中毒性休克綜合征的診治及護理一、前言中毒性休克綜合征（ToxicShockSyndrome，TSS）是一種嚴重的、可危及生命的疾病，它以急性發(fā)熱、皮疹、低血壓、多器官功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，我們對TSS的認識和診治能力也在不斷提升。但由于其起病急、病情進展快，對護理工作提出了很高的要求。通過本次護理查房，我們將深入探討TSS的護理要點，提高護理質(zhì)量，為患者的康復(fù)提供有力保障。二、病例介紹患者，女性，28歲，因“發(fā)熱伴皮疹3天，意識不清1天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴有全身皮疹，為彌漫性紅斑，瘙癢明顯。同時感頭痛、乏力，未予重視。1天前患者出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，急送我院急診科，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)22×10?/L，中性粒細胞比例90%；血生化：肌酐156μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；凝血功能：PT18秒，APTT52秒?？紤]“中毒性休克綜合征”收入我科?；颊呒韧w健，否認藥物過敏史，近期無經(jīng)期使用衛(wèi)生棉條等情況。入院時患者呈昏迷狀態(tài)，體溫39℃，脈搏120次/分，呼吸28次/分，血壓70/40mmHg。全身皮膚可見彌漫性紅斑，部分皮膚有破損、滲液。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。三、護理評估1.生命體征監(jiān)測：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15-30分鐘測量一次，及時發(fā)現(xiàn)病情變化?；颊呷朐簳r血壓極低，存在休克狀態(tài)，需重點關(guān)注血壓波動情況，以便及時調(diào)整治療方案。2.皮膚評估：仔細觀察皮膚紅斑的范圍、顏色、有無破損、滲液等情況，評估皮膚完整性。患者全身皮膚彌漫性紅斑，部分皮膚破損，增加了感染的風(fēng)險，需加強皮膚護理。3.意識狀態(tài)評估：通過呼喚、疼痛刺激等方式評估患者的意識狀態(tài)，記錄昏迷程度及清醒時間。患者入院時昏迷，需密切觀察意識恢復(fù)情況，判斷病情預(yù)后。4.器官功能評估：監(jiān)測患者的腎功能、肝功能、凝血功能等指標變化，評估多器官功能受損情況?；颊呷朐簳r肌酐、尿素氮升高，凝血功能異常，提示腎功能及凝血系統(tǒng)受累，需動態(tài)觀察指標變化，及時調(diào)整治療。5.心理狀態(tài)評估：患者處于昏迷狀態(tài)，家屬對病情極度擔憂，了解家屬的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，緩解其緊張焦慮情緒。四、護理診斷1.組織灌注不足與感染性休克導(dǎo)致的循環(huán)血量減少有關(guān)2.皮膚完整性受損與全身皮疹、瘙癢及搔抓有關(guān)3.體溫過高與感染有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等與病情嚴重及多器官功能障礙有關(guān)5.焦慮與患者病情嚴重及家屬對疾病的擔憂有關(guān)五、護理目標與措施1.組織灌注不足-護理目標：維持有效的循環(huán)血量，使血壓穩(wěn)定在正常范圍，組織灌注良好。-護理措施：-快速補液：建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸入晶體液和膠體液，如生理鹽水、乳酸林格氏液、羥乙基淀粉等，以糾正休克引起的低血容量。在補液過程中，密切觀察患者的生命體征、尿量及中心靜脈壓變化，根據(jù)病情調(diào)整補液速度和量。-血管活性藥物應(yīng)用：若補液后血壓仍不回升，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等。嚴格控制藥物濃度和滴速，密切觀察血壓變化，防止血壓波動過大。-體位護理：將患者頭胸部和下肢分別抬高10°-20°，以增加回心血量，改善組織灌注。2.皮膚完整性受損-護理目標：保持皮膚清潔，減少皮膚破損，預(yù)防感染，促進皮膚愈合。-護理措施：-皮膚清潔：用溫水輕輕擦拭皮膚，避免用力擦洗，防止皮膚破損加重。對于有滲液的部位，及時更換敷料，保持局部清潔干燥。-止癢護理：遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物止癢，如氯雷他定等。避免患者搔抓皮膚，可適當約束雙手，必要時戴手套，防止皮膚破損。-皮膚保護：在皮膚紅斑及破損部位涂抹皮膚保護劑，如凡士林、氧化鋅軟膏等，以保護皮膚，促進愈合。3.體溫過高-護理目標：使患者體溫恢復(fù)正常。-護理措施：-物理降溫：采用溫水擦浴、冰袋冷敷等物理方法降溫，重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位。在降溫過程中，注意觀察患者的反應(yīng)，避免局部凍傷。-藥物降溫：若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如對乙酰氨基酚等。用藥后觀察體溫變化及有無出汗、虛脫等情況。