腹部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.駕馭駕馭腹部損傷的病癥、體征。2.駕馭腹部損傷病人的護(hù)理，能運(yùn)用相關(guān)護(hù)理學(xué)問對腹部損傷病人實(shí)施護(hù)理。3.熟悉腹部損傷病人的治療原則和健康教化。4.了解腹部損傷病人的病因、分類、病理生理及相關(guān)的協(xié)助檢查。2什么是腹部損傷？

腹部損傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。概述腹部損傷在平常和戰(zhàn)時(shí)都比較多見，其發(fā)病率在平常約占各種損傷的0.4%～1.8%，戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率明顯增高，占各種損傷的50%。死亡率：10％左右。主要緣由：多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)峻的內(nèi)臟損傷（大出血或嚴(yán)峻的腹腔感染而威逼生命）。降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵：早期正確的診斷和剛好合理的處理病因斗爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用力方向分類依據(jù)體表有無傷口可分為：開放傷常見有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷。閉合傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義開放性損傷穿透傷（腹膜穿破者，常有內(nèi)臟損傷）非穿透傷（無腹膜破損者，偶有內(nèi)臟損傷）貫穿傷（有入口和出口者）非貫穿傷（有入口無出口者）閉合性損傷體表無傷口可同時(shí)伴有內(nèi)臟損傷腹壁傷易漏診

開放性損傷閉合性損傷分類依據(jù)體表損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)可分為：實(shí)質(zhì)性臟器損傷脾腎肝胰位置固定，結(jié)構(gòu)脆弱，血供豐富空腔臟器損傷小腸胃結(jié)腸膀胱充盈狀態(tài)下更易發(fā)生nsmc發(fā)病機(jī)制實(shí)質(zhì)性臟器損傷暴力損傷致使臟器內(nèi)血管裂開→腹腔出血→有效循環(huán)血容量下降→組織灌注缺乏→失血性休克。肝脾損傷時(shí)膽管或胰管裂開，既有出血，又有膽汁胰液引起的化學(xué)性腹膜炎?？涨慌K器損傷發(fā)病機(jī)制空腔臟器損傷→消化液、尿液和細(xì)菌等進(jìn)入腹腔→腹膜炎→膿毒癥→感染性休克。腹部損傷的范圍、嚴(yán)峻程度、及是否傷及內(nèi)臟等狀況取決于：暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用力方向內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)以及病理狀態(tài)例如：肝、脾及腎簡潔裂開；腸道的固定局部比活動(dòng)局部更易受損；充盈的空腔臟器比排空者更易裂開。護(hù)理評估（一）健康史：1、受傷的緣由、時(shí)間、地點(diǎn)2、暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用方向3、受傷的類型、程度、是否有多處傷及合并傷（顱腦、胸部）4、之前的病情變更及就診處理（二）身體狀況單純的腹壁傷，可無明顯病癥和體征嚴(yán)峻者則可出現(xiàn)休克甚至處于瀕死狀態(tài)實(shí)質(zhì)性臟器損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主兩類臟器同時(shí)裂開：出血性表現(xiàn)和腹膜炎可同時(shí)存在一、單純性腹壁損傷1.局限性腹壁難過2.局限性腹壁腫脹3.皮下淤斑4.難過、腫脹、皮下淤斑的程度和范圍不隨時(shí)間的推移而加重或擴(kuò)大（二）身體狀況二、實(shí)質(zhì)性臟器1.病癥（1）腹痛：呈持續(xù)性，不很猛烈；（2）內(nèi)出血(最主要病癥):面色蒼白、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓不穩(wěn)；（二）身體狀況1.病癥（3）肝裂開伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂時(shí)，因發(fā)生膽汁性腹膜炎而出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。二、實(shí)質(zhì)性臟器（二）身體狀況2.體征腹膜刺激征不明顯，伴移動(dòng)性濁音/腹脹移動(dòng)性濁音：內(nèi)出血晚期體征，對早期診斷扶植不大腹腔穿刺抽出不凝固的血液。血尿：提示泌尿系統(tǒng)損傷。腹部腫塊：肝、脾包膜下裂開或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血時(shí)腹部觸診可捫及。（二）身體狀況三、空腔臟器損傷

