一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，48歲，漢族，已婚，職業(yè)為建筑工人。因“軀干、四肢反復(fù)出現(xiàn)角化性丘疹伴瘙癢15年，加重3個(gè)月”于2024年5月12日入院?；颊?5年前無明顯誘因于雙小腿出現(xiàn)散在針尖至米粒大小淡紅色丘疹，伴輕微瘙癢，未予重視。隨著時(shí)間推移，皮疹逐漸增多、擴(kuò)大，蔓延至大腿、腰腹部及雙上肢，部分皮疹融合成環(huán)狀斑塊，中央皮膚輕度萎縮，邊緣呈堤狀隆起。曾在外院就診，診斷為“汗孔角化癥”，予外用維A酸乳膏、尿素軟膏等藥物治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。3個(gè)月前，因工地作業(yè)時(shí)頻繁日曬，皮疹明顯加重，瘙癢加劇，影響夜間睡眠，為求進(jìn)一步診治來我院就診?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。家族中其父親有類似皮膚病史，母親及子女無類似疾病。（二）入院查體體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。?？茩z查：軀干、四肢可見多處大小不等的環(huán)狀或不規(guī)則形斑塊，直徑0.5-5cm不等。斑塊中央皮膚輕度萎縮，呈淡褐色，表面干燥、粗糙；邊緣呈堤狀隆起，質(zhì)地堅(jiān)硬，呈棕褐色，部分邊緣可見針尖大小的角質(zhì)栓。雙小腿及腰腹部皮疹較為密集，部分融合成片。皮疹處皮膚劃痕征陽性，提示存在瘙癢癥狀。（三）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常?？崭寡牵?.3mmol/L，正常。組織病理學(xué)檢查：取右小腿典型皮疹組織進(jìn)行病理檢查，可見表皮角化過度，伴角化不全，在角質(zhì)層內(nèi)可見柱狀角化不全，形成“雞眼樣板”，其下方顆粒層消失，棘層變薄，真皮淺層可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。符合汗孔角化癥的病理改變。皮膚鏡檢查：可見邊緣呈堤狀隆起，伴白色鱗屑，中央可見萎縮性改變及點(diǎn)狀血管。二、護(hù)理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與汗孔角化癥導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)環(huán)狀斑塊、堤狀隆起及角質(zhì)栓形成有關(guān)?；颊哕|干、四肢多處皮膚出現(xiàn)異常皮損，邊緣隆起，存在皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)，且隨著病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)皮膚破損、感染等情況。（二）舒適受損：瘙癢由汗孔角化癥引起的皮膚炎癥反應(yīng)所致?；颊叽嬖诿黠@瘙癢癥狀，尤其在夜間更為明顯，影響睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致患者舒適感下降。（三）睡眠形態(tài)紊亂與皮膚瘙癢劇烈有關(guān)?；颊咭蝠W難以入睡，睡眠時(shí)長(zhǎng)減少，睡眠質(zhì)量降低，白天精神狀態(tài)受到一定影響。（四）知識(shí)缺乏患者對(duì)汗孔角化癥的病因、誘發(fā)因素、治療方法及自我護(hù)理知識(shí)了解不足。表現(xiàn)為患者在日常生活中未采取有效的防曬措施，對(duì)藥物的使用方法和注意事項(xiàng)不清楚。（五）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、外觀改變及擔(dān)心治療效果有關(guān)。患者患病15年，病情反復(fù)，皮疹影響外觀，且擔(dān)心疾病無法治愈，存在一定的焦慮情緒。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）皮膚完整性受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察皮膚皮損變化情況，保持皮膚清潔、干燥，避免搔抓、摩擦等刺激，防止皮膚破損和感染。遵醫(yī)囑給予外用藥物治療，促進(jìn)皮損修復(fù)。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者皮膚未出現(xiàn)新的破損，原有皮損無感染跡象。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者部分皮損得到改善，堤狀隆起變平，角質(zhì)栓減少。（二）舒適受損：瘙癢的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估瘙癢程度，采取措施減輕瘙癢癥狀，如保持適宜的環(huán)境溫度和濕度、穿著寬松舒適的衣物、遵醫(yī)囑使用止癢藥物等。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者瘙癢程度減輕，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分從入院時(shí)的7分降至5分以下。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者瘙癢癥狀明顯緩解，VAS評(píng)分降至3分以下。（三）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：改善睡眠環(huán)境，減少瘙癢對(duì)睡眠的影響，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5-6小時(shí)，入睡時(shí)間縮短。