中國(guó)老年糖尿病診療指南2024版解讀匯報(bào)人：xxx2025-02-04目錄CATALOGUE引言老年糖尿病的診斷與分型老年糖尿病患者健康狀態(tài)評(píng)估老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)老年2型糖尿病降糖藥物及治療路徑老年糖尿病患者的綜合管理結(jié)語(yǔ)01引言PART老年糖尿病患病率上升01老年糖尿病上升隨著全球人口老齡化加劇，老年糖尿病患病率顯著上升；2019年數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)≥65歲患者約3550萬(wàn)，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4。02糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)老年糖尿病不僅給患者個(gè)人帶來(lái)身體和心理上的痛苦，也給家庭和社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療、護(hù)理、藥物等費(fèi)用高昂，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展構(gòu)成挑戰(zhàn)。老年糖尿病患者特點(diǎn)糖尿病診療一般原則多適用于老年患者，但老年糖尿病患者常伴多種并發(fā)癥和合并癥，如心血管疾病、腎臟疾病、神經(jīng)病變等，需綜合考慮其特殊性。老年糖尿病特點(diǎn)老年糖尿病患者自我管理能力弱，癥狀不典型，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，在血糖管理、藥物選擇等方面存在特殊性，需規(guī)范化診治管理和細(xì)化指導(dǎo)策略以改善預(yù)后。老年血糖管理難01022021年老年糖尿病指南發(fā)布2021年，中國(guó)國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心等組織專家撰寫了中國(guó)首部老年糖尿病指南——《中國(guó)老年糖尿病診療指南(2021年版)》，為臨床醫(yī)師提供實(shí)用指導(dǎo)。老年糖尿病指南指南強(qiáng)調(diào)老年糖尿病患者高度異質(zhì)，需綜合評(píng)估，采取分層個(gè)體化管理，提出“簡(jiǎn)約治療理念”和“去強(qiáng)化治療策略”，推動(dòng)全方位、全周期規(guī)范化管理。簡(jiǎn)約治療去強(qiáng)化2024年指南更新與細(xì)化指南發(fā)布近3年來(lái)，全球老年糖尿病及相關(guān)領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累，新治療理念、藥物及技術(shù)不斷涌現(xiàn)。指南編委會(huì)及時(shí)對(duì)第一版指南進(jìn)行更新。指南更新細(xì)化編寫《中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)》，細(xì)化和優(yōu)化血糖管理路徑，助力中國(guó)老年糖尿病患者規(guī)范化管理，改善臨床結(jié)局，提升生活質(zhì)量。新版指南助管理02老年糖尿病的診斷與分型PART糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)采用WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)空腹血糖、隨機(jī)血糖或OGTT75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖水平診斷。典型癥狀加隨機(jī)或空腹或負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol/L，可確診。HbA1c輔助診斷WHO建議采用糖化血紅蛋白≥6.5%作為糖尿病診斷切點(diǎn)。國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)HbA1c可輔助診斷，但需注意特殊情況如鐮狀細(xì)胞病、葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥等。診斷標(biāo)準(zhǔn)分型特點(diǎn)老年糖尿病定義糖尿病病因?qū)W分型老年糖尿病涵蓋≥65歲患者，含65歲前后診斷病例，以T2DM為主，含T1DM等。老年人中，新發(fā)T1DM少見(jiàn)，多為L(zhǎng)ADA或65歲前診斷的T1DM延續(xù)至老年期。依據(jù)WHO1999年體系，老年糖尿病分為T1DM、T2DM及特殊類型（如單基因、胰腺外分泌病、藥物/化學(xué)物質(zhì)致糖尿病）。指南建議對(duì)初診老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤篩查。03老年糖尿病患者健康狀態(tài)評(píng)估PART評(píng)估的重要性老年糖尿病患者的健康狀態(tài)存在顯著個(gè)體差異，綜合評(píng)估有助于制定個(gè)性化的治療、護(hù)理及康復(fù)策略，以全面滿足患者的健康需求，促進(jìn)患者的身心健康。個(gè)體差異通過(guò)全面評(píng)估患者的整體健康狀況，包括合并癥、認(rèn)知狀況、精神狀態(tài)等多個(gè)方面，醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地判斷患者對(duì)治療的耐受性、風(fēng)險(xiǎn)，從而制定更適宜的治療方案。健康狀態(tài)合并癥日常生活活動(dòng)能力工具性日常生活活動(dòng)能力精神狀態(tài)認(rèn)知狀況評(píng)估量表與指標(biāo)了解患者是否患有心血管疾病、腎臟疾病、神經(jīng)病變等并發(fā)癥，以及高血壓、高血脂等合并癥的情況，這些疾病會(huì)相互影響，增加治療的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）等工具評(píng)估患者的認(rèn)知功能，認(rèn)知功能障礙會(huì)影響患者對(duì)疾病的認(rèn)知和自我管理能力，導(dǎo)致治療依從性下降。