1.病癥主要表現(xiàn)為充溢性腹膜炎：持續(xù)性的猛烈腹痛全身性感染病癥：伴惡心、嘔吐，體溫上升、脈率增快、呼吸急促等嚴(yán)峻者可發(fā)生感染性休克可有某種程度的出血：出血量一般不大，如嘔血、黑便等，直腸損傷時(shí)可出現(xiàn)鮮紅色血便（二）身體狀況2.體征典型腹膜刺激征氣腹征：肝濁音界縮小或消逝腸麻痹：腹脹，腸鳴音減弱或消逝直腸損傷時(shí)直腸指檢：直腸內(nèi)出血，可捫及直腸裂開口（二）身體狀況病人多表現(xiàn)為驚惶、苦痛、哀痛、恐驚等心理狀況；了解病人患病后的心理反響，如有無焦慮等表現(xiàn)。詢問其對本病的認(rèn)知程度和心理承受實(shí)力，對醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)狀況。做好家屬的心理工作。（三）心理-社會(huì)狀況（四）協(xié)助檢查1.試驗(yàn)室檢查2.影像學(xué)檢查（1）B超檢查（2）X線檢查（3）CT檢查3．診斷性的腹腔穿刺與腹腔灌洗術(shù)4.腹腔鏡檢查輔助檢查⑴（一）試驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)：實(shí)質(zhì)性臟器裂開出血RBC、Hb下降WBC可略有增高空腔臟器裂開時(shí)，WBC明顯上升②血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指腸損傷上升③尿常規(guī)：血尿提示有泌尿器官的損傷。（四）協(xié)助檢查（二）X線檢查：腹腔游離氣體是胃腸道裂開的主要證據(jù)，立位腹部平片表現(xiàn)為膈下新月形陰影（游離氣體）；腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔；明確氣胸、肋骨骨折、骨盆骨折；輔助檢查⑵（四）協(xié)助檢查X線檢查（腹部平片）——

腹腔內(nèi)積氣（二）B超檢查：B超檢查：主要用于診斷實(shí)質(zhì)性臟器的損傷，能提示臟器損傷的部位和程度。若覺察腹腔內(nèi)積液和積氣，則有助于空腔臟器裂開或穿孔的診斷；診斷包膜完整性。輔助檢查⑵（四）協(xié)助檢查（二）CT檢查：CT檢查：能清晰地顯示肝、脾、腎等臟器的被膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常。比B超更精確。輔助檢查⑵（四）協(xié)助檢查（三）診斷性腹腔穿刺術(shù)：診斷精確率較高，陽性率可達(dá)90％左右禁忌證：嚴(yán)峻腹內(nèi)脹氣；妊娠后期；既往手術(shù)或炎癥造成腹腔內(nèi)廣泛粘連；躁動(dòng)不能合作者診斷性腹腔穿刺術(shù)：穿刺液為不凝血，提示為實(shí)質(zhì)性臟器或大血管裂開所致的內(nèi)出血，胰腺損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶含量增高；抽出食物殘?jiān)崾疚改c裂開。

輔助檢查⑶（四）協(xié)助檢查3.診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)【抽吸液性質(zhì)推斷】：不凝固血（腹膜的去纖維作用）——實(shí)質(zhì)性臟器裂開凝固血（放置5分鐘內(nèi)）——誤刺入血管胃腸內(nèi)容物、尿液——相應(yīng)空腔器官損傷（對疑有內(nèi)臟器官損傷而腹腔穿刺陰性者，應(yīng)接著嚴(yán)密視察，必要時(shí)可重復(fù)腹腔穿刺或改行腹腔灌洗術(shù)）腹腔鏡檢查（三）腹腔鏡檢查：主要用于臨床難以確診時(shí)損傷比剖腹探查小應(yīng)選無氣腹腔鏡探查的方法：CO2氣腹可引起高碳酸血癥和因抬高膈肌而影響呼吸，大靜脈損傷時(shí)有發(fā)生CO2栓塞的危急

輔助檢查⑷（四）協(xié)助檢查診斷不明，不要隨意搬動(dòng)；必要時(shí)重復(fù)行腹腔穿刺；對診斷明確或高度懷疑腹腔臟器損傷的，早期手術(shù)術(shù)中依據(jù)狀況行不同手術(shù)：止血、修補(bǔ)、切除、沖洗引流等。（五）治療原則【思索題】1、空腔臟器和實(shí)質(zhì)臟器損傷各有何臨床表現(xiàn)？2、X線膈下出現(xiàn)半月形透光區(qū)，首先考慮什么？3、何種協(xié)助檢查對確定臟器損傷最有意義？4、穿刺抽出不凝血有什么臨床意義？常見護(hù)理診斷/問題1.體液缺乏與損傷致腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)峻腹膜炎、嘔吐、禁食等有2.急性難過與腹部損傷消化液刺激有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：休克、損傷器官再出血、腹腔感染、膿腫4.焦慮、恐驚：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血、內(nèi)臟脫出、擔(dān)憂術(shù)后康復(fù)及預(yù)后有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)1.和處理4.病人恐驚程度緩解或減輕，心情穩(wěn)定1.現(xiàn)場急救