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者夜間睡眠時(shí)間恢復(fù)至7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：通過一對(duì)一講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)、示范操作等方式，向患者傳授汗孔角化癥的相關(guān)知識(shí)，包括病因、誘發(fā)因素、治療方法、自我護(hù)理技巧等。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者能夠說出汗孔角化癥的2個(gè)誘發(fā)因素和1種自我護(hù)理方法。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者能夠正確描述疾病的治療方法和日常注意事項(xiàng)，掌握外用藥物的使用方法。（五）焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的治療進(jìn)展和成功案例，增強(qiáng)其治療信心。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者焦慮情緒有所緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者焦慮情緒明顯改善，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分降至7分以下。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理干預(yù)病情觀察：每日觀察患者皮損的部位、大小、形態(tài)、顏色及有無破損、感染等情況，做好記錄。如發(fā)現(xiàn)皮損出現(xiàn)紅腫、滲液、化膿等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。皮膚清潔：指導(dǎo)患者每日用溫水清潔皮膚，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。清潔時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力搓擦皮損部位。清潔后用柔軟的毛巾輕輕擦干皮膚，尤其是褶皺部位。避免刺激：告知患者避免搔抓、摩擦皮損部位，以防皮膚破損。修剪患者指甲，必要時(shí)戴手套，防止抓傷皮膚。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，減少衣物對(duì)皮膚的摩擦。外用藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者外用藥物治療，如0.1%維A酸乳膏、5%尿素軟膏等。用藥前先清潔皮膚，然后將藥物均勻涂抹于皮損部位，輕輕按摩片刻，促進(jìn)藥物吸收。注意觀察用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)皮膚紅腫、刺痛、瘙癢加劇等過敏反應(yīng)，及時(shí)停藥并報(bào)告醫(yī)生。感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔、通風(fēng)，定期進(jìn)行消毒。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換衣物、床單、被套。避免接觸感染源，防止交叉感染。（二）舒適受損：瘙癢的護(hù)理干預(yù)瘙癢評(píng)估：采用VAS評(píng)分法每日評(píng)估患者的瘙癢程度，記錄評(píng)分結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察瘙癢變化情況。環(huán)境調(diào)整：保持病房溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，避免過熱或過干燥的環(huán)境刺激皮膚，加重瘙癢。定期開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。衣物選擇：指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)的衣物，減少對(duì)皮膚的摩擦和刺激。止癢措施：冷敷：對(duì)于瘙癢明顯的部位，可采用冷毛巾濕敷，每次10-15分鐘，每日2-3次，以減輕瘙癢癥狀。藥物止癢：遵醫(yī)囑給予患者口服抗組胺藥物，如氯雷他定片10mg，每晚1次。觀察藥物療效和不良反應(yīng)，如有無嗜睡、口干等。飲食指導(dǎo)：告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等；避免飲酒、咖啡、濃茶等刺激性飲品。飲食宜清淡，多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，有助于減輕皮膚炎癥反應(yīng)。（三）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理干預(yù)睡眠評(píng)估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，了解患者的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠深度等情況。睡眠環(huán)境改善：保持病房安靜、光線柔和，避免噪音和強(qiáng)光刺激。調(diào)整床單位的舒適度，確?；颊咚邥r(shí)舒適。睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡前習(xí)慣，如睡前1小時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、看電視、使用手機(jī)等電子產(chǎn)品?？山o予溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)，有助于入睡。