：

可無(wú)癥狀；或額葉受損表現(xiàn)遠(yuǎn)端閉塞（分出前交通動(dòng)脈后）：

下肢癱較上肢重、尿失禁、精

神癥狀、強(qiáng)握反射皮層支閉塞：

下肢單癱、共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反

射、精神癥狀深穿支閉塞：

面舌癱、上肢近端輕癱（4）大腦后動(dòng)脈閉塞單側(cè)皮層支閉塞：同向偏盲、失讀、失認(rèn)、命名性失語(yǔ)雙側(cè)皮層支閉塞：皮層盲、視幻覺(jué)、面容失認(rèn)癥腳間支閉塞：中腦受損表現(xiàn)深穿支閉塞：紅核、丘腦受損表現(xiàn)（5）椎-基底動(dòng)脈閉塞腦干梗死：

眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、昏迷等閉鎖綜合癥基底動(dòng)脈尖綜合癥:雙側(cè)小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉、中腦基底動(dòng)脈尖綜合癥延髓背外側(cè)綜合癥:（Wallenbergsyndrome）小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞眩暈、嘔吐、眼震球麻痹共濟(jì)失調(diào)Horner征交叉性感覺(jué)障礙3.特殊類型的腦梗死：（1）大面積腦梗死（2）分水嶺腦梗死（3）出血性腦梗死（4）多發(fā)性腦梗死輔助檢查:1.血液化驗(yàn)和心電圖檢查2.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT：低密度MRI：T1低信號(hào)、T2高信號(hào)、DWI(彌散加權(quán))、PWI（灌注加權(quán)）、

FLAIR(水抑制成像)、DSA、CTA、MRA、彌散-灌注不匹配等。3.腰穿檢查4.TCD5.超聲心動(dòng)圖檢查頭顱CT檢查頭顱MRI檢查DSA檢查頭顱MRI檢查患者.男.65歲，訴高血壓15年，無(wú)不適主訴MCA和ACA診斷及鑒別診斷中老年人有高血壓等危險(xiǎn)因素靜態(tài)急性起病局灶性腦損害頭顱CT或MRI檢查鑒別：腦出血、腦栓塞、顱內(nèi)占位病變治療1.五大治療原則

2.人與自然統(tǒng)一

3.機(jī)體內(nèi)部統(tǒng)一五大治療原則爭(zhēng)分奪秒神經(jīng)保護(hù)整體考慮個(gè)體化的綜合治療人與自然統(tǒng)一 適宜的溫度環(huán)境適宜的濕度環(huán)境適宜的聲波環(huán)境整潔的休息環(huán)境適宜的光線環(huán)境舒適的修養(yǎng)環(huán)境貼心的心理安慰機(jī)體內(nèi)部統(tǒng)一1.呼吸為先2補(bǔ)足水分3頭部降溫4溶栓時(shí)機(jī)5外科治療6適當(dāng)脫水7通暢二便8平衡血糖機(jī)體內(nèi)部統(tǒng)一9調(diào)位調(diào)壓10及時(shí)降纖11準(zhǔn)確抗凝？12降低血脂13神經(jīng)保護(hù)14預(yù)防感染15鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛16酸堿平衡機(jī)體內(nèi)部統(tǒng)一17充足睡眠18心臟因數(shù)19應(yīng)繳性潰瘍20重視呃逆21防治癲癇22營(yíng)養(yǎng)均衡23輸液原則24康復(fù)治療靜脈溶栓藥物：尿激酶≦6h、rt-PA≦3

適應(yīng)癥：禁忌癥：并發(fā)癥：適應(yīng)癥（A）年齡18--80歲（B）發(fā)病4.5h或6h內(nèi)（C）腦功能損害的體征持續(xù)超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重（D）腦CT除外顱內(nèi)出血，且無(wú)早起大面積腦梗死影象學(xué)改變（E）簽署知情同意書(shū)禁忌癥A既往有顱內(nèi)出血，近3個(gè)月又頭顱外傷史，近三周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近兩周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)，近一周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B近三個(gè)月內(nèi)有有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E已口服抗凝藥，且INR>1.5;48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超過(guò)正常范圍。）F血小板計(jì)數(shù)低于×，血糖<2.7mm/L。G血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓<100mmHg。H妊娠。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)與處理A盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；B定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1個(gè)小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；C如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；D定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)5min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；E如收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；F鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；G給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓血管內(nèi)治療經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)血管內(nèi)支架置入術(shù)

外科治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)后顱窩減壓術(shù)SU由多科醫(yī)師\護(hù)士\治療師參與,經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒中急救\治療\護(hù)理&康復(fù)等為一體使病人得到及時(shí)\規(guī)范的診斷&治療有效降低病死率和致殘率改善預(yù)后\提高生活質(zhì)量\縮短住院時(shí)間&減少花費(fèi)有利于出院后管理和社區(qū)治療卒中單元(strokeunit,SU)預(yù)后病死率：約10%致殘率：＞50%復(fù)發(fā)率：＞40%

謝謝！二、腦栓塞

是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙。病因及發(fā)病機(jī)制心源性：占60%～75%①心房顫動(dòng)②心臟瓣膜病③心肌梗死④其他2.非心源性：①動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞②脂肪栓塞③空氣栓塞④癌栓塞⑤其他3.來(lái)源不明病理栓塞常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（尤以大腦中動(dòng)脈最多見(jiàn)），而椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)少見(jiàn)病理改變與腦血栓形成基本相同腦栓塞的特殊性（與腦血栓形成相比）：①梗死更明顯，范圍大②出血性梗死更常見(jiàn)③多發(fā)性梗死臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：發(fā)病年齡：青壯年多見(jiàn)無(wú)前驅(qū)癥狀動(dòng)態(tài)急驟發(fā)病、達(dá)峰時(shí)間快多有栓子來(lái)源病史可伴有其他臟器栓塞2.血管栓塞的臨床表現(xiàn)血管栓塞綜合癥：同腦血栓形成腦栓塞的特殊性（與腦血栓形成相比）①容易導(dǎo)致多發(fā)性梗死②容易復(fù)發(fā)和出血③容易癥狀波動(dòng)輔助檢查1.CT和MRI檢查2.腦脊液檢查3.心電圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查

頸動(dòng)脈超聲檢查診斷及鑒別診斷青壯年有栓子來(lái)源病史急驟起病局灶性神經(jīng)功能損害頭顱CT或MRI檢查鑒別：腦血栓形成、腦出血治療1.腦栓塞治療原則同腦血栓形成治療：改善循環(huán)、減輕腦水腫、防止出血、減少梗死范圍合并出血性梗死時(shí)：停用溶栓、抗凝和抗血小板藥2.原發(fā)病治療3.抗凝治療三、腔隙性腦梗死

是指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔，故稱腔隙性腦梗死。病因及發(fā)病機(jī)制高血壓導(dǎo)致（微）小動(dòng)脈壁脂質(zhì)透明變性，管腔閉塞，產(chǎn)生腔隙性病變深穿支多為終末動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)差高血壓性小動(dòng)脈硬化引起管腔狹窄，繼發(fā)血栓形成或脫落的栓子阻斷血流病理病灶呈不規(guī)則圓形、卵圓形或狹長(zhǎng)形直徑0.2～20mm，多為3～4mm常位于腦深部核團(tuán)（殼核、丘腦、尾狀核）、腦橋和內(nèi)囊后肢腔隙為含液體小腔洞樣軟化灶臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：發(fā)病年齡：中老年多有高血壓病史突然或逐漸起病局灶性神經(jīng)癥狀癥狀輕，預(yù)后好2.常見(jiàn)的腔隙綜合癥：