評(píng)估患者是否存在抑郁、焦慮等精神問(wèn)題，糖尿病患者由于長(zhǎng)期患病，生活方式受限，容易出現(xiàn)心理問(wèn)題，精神狀態(tài)不佳會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和治療效果，需要及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)和治療。采用巴氏指數(shù)（BI）評(píng)估患者的日常生活自理能力，如進(jìn)食、穿衣、洗澡、如廁等，日常生活活動(dòng)能力受限的患者可能需要更多的護(hù)理支持和幫助。通過(guò)Lawton工具性日常生活活動(dòng)量表評(píng)估患者進(jìn)行復(fù)雜活動(dòng)的能力，如購(gòu)物、做飯、理財(cái)、使用交通工具等，對(duì)于制定康復(fù)計(jì)劃和護(hù)理方案具有重要參考價(jià)值。積極治療對(duì)于健康狀態(tài)良好（Group1）的患者，可以采取相對(duì)積極的治療策略，嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在藥物選擇上，可以考慮使用多種降糖藥物聯(lián)合治療。基于評(píng)估結(jié)果的策略制定平衡治療對(duì)于健康狀態(tài)中等（Group2）的患者，需要在治療效果和安全性之間進(jìn)行平衡，選擇合適的藥物和治療方案，密切監(jiān)測(cè)病情變化，以確保治療的有效性和安全性。穩(wěn)健治療對(duì)于健康狀態(tài)差（Group3）的患者，治療的重點(diǎn)應(yīng)放在緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥上，適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，避免過(guò)度治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。04老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)PART個(gè)體化目標(biāo)制定的依據(jù)通過(guò)嚴(yán)格控制血糖來(lái)減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限，且嚴(yán)格血糖控制在一定程度上會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡利弊。有限獲益與風(fēng)險(xiǎn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化血糖控制低血糖對(duì)老年患者危害極大，可能導(dǎo)致意識(shí)障礙、跌倒、心血管事件等嚴(yán)重后果，因此應(yīng)盡可能避免，需制定個(gè)體化管理策略。根據(jù)老年糖尿病患者個(gè)體情況，制定差異化血糖控制目標(biāo)，減少并發(fā)癥，避免低血糖，提升治療安全性與有效性。具體控制目標(biāo)控制目標(biāo)分層7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L。目標(biāo)適度放寬7.5mmol/L，非空腹血糖＜11.0mmol/L。進(jìn)一步放寬目標(biāo)8.0mmol/L，非空腹血糖＜12.0mmol/L。藥物控制目標(biāo)若老年糖尿病患者使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物，需適度調(diào)整血糖控制目標(biāo)，避免過(guò)低標(biāo)準(zhǔn)，從而有效降低患者遭受低血糖風(fēng)險(xiǎn)。血糖波動(dòng)的關(guān)注波動(dòng)危害除了關(guān)注平均血糖水平，指南強(qiáng)調(diào)了關(guān)注血糖波動(dòng)的重要性，波動(dòng)過(guò)大同樣會(huì)對(duì)患者的身體造成損害，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。波動(dòng)指標(biāo)優(yōu)化治療方案在必要時(shí)，血糖波動(dòng)指標(biāo)可作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充指標(biāo)，如通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖的標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）等指標(biāo)。對(duì)于血糖波動(dòng)較大的患者，需要調(diào)整治療方案，優(yōu)化飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以減少血糖波動(dòng)，確?；颊叩纳眢w健康和治療效果。12305老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)PART營(yíng)養(yǎng)治療蛋白質(zhì)攝入老年糖尿病患者需按體重計(jì)算蛋白質(zhì)攝入量，健康者1.0-1.3g/kg，合并癥者1.2-1.5g/kg，肌少癥或營(yíng)養(yǎng)不良者至少1.5g/kg。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物如瘦肉、魚類、豆類等是良好來(lái)源。碳水化合物碳水化合物是中國(guó)老年糖尿病患者主要的能量來(lái)源，但最佳攝入量尚無(wú)定論。選擇富含膳食纖維的食物如全谷物、蔬菜、水果可以延緩血糖升高，同時(shí)控制碳水化合物總攝入量。