2.非手術(shù)治療適應(yīng)癥3.手術(shù)治療護(hù)理措施急救援理應(yīng)分清輕重緩急首先處理危及生命的狀況，如心跳驟停、窒息、張力性氣胸、大出血等，依據(jù)病人的具體狀況實(shí)行相應(yīng)措施心跳驟停者，心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢合并有張力性氣胸者行胸腔穿刺排氣止血休克者，快速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，輸液、輸血開放性腹部損傷者，妥當(dāng)處理傷口：突出于腹外的臟器，應(yīng)用無菌紗布或無菌碗加以愛護(hù)，切忌還納。急救援理急救援理開放性腹部損傷者，妥當(dāng)處理傷口急救援理（1）體位（2）禁食、胃腸減壓（3）應(yīng)用抗生素（4）視察病情（5）術(shù)前準(zhǔn)備（6）心理護(hù)理一般護(hù)理1、體位與休息確定臥床休息。大小便不離床。病情穩(wěn)定，可取半臥位。一般護(hù)理2、禁食、胃腸減壓既可間接反映消化道的出血狀況，又能防止或削減可能存在的消化液外漏。3.應(yīng)用抗生素建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑運(yùn)用廣譜抗生素，預(yù)防和治療腹部感染。一般護(hù)理4、病情視察視察內(nèi)容：每15～30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓；每30分鐘檢查一次腹部體征；每30～60分鐘測定一次紅細(xì)胞數(shù)、Hb和Hct；必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)。一般護(hù)理4、病情視察剖腹探查指征：腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；腸蠕動(dòng)音漸漸減弱、消逝或出現(xiàn)明顯腹脹；全身狀況有惡化趨勢：出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快，或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；膈下有游離氣體表現(xiàn)；一般護(hù)理4、病情視察剖腹探查指征：血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降；經(jīng)主動(dòng)抗休克治療狀況不見好轉(zhuǎn)或接著惡化；腹腔穿刺抽得氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物；胃腸道出血不易限制。一般護(hù)理一般護(hù)理4、病情視察診斷困難時(shí)“四”禁：禁止隨意搬動(dòng)，防止肝脾包膜下血腫、腹膜后血腫裂開。禁食，必要時(shí)行胃腸減壓。禁用止痛劑，以免掩蓋病情。禁止灌腸一般護(hù)理5、術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。交叉配血。留置尿管，胃管。血容量缺乏的病人，補(bǔ)充血容量血容量嚴(yán)峻缺乏的病人，在嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓的前提下，可在15分鐘內(nèi)輸入液體1000～2000ml。一般護(hù)理6.心理護(hù)理1、理解患者心理狀態(tài)2、剛好說明溝通3、介紹治療過程4、現(xiàn)身說教

