深圳市第三人民醫(yī)院

外二科

羅丹脛腓骨骨折患者查房第一頁，共三十六頁。概述一、解特剖點(diǎn)脛骨是小腿部支撐體重的主要骨骼，承擔(dān)約1/6體重腓骨主要供小腿肌肉附著，并加強(qiáng)脛骨的力量，無負(fù)重功能第二頁，共三十六頁。二、病因直接暴力(打擊、撞擊、車輪碾壓等)間接暴力(高處墜落、滑倒)第三頁，共三十六頁。三、臨床特點(diǎn)1.骨折后易產(chǎn)生成角、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形2.腓骨：骨折較少，較易愈合3.脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破皮膚而形成開放性骨折側(cè)移成角旋轉(zhuǎn)短縮分離第四頁，共三十六頁。4.脛骨上1／3骨折時，易造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死5.脛骨中1／3骨折時，可導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥6.脛骨下1／3骨折時，營養(yǎng)動脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合第五頁，共三十六頁。四、臨床表現(xiàn)患肢疼痛、腫脹，可有反?；顒蛹盎伍_放骨折可見斷端外露小兒青枝骨折表現(xiàn)為不敢負(fù)重和局部壓痛第六頁，共三十六頁。案例患者：蘇**，男，30歲，已婚，河北，個體經(jīng)營主訴：摔傷左小腿腫痛、畸形、出血、活動障礙2小時。一般情況：T:36.5P:90次/分BP:143/93mmHgR:20次/分診斷：右脛腓骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折右側(cè)Pilon骨折現(xiàn)病史：2小時前患者乘坐快速行駛的電動摩托車時不慎摔落至地面，倒地后感左小腿劇痛，腫脹，畸形，傷口出血，活動障礙，無法自行站起。同時感左肘部及前臂疼痛。家人將其急送我院就診，行X線檢查提示“左脛腓骨粉碎性骨折”。急診科醫(yī)師行左小腿托具固定后，即以“左脛腓骨骨折”收入院。傷后，精神緊張，未進(jìn)食水。?？撇轶w：左小腿下段明顯腫脹，畸形，內(nèi)側(cè)見一約0.5cm皮膚挫裂傷口，出血，可及骨擦感及骨擦音。左足背動脈搏動較好。左足皮膚感覺未見明顯異常。左足各趾末梢血循環(huán)良好。足趾活動正常。第七頁，共三十六頁。實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)9.3×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比73.7%，紅細(xì)胞計數(shù)4.88×10^12/L，血紅蛋白濃度146g/L，紅細(xì)胞壓積42.4%總蛋白(化學(xué)法或酶促法)63.6g/L，白蛋白(化學(xué)法)42.5g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(速率法)52U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(速率法)27U/L，尿酸(酶法)436umol/L，葡萄糖(酶法)5.65mmol/L，鉀(離子選擇電極法)3.8mmol/L第八頁，共三十六頁。影像學(xué)檢查術(shù)前X線第九頁，共三十六頁。術(shù)前CT二維重建第十頁，共三十六頁。術(shù)前骨三維重建第十一頁，共三十六頁。

治療1.消腫、止血、止痛，抗感染；2.完善相關(guān)檢查；3.擬手術(shù)：左脛骨外固定支架固定+有限切開復(fù)位內(nèi)固定+經(jīng)皮后踝內(nèi)固定+左腓骨骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定。第十二頁，共三十六頁。術(shù)前護(hù)理診斷疼痛---與骨折、軟組織損傷，有關(guān)焦慮、恐懼---與意外受傷，疼痛，擔(dān)心手術(shù)有關(guān)皮膚完整性受損---與肥胖、皮膚潮濕、活動受限有關(guān)有感染的風(fēng)險---與組織損傷有關(guān)軀體移動障礙---與骨折引起活動受限有關(guān)潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞綜合征、下肢靜脈血栓第十三頁，共三十六頁。護(hù)理措施1、疼痛的護(hù)理支持療法：指導(dǎo)患者家屬多與其聊天，分散注意力藥物治療：0.9%NS100ml+氟比洛芬酯100mgivgttQ12H