維生素和礦物質(zhì)老年糖尿病患者應(yīng)重視補(bǔ)充維生素D以促進(jìn)鈣吸收和骨骼健康，同時(shí)關(guān)注B族維生素、維生素C、鋅、鎂等營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充，滿足全面營(yíng)養(yǎng)需求，預(yù)防并發(fā)癥。避免營(yíng)養(yǎng)不良避免過(guò)度限制能量攝入，強(qiáng)調(diào)合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于食欲不佳、進(jìn)食困難的老年患者，可考慮使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，如口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）等，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。運(yùn)動(dòng)前評(píng)估老年糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前，需根據(jù)病史、家族史、身體活動(dòng)水平及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行健康篩查，評(píng)估心肺耐力、身體成分等多維度指標(biāo)，確保運(yùn)動(dòng)安全有效。運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)方式選擇推薦規(guī)律運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、游泳、太極拳及抗阻訓(xùn)練，有氧運(yùn)動(dòng)提升心肺功能，耐力和控制血糖；抗阻訓(xùn)練增肌提代謝，改善胰島素抵抗，可單一或多組合。運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)防止跌倒，選平坦安全場(chǎng)地，著合適鞋。警惕低血糖，可進(jìn)食后運(yùn)動(dòng)，及時(shí)補(bǔ)水。出現(xiàn)不適癥狀，如心慌、胸悶等，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并尋求醫(yī)療幫助。06老年2型糖尿病降糖藥物及治療路徑PART藥物治療原則早期藥物治療用藥簡(jiǎn)便性與依從性低血糖風(fēng)險(xiǎn)考量老年T2DM患者，經(jīng)健康評(píng)估與生活方式干預(yù)后，血糖仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)及早啟動(dòng)藥物治療，以有效控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥。優(yōu)選低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物，如二甲雙胍、DPP-4i、SGLT2i，嚴(yán)格避免老年患者因低血糖而遭受嚴(yán)重后果。選擇簡(jiǎn)便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)，如長(zhǎng)效藥物減少服藥次數(shù)，提升患者的用藥便利性與依從性。獲益風(fēng)險(xiǎn)比權(quán)衡多因素綜合考慮權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，避免過(guò)度治療，在選擇藥物時(shí)，要綜合考慮藥物的療效、安全性、不良反應(yīng)等因素，確保治療方案的合理性。關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素，不同降糖藥物對(duì)肝腎功能等影響各異，需針對(duì)患者情況選藥。特殊人群用藥禁忌不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、明顯降低體重的藥物，避免加重患者的病情，確保治療安全有效。各類降糖藥物特點(diǎn)與使用建議老年T2DM首選藥，降血糖同時(shí)減輕體重、改善血脂，但需注意胃腸道反應(yīng)與體重下降限制使用，腎功能不全者需監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量。二甲雙胍磺脲類格列奈類通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素來(lái)降低血糖，療效明確但易致低血糖及體重增加，老年患者應(yīng)慎用，格列喹酮輕中度腎功能不全可選。格列奈類藥物通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素來(lái)降低血糖，作用快、時(shí)間短，主要用于控制餐后高血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低。α-糖苷酶抑制劑TZDs主要通過(guò)激活PPARγ，增加胰島素敏感性，減少胰島素抵抗，可降低HbA1c，但增加心衰骨折風(fēng)險(xiǎn)，老年及低體重患者需謹(jǐn)慎使用。噻唑烷二酮類DPP-4i通過(guò)抑制DPP-4的活性，減少GLP-1的降解，增加GLP-1的水平，促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，降低血糖。適合老年糖尿病伴心血管患者。通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，不增加體重，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，適用于以碳水化合物為主要食物成分的老年患者。各類降糖藥物特點(diǎn)與使用建議各類降糖藥物特點(diǎn)與使用建議01SGLT2i通過(guò)抑制腎臟近曲小管SGLT2，減少葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，從而降低血糖，降壓減重，保護(hù)心血管腎臟，是老年T2DM合并ASCVD等的首選。02胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體，以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，降低血糖。適合老年T2DM患者。治療路徑健康狀態(tài)良好至中等的老年患者，若無(wú)ASCVD等合并癥，首選二甲雙胍單藥；不佳時(shí)聯(lián)合DPP-4i、SGLT2i等。合并ASCVD等時(shí)，選SGLT2i或GLP-1RA單藥。非胰島素治療路徑經(jīng)過(guò)規(guī)范非胰島素治療無(wú)法達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，可選基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素，據(jù)血糖調(diào)整劑量。短期治療時(shí)優(yōu)選胰島素類似物。胰島素治療路徑010207老年糖尿病患者的綜合管理PART血壓管理老年糖尿病患者血壓控制目標(biāo)一般為<130/80mmHg，健康狀態(tài)差者可放寬至<140/90mmHg，以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。降壓目標(biāo)降壓藥物降壓原則優(yōu)選ACEI或ARB，如卡托普利、依那普利、氯沙坦、纈沙坦，降壓同時(shí)保護(hù)腎臟。不耐受者可選用CCB、利尿劑、β阻滯劑等。降壓治療應(yīng)小劑量起始，逐漸加量，避免血壓過(guò)低或波動(dòng)過(guò)大。注意藥物相互作用，如ACEI與保鉀利尿劑合用可能致高鉀血癥。血脂管理血脂目標(biāo)老年糖尿病患者需積極管理血脂，ASCVD高危者LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L，中危者<2.6mmol/L，以預(yù)防心血管疾病。01他汀治療他汀類藥物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，是血脂異常治療基石，通過(guò)抑制HMG-CoA還原酶降低LDL-C水平。02監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)使用他汀類藥物需密切監(jiān)測(cè)肝功能異常、肌痛、橫紋肌溶解等不良反應(yīng)。不耐受者或治療不達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合依折麥布治療。03血脂調(diào)控針對(duì)甘油三酯升高，可使用貝特類藥物或高純度魚油制劑。高密度脂蛋白膽固醇降低，可通過(guò)生活方式干預(yù)如戒煙、運(yùn)動(dòng)等提升。04抗血小板治療阿司匹林預(yù)防阿司匹林是抗血小板治療首選藥物，劑量75-100mg/d，適用于合并ASCVD的老年糖尿病患者。不耐受者可選用氯吡格雷等藥物替代。阿司匹林一級(jí)預(yù)防無(wú)ASCVD但心血管風(fēng)險(xiǎn)高的老年糖尿病患者，經(jīng)評(píng)估后可使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。使用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估老年患者血管彈性下降、凝血功能減退，出血風(fēng)險(xiǎn)高。使用抗血小板藥物前需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，存在相關(guān)情況應(yīng)慎用或禁用。患者注意事項(xiàng)使用抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，包括避免受傷、及時(shí)就醫(yī)等，以確?；颊甙踩p少不良反應(yīng)的發(fā)生。糖尿病并發(fā)癥管理糖尿病腎病老年糖尿病患者應(yīng)定期檢測(cè)UACR和eGFR以早期診斷糖尿病腎病。積極控制血糖、血壓，首選ACEI或ARB類藥物。注意調(diào)整降糖藥物以避免腎損害。糖尿病視網(wǎng)膜病變老年糖尿病患者應(yīng)定期眼底檢查以預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變?？刂莆ｋU(xiǎn)因素可延緩病變進(jìn)展，必要時(shí)采用激光光凝或抗VEGF治療以防失明。糖尿病神經(jīng)病變老年糖尿病患者易出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變，需控制血糖為基礎(chǔ)，使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物如甲鈷胺等改善神經(jīng)功能，疼痛明顯時(shí)可使用普瑞巴林等藥物緩解疼痛。糖尿病足老年糖尿病患者需加強(qiáng)足部護(hù)理，預(yù)防糖尿病足。定期檢查足部，保持清潔干燥，避免穿過(guò)緊的鞋子和襪子。一旦發(fā)生潰瘍，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行清創(chuàng)、抗感染等治療。認(rèn)知功能與心理健康管理01認(rèn)知功能障礙老年糖尿病患者認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)高，與高血糖、低血糖、血管病變相關(guān)。建議評(píng)估認(rèn)知功能，控制血糖，避免低血糖。必要時(shí)使用改善認(rèn)知功能藥物。02心理健康問(wèn)題老年糖尿病患者常伴焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，影響治療依從性和生活質(zhì)量。推薦評(píng)估心理健康，給予心理支持和治療，必要時(shí)使用抗焦慮、抗抑郁藥物。定期隨訪與患者教育老年糖尿病患者應(yīng)定期隨訪，檢查血糖