麻醉委托協(xié)議書甲方：[患者姓名]，性別，年齡，身份證號碼：[身份證號碼]，住址：[住址]乙方：[醫(yī)院名稱]，地址：[醫(yī)院地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]鑒于甲方因[疾病名稱]需要接受手術(shù)治療，且甲方或其家屬認為需要委托乙方進行麻醉相關(guān)事宜，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、委托事項甲方委托乙方為甲方的手術(shù)治療提供麻醉服務，包括但不限于術(shù)前麻醉評估、麻醉方案制定、麻醉實施、術(shù)中監(jiān)護、麻醉后管理等服務。二、甲方權(quán)利與義務1.甲方有權(quán)要求乙方提供符合國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療標準的麻醉服務。2.甲方有義務向乙方提供真實、完整的病史及手術(shù)相關(guān)信息，包括但不限于藥物過敏史、既往手術(shù)史、家族病史等。3.甲方有義務遵守乙方的醫(yī)療指示，配合乙方的麻醉及手術(shù)操作。4.甲方有義務支付乙方提供的麻醉服務費用。三、乙方權(quán)利與義務1.乙方有權(quán)要求甲方提供必要的病史及手術(shù)相關(guān)信息。2.乙方有權(quán)根據(jù)甲方的具體情況制定麻醉方案，并有權(quán)根據(jù)手術(shù)情況的變化調(diào)整麻醉方案。3.乙方有義務為甲方提供專業(yè)、規(guī)范的麻醉服務，確保甲方的生命安全。4.乙方有義務向甲方及家屬解釋麻醉相關(guān)風險及注意事項。四、麻醉風險及責任1.麻醉手術(shù)存在一定的風險，包括但不限于麻醉意外、手術(shù)并發(fā)癥等。乙方將盡最大努力確保甲方的安全，但無法保證完全排除風險。2.如因甲方自身原因?qū)е碌穆樽盹L險及并發(fā)癥，由甲方自行承擔責任。3.如因乙方提供的服務不符合國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療標準，導致甲方遭受損失，乙方應承擔相應的賠償責任。五、費用及支付方式1.甲方應按照乙方提供的收費標準支付麻醉服務費用。2.支付方式包括但不限于現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等。六、爭議解決1.甲乙雙方應本著友好協(xié)商的原則解決爭議。2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及解除1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。2.如一方違反本協(xié)議，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔相應的賠償責任。八、其他事項1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（簽字）：____________________乙方（蓋章）：____________________簽訂日期：____________________甲方手寫簽