-環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房溫度在22℃-24℃，濕度在50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境。4.潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等-護理目標：密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥。-護理措施：-病情觀察：密切監(jiān)測患者的腎功能、凝血功能等指標變化，如肌酐、尿素氮、PT、APTT、纖維蛋白原等。觀察患者有無少尿、無尿、血尿、皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥的跡象。-用藥護理：遵醫(yī)囑給予保護腎功能的藥物，如呋塞米、多巴胺等，嚴格控制藥物劑量和滴速。對于使用抗凝藥物或抗纖溶藥物治療DIC的患者，密切觀察有無出血傾向加重或血栓形成的表現(xiàn)，及時調(diào)整治療方案。-基礎(chǔ)護理：做好口腔護理、會陰護理，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染。5.焦慮-護理目標：緩解患者家屬的焦慮情緒，使其對疾病有正確的認識和應(yīng)對能力。-護理措施：-心理支持：主動與患者家屬溝通，耐心傾聽他們的擔憂和訴求，給予心理安慰和支持。向家屬介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后，增強他們對治療的信心。-健康教育：為家屬提供相關(guān)疾病的健康教育知識，使其了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及護理要點，提高自我護理能力。-陪伴與鼓勵：鼓勵家屬陪伴患者，參與患者的護理過程，讓他們感受到自己的關(guān)心和支持對患者康復(fù)的重要性。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.急性腎衰竭-觀察要點：密切觀察患者的尿量、尿色變化，準確記錄24小時出入量。若患者出現(xiàn)少尿（尿量＜400ml/24h）或無尿（尿量＜100ml/24h），及時報告醫(yī)生。監(jiān)測腎功能指標，如肌酐、尿素氮進行性升高，提示急性腎衰竭可能加重。-護理措施：嚴格限制水分攝入，根據(jù)患者的尿量及腎功能情況計算每日補液量，遵循“量出為入”的原則。給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的生成，減輕腎臟負擔。做好透析護理準備，若患者病情進展至需要透析治療，及時協(xié)助醫(yī)生進行透析操作，并做好透析過程中的護理，如觀察患者的生命體征、有無失衡綜合征等。2.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）-觀察要點：觀察患者有無皮膚瘀斑、瘀點、鼻出血、牙齦出血、咯血、嘔血、便血等出血傾向，以及有無血栓形成的表現(xiàn)，如肢體腫脹、疼痛、活動受限等。監(jiān)測凝血功能指標，如PT延長、APTT延長、纖維蛋白原降低等，動態(tài)觀察指標變化。-護理措施：保持患者皮膚清潔，避免受壓和碰撞，防止皮膚破損出血。對于有出血傾向的部位，如鼻腔、牙齦等，可采取相應(yīng)的止血措施，如局部壓迫止血等。遵醫(yī)囑給予抗凝或抗纖溶藥物治療，密切觀察用藥效果及不良反應(yīng)。若患者出現(xiàn)血栓形成，協(xié)助醫(yī)生進行溶栓或抗凝治療，并做好相應(yīng)的護理，如觀察肢體血液循環(huán)情況、防止血栓脫落等。七、健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬介紹中毒性休克綜合征的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療方法，使其對疾病有全面的了解。強調(diào)早期診斷、及時治療的重要性，提高患者及家屬的疾病認知水平。2.預(yù)防知識教育：告知患者及家屬注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，避免皮膚破損。女性經(jīng)期應(yīng)選擇質(zhì)量可靠的衛(wèi)生用品，避免長時間使用衛(wèi)生棉條，勤更換衛(wèi)生巾。加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫力。3.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累。加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，促進身體恢復(fù)。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標，如有不適及時就醫(yī)。八、總結(jié)通過本次護理查房，我們對中毒性休克綜合征的診治及護理有了更深入的認識。從病例介紹中我們了解到TSS的臨床表現(xiàn)及病情特點，通過護理評估明確了患者存在的護理問題。針對這些問題，我們制定了詳細的護理目標與措施，并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行了密切觀察及護理。同時，通過健康教育，提高了患者及家屬對疾病的認知和自我護理能力。在護理過程中，我們體會到密切觀察病情變化、及時有效的護理措施對于患者的康復(fù)