醋氯芬酸緩釋片0.2gBid2、心理護(hù)理告知其相關(guān)病情近況，減輕其心理負(fù)擔(dān)密切觀察患者的心理變化，積極處理患者的心理告知麻醉與手術(shù)方式，耐心解答問題，解除不良心理第十四頁，共三十六頁。3、皮膚護(hù)理定時翻身：每2小時翻身一次保持皮膚清潔，避免局部刺激：擦拭血跡，清潔皮膚，及時擦干汗液，更換衣物和床單保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處：使用翻身枕，枕頭避免摩擦力和剪切力：避免推拉拖，床頭抬高不超過30度第十五頁，共三十六頁。4、預(yù)防感染監(jiān)測有無感染癥狀和體征：體溫、脈搏、骨折處有無疼痛突然加劇或搏動性疼痛，皮膚有無紅腫熱，傷口有無膿液、異味及時傷口換藥合理運(yùn)用抗菌藥物：0.9%NS+明可欣2.25givgttBid預(yù)防墜積性肺炎：指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽第十六頁，共三十六頁。5、休息與活動指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成漱、進(jìn)食、排泄及個人衛(wèi)生等。移動患者軀體時，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷。指導(dǎo)并鼓勵患者做力所能及的自理活動。助患者進(jìn)行功能鍛煉，患肢進(jìn)行等長肌肉收縮，健肢進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動，預(yù)防肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬。

第十七頁，共三十六頁。6、預(yù)防并發(fā)癥骨筋膜室綜合癥：觀察患者的血液循環(huán)、感覺，運(yùn)動如有異常情況及時報告(注意有無”5P”的改變)；早期冷療；抬高患肢；藥物消腫。（注：若有石膏外固定，需保持石膏松緊適宜，防止敷料包扎過緊）脂肪栓塞綜合征：搬運(yùn)過程中動作輕柔；骨折腫脹期抬高患肢，有效制動；及時補(bǔ)充血容量；觀察與識別-傷后12-48h高發(fā)，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、血氧飽和度下降；意識障礙、煩躁、譫妄、昏迷、抽搐；皮膚黏膜的淤點(diǎn)等。第十八頁，共三十六頁。c.下肢靜脈血栓：持肢體功能位，抬高患者；協(xié)助患者翻身和抬臀（避免膝下墊硬枕及劇烈活動、按摩）；有效鎮(zhèn)痛，防治疼痛引起血管收縮影響血液回流；密切注意傷口包扎情況，避免包扎過緊；生活習(xí)慣改變：戒煙，飲食高蛋白、高維生素、高纖維素、低鹽低脂低膽固醇飲食，避免用力解大便；觀察與識別-患肢疼痛、腫脹、末梢循環(huán)、肢端感覺、皮膚色澤與溫度、足背動脈搏動情況。第十九頁，共三十六頁。6、術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理手腕帶信息與本人是否相符確認(rèn)各項常規(guī)檢查結(jié)果完備血型與備血確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)識無誤確認(rèn)各項同意書已簽署皮膚準(zhǔn)備：備皮（備皮范圍：大腿中段至足部）、清潔按醫(yī)囑術(shù)前一日予抗生素及麻醉藥過敏試驗準(zhǔn)備術(shù)中所需藥物、物品(導(dǎo)尿包、影像學(xué)學(xué)資料、病歷)術(shù)前晚保證患者充足睡眠飲食要求：術(shù)前12小時禁食，4小時禁水術(shù)晨準(zhǔn)備：排空膀胱，更衣、戴手術(shù)帽，去除內(nèi)衣褲，假牙、眼鏡等術(shù)前用藥:阿托品0.5mg+苯巴比妥鈉0.1gim第二十頁，共三十六頁。