患者心情波動(dòng)明顯患者存在心理負(fù)擔(dān)（1）病情視察（2）體位（3）飲食（4）補(bǔ)液及抗炎治療（5）引流管的護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、視察病情變更生命體征，腹部體征2、體位平臥位半臥位早期下床術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理半坐臥位的意義：（1）使隔肌下降，胸腔擴(kuò)大，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困難得到改善。（2）有利于腹腔引流，使感染局限。（3）減輕腹部傷口的張力，減輕難過，有利于傷口愈合。（4）能削減頭頸部手術(shù)后的出血。術(shù)后護(hù)理早期活動(dòng)的意義：（1）增加肺通氣，有利于肺及氣管內(nèi)分泌物的排出，削減術(shù)后肺炎、肺不張等得發(fā)生；（2）促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹，防止年腸粘連；（3）促進(jìn)膀胱功能的復(fù)原，削減尿潴留；（4）可促進(jìn)全身血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，可防止下肢靜脈血栓的形成。術(shù)后護(hù)理早期活動(dòng)的留意事項(xiàng)：（1）按部就班（2）穿防滑鞋，防止滑倒。（3）固定好引流管，可用別針別在褲子上，以免管子滑脫或引流液倒流。（4）如肝臟手術(shù)后、休克、嚴(yán)峻感染、大出血、極度衰弱的病人不宜過早離床活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理3、飲食術(shù)后2-3天肛門排氣，拔除胃管流質(zhì)→半流→軟食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂4、補(bǔ)液及抗炎訂正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂限制感染5.引流管的護(hù)理妥當(dāng)固定保持通暢視察記錄定期更換無菌操作術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理（1）胃腸減壓的護(hù)理：①妥當(dāng)固定，防止滑脫，記錄置入刻度；②保持胃管通暢，維持有效負(fù)壓，以20～30cmH2O為宜。③視察引流物的顏色、性質(zhì)和量，并記錄24h引流液總量；術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理（1）胃腸減壓的護(hù)理：④鼻腔、咽喉部及口腔的護(hù)理：隨時(shí)評估病人口腔粘膜的損傷及咽部不適的狀況，每日口腔護(hù)理2次，長期置管者定期更換；⑤胃腸減壓期間一般需禁食水，口服給藥碾碎注入，前后溫水沖管，夾閉半小時(shí)。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理（1）胃腸減壓的護(hù)理：⑥視察胃腸減壓后腸功能復(fù)原狀況，通常術(shù)后48～72h腸蠕動(dòng)漸漸復(fù)原，肛門有排氣，無腹脹、腸鳴音復(fù)原后，可拔除胃管。術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理（1）腹腔引流的護(hù)理：①妥當(dāng)固定引流管和引流袋（或瓶），防止病人變換體位時(shí)引流管受壓或脫出。保持引流通暢，剛好檢查管腔有無堵塞或引流管脫落。視察引流液顏色、量、氣味、殘?jiān)龋_記錄24h引流量；術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理（1）腹腔引流的護(hù)理：②視察引流管四周皮膚有無紅腫、破損，視察引流液是否外漏或滲出；術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理（1）腹腔引流的護(hù)理：③定期更換引流袋（或瓶）及敷料,更換引流袋時(shí)應(yīng)先消毒引流管口后再連接，以免引起逆行性感染。主動(dòng)關(guān)注病人，供給人性化扶植。向病人說明相關(guān)并發(fā)癥、治療和護(hù)理學(xué)問，緩解焦慮恐驚，穩(wěn)定心情，主動(dòng)協(xié)作治療。心理護(hù)理健康教化1.加強(qiáng)平安教化：宣揚(yáng)勞動(dòng)愛護(hù)、平安行車、遵守交通規(guī)則的學(xué)問，避開意外損傷的發(fā)生。2.普及急救學(xué)問：在意外事故現(xiàn)場，能進(jìn)行簡潔的急救或自救。3.適當(dāng)活動(dòng)，進(jìn)食易消化食物，防止便秘、腹脹4.出院指導(dǎo):適當(dāng)休息，加強(qiáng)熬煉，增加養(yǎng)分，促進(jìn)康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)剛好到醫(yī)院就醫(yī)。護(hù)理評價(jià)1.病人體液是否得以維持平衡，生命體征是否穩(wěn)定，有無脫水征象。2、病人腹痛是否緩減或減輕，舒適感是否增加；3、病人有無發(fā)生損傷部位的再出血和腹腔膿腫；若發(fā)生是否得到剛好覺察與處理。4、病人的恐驚程度是否得到緩解或減輕，心情是否穩(wěn)定，能否主動(dòng)協(xié)作各項(xiàng)治療和護(hù)理。課堂小結(jié)1.脾裂開約占全部腹部臟器損傷的40%，是最常見的腹部損傷2.實(shí)質(zhì)性臟器損傷（1）病癥：①失血性休克:實(shí)質(zhì)性器官或大血管損傷，以腹腔內(nèi)出血病癥為主，表現(xiàn)為面色蒼白、脈速、尿量削減、神情冷淡等，可危及生命。②腹痛：程度一般較輕，呈持續(xù)性，肝、胰的損傷，具有猛烈刺激作用的膽汁、胰液溢入腹腔，腹痛猛烈。課堂小結(jié)3.空腔臟器損傷（1）病癥①腹痛（主要病癥）：為持續(xù)性劇痛，傷后馬上發(fā)生，一般以受傷處明顯。通常胃液、膽汁、胰液的刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕。②胃腸道病癥：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)，發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出棕褐色液體，甚至糞水樣內(nèi)容物，消化道損傷可伴有嘔血或便血。課堂測驗(yàn)1.腹部閉合性損傷時(shí)，最常見的實(shí)質(zhì)性臟器損傷為（）A.肝B.脾C.腎D.脾E.膈2.推斷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器與空腔臟器裂開的最主要依據(jù)是（）A.腹痛性質(zhì)B.腹膜刺激征程度C.腹部損傷程度D.腹腔穿刺液的性質(zhì)E.影像學(xué)檢查結(jié)果3.對疑有腹腔內(nèi)臟損傷和生命體征不穩(wěn)定的病人，視察期間下列哪項(xiàng)措施不妥（）A.禁食禁水B.視察病情C.用嗎啡止痛D.不隨意搬動(dòng)病人E.主動(dòng)做好手術(shù)準(zhǔn)備4.下列哪項(xiàng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)為細(xì)菌性腹膜炎（）A.肝B.脾C.胰D.腎E.胃課堂測驗(yàn)5.男性，48歲，餐后1h，被馬踢傷中上腹，突感上腹部猛烈難過呈持續(xù)性刀割樣，短時(shí)間內(nèi)腹痛漸漸擴(kuò)至全腹，左上腹明顯壓痛、反跳痛