醫(yī)療付費(fèi)協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________________乙方（患者/家屬）：________________________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，乙方同意根據(jù)本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議內(nèi)容1.1甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：（1）門(mén)診服務(wù)：包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)等；（2）住院服務(wù)：包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、膳食費(fèi)等；（3）其他服務(wù)：如手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、特殊治療費(fèi)等。1.2乙方的權(quán)利與義務(wù)（1）乙方有權(quán)要求甲方提供符合國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并有權(quán)監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用合理性；（2）乙方有義務(wù)按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，如需預(yù)付費(fèi)用，應(yīng)在就診時(shí)向甲方支付；（3）乙方應(yīng)如實(shí)提供病情信息，配合甲方的診療工作。二、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2.1門(mén)診費(fèi)用（1）掛號(hào)費(fèi)：人民幣_(tái)___元/次；（2）診療費(fèi)：人民幣_(tái)___元/次；（3）檢查費(fèi)：根據(jù)具體檢查項(xiàng)目確定，具體費(fèi)用以甲方公示為準(zhǔn)。2.2住院費(fèi)用（1）床位費(fèi)：人民幣_(tái)___元/天；（2）護(hù)理費(fèi)：人民幣_(tái)___元/天；（3）膳食費(fèi)：根據(jù)乙方選擇的膳食標(biāo)準(zhǔn)確定，具體費(fèi)用以甲方公示為準(zhǔn)。2.3其他費(fèi)用（1）手術(shù)費(fèi)：根據(jù)手術(shù)類(lèi)型和復(fù)雜程度確定，具體費(fèi)用以甲方公示為準(zhǔn)；（2）藥品費(fèi)：根據(jù)乙方使用的藥品種類(lèi)和數(shù)量確定，具體費(fèi)用以甲方公示為準(zhǔn)；（3）特殊治療費(fèi)：根據(jù)治療項(xiàng)目確定，具體費(fèi)用以甲方公示為準(zhǔn)。三、支付方式3.1乙方應(yīng)在就診時(shí)或住院期間，按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用；3.2支付方式包括現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)?？ǖ?，具體支付方式以甲方提供的為準(zhǔn)；3.3如乙方使用醫(yī)?？ㄖЦ?，需按照醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，超出醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的部分由乙方自行承擔(dān)。四、爭(zhēng)議解決4.1如雙方在醫(yī)療費(fèi)用支付方面發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；4.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向所在地人民法院提起訴訟。五、協(xié)議生效與終止5.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效；5.2如乙方不再接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，本協(xié)議自動(dòng)終止。六、其他約定6.1甲方應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用清單，詳細(xì)列明各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)；6.2乙方應(yīng)妥善保管醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)票據(jù)，以便后續(xù)報(bào)銷(xiāo)或結(jié)算；6.3如遇醫(yī)療政策調(diào)整或費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)變化，雙方應(yīng)協(xié)商調(diào)整本協(xié)議相關(guān)內(nèi)容。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）：________________________乙方（患者/家屬簽字）：________________________簽訂日期：____年____月____日手寫(xiě)簽名