護(hù)理評價1、患者疼痛得到有效控制，不影響患者正常作息2、患者對疾病能有所了解，正視自己所患疾病，緊張、焦慮情緒有效緩解3、未發(fā)生生壓瘡4、無感染發(fā)生5、家屬能幫助家屬完成基本的生活照顧，患者自身能完成力所能及的事情6、患者未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞綜合征、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥7、術(shù)前準(zhǔn)備已完善第二十一頁，共三十六頁。術(shù)后評估術(shù)后X線影像學(xué)檢查第二十二頁，共三十六頁。術(shù)后CT二維重建第二十三頁，共三十六頁。術(shù)前骨三維重建第二十四頁，共三十六頁。體溫單第二十五頁，共三十六頁。第二十六頁，共三十六頁。術(shù)后護(hù)理診斷疼痛---與骨折、手術(shù)有關(guān)焦慮、恐懼---與疼痛，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)皮膚完整性受損---與肥胖、皮膚潮濕、活動受限有關(guān)體溫過高---與手術(shù)后吸收熱有關(guān)潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓、脂肪栓塞綜合征、骨筋膜室綜合征、切口感染、泌尿系感染、皮膚壞死、骨折不愈合、骨髓炎、再移位知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)、鍛煉和保健知識第二十七頁，共三十六頁。三、護(hù)理措施1、術(shù)日護(hù)理了解術(shù)中情況：手術(shù)方式、麻醉方式去枕平臥6小時，禁食6小時密切監(jiān)測患者意識、生命體征變化：心電監(jiān)護(hù)8小時；觀察傷口敷料有無滲血滲液，患者末梢循環(huán)，患者腫脹疼痛情況低流量吸氧8小時2、疼痛護(hù)理支持療法：指導(dǎo)患者家屬多與其聊天，分散注意力藥物治療：3、心理護(hù)理告知其病情近況，減輕其心理負(fù)擔(dān)密切觀察患者的心理變化，積極處理患者的心理問題告知患者手術(shù)預(yù)后，分享成功病例第二十八頁，共三十六頁。4、皮膚護(hù)理定時翻身：每2小時翻身一次保持皮膚清潔，避免局部刺激：清潔皮膚，及時擦干汗液，更換衣物和床單保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處：使用翻身枕，枕頭避免摩擦力和剪切力：避免推拉拖，床頭抬高不超過30度第二十九頁，共三十六頁。4、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防切口感染：監(jiān)測有無感染癥狀和體征：體溫、脈搏、骨折處有無疼痛突然加劇或搏動性疼痛，皮膚有無紅腫熱，傷口有無膿液、異味；及時傷口換藥；合理運(yùn)用抗菌藥物：預(yù)防墜積性肺炎：指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽泌尿系感染：術(shù)后第一天進(jìn)行膀胱功能鍛煉，囑多飲水，盡早拔出尿管（術(shù)后第二天拔除尿管），長期留置尿管的進(jìn)行會陰抹洗第三十頁，共三十六頁。d.骨筋膜室綜合癥注意有無“5P”改變抬高患者患肢腫脹、末梢循環(huán)、肢端感覺、皮膚色澤與溫度、足背動脈搏動情況。有效鎮(zhèn)痛合理飲食戒煙保持大便通暢e.下肢靜脈血栓f.脂肪栓塞綜合征第三十一頁，共三十六頁。1、術(shù)后24小時內(nèi)開始肌肉自主等長收縮和舒展，每天2-3次，每次5分鐘，逐漸增加每天次數(shù)，每次15-30分鐘。初始范圍從10-20°開始，每天增加5-15°5.功能鍛煉2、術(shù)后6-8周指導(dǎo)行走鍛煉及負(fù)重鍛煉第三十二頁，共三十六頁。護(hù)理評價1、患者疼痛得到有效控制，不影響患者正常作息2、患者對手術(shù)及麻醉方式了解，焦慮、恐懼心理有效緩解3、未發(fā)生生壓瘡4、患