瘙癢控制：加強(qiáng)夜間瘙癢護(hù)理，如在睡前給予冷敷或遵醫(yī)囑增加止癢藥物劑量，減輕瘙癢對(duì)睡眠的影響。藥物輔助睡眠：對(duì)于經(jīng)上述措施后睡眠仍未改善的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖片1mg，睡前口服。密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)，防止藥物依賴。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)講解：采用通俗易懂的語言向患者講解汗孔角化癥的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，讓患者對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。發(fā)放健康教育手冊(cè)，供患者及家屬閱讀。誘發(fā)因素指導(dǎo)：告知患者汗孔角化癥的誘發(fā)因素，如日曬、摩擦、外傷、感染等，指導(dǎo)患者在日常生活中采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如避免長(zhǎng)時(shí)間日曬，外出時(shí)涂抹防曬霜、戴帽子、穿長(zhǎng)袖衣物；避免皮膚受到摩擦和外傷等。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)向患者介紹外用藥物和口服藥物的作用、用法、劑量、用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)。示范外用藥物的正確涂抹方法，確?；颊吣軌蛘莆铡８嬷颊哂盟幤陂g可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，如外用維A酸乳膏可能出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、刺痛等，如癥狀較輕可繼續(xù)用藥，癥狀明顯時(shí)及時(shí)就醫(yī)。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者做好皮膚的日常護(hù)理，如保持皮膚清潔、保濕，避免使用刺激性護(hù)膚品；合理飲食，避免食用誘發(fā)或加重病情的食物；規(guī)律作息，避免熬夜，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。提問與反饋：鼓勵(lì)患者及家屬提問，及時(shí)解答他們的疑問。定期對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)掌握情況的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估：采用HAMA量表評(píng)估患者的焦慮程度，了解患者的心理狀態(tài)。與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，找出焦慮的原因。心理支持：給予患者關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的支持和理解。向患者介紹疾病的治療進(jìn)展和成功案例，幫助患者樹立治療信心，減輕焦慮情緒。家庭支持：與患者家屬進(jìn)行溝通，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持，共同幫助患者度過難關(guān)。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等，緩解焦慮情緒。每日安排一定的時(shí)間進(jìn)行放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘。社交支持：鼓勵(lì)患者參加一些社交活動(dòng)，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，減輕孤獨(dú)感和焦慮感。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）皮膚完整性受損的效果評(píng)價(jià)短期效果（入院1周后）：患者皮膚未出現(xiàn)新的破損，原有皮損無紅腫、滲液、化膿等感染跡象。通過觀察皮損的外觀和癥狀，判斷皮膚完整性得到有效維護(hù)。長(zhǎng)期效果（出院時(shí)）：患者部分皮損得到改善，堤狀隆起較入院時(shí)變平，角質(zhì)栓數(shù)量減少。對(duì)皮損的大小進(jìn)行測(cè)量，與入院時(shí)相比，平均直徑縮小0.5cm。（二）舒適受損：瘙癢的效果評(píng)價(jià)短期效果（入院3天后）：患者瘙癢VAS評(píng)分從入院時(shí)的7分降至4分，瘙癢癥狀明顯減輕。患者自述瘙癢程度較前緩解，能夠忍受。長(zhǎng)期效果（出院時(shí)）：患者瘙癢VAS評(píng)分降至2分，瘙癢癥狀基本得到控制?；颊弑硎疽归g瘙癢明顯減輕，對(duì)日常生活影響較小。（三）睡眠形態(tài)紊亂的效果評(píng)價(jià)短期效果（入院3天后）：患者夜間睡眠時(shí)間從入院時(shí)的3-4小時(shí)延長(zhǎng)至5-6小時(shí)，入睡時(shí)間縮短。PSQI評(píng)分從入院時(shí)的12分降至8分，睡眠質(zhì)量有所改善。長(zhǎng)期效果（出院時(shí)）：患者夜間睡眠時(shí)間恢復(fù)至7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好。PSQI評(píng)分降至5分以下，達(dá)到正常睡眠水平。（四）知識(shí)缺乏的效果評(píng)價(jià)短期效果（入院3天后）：通過提問方式評(píng)估，患者能夠說出汗孔角化癥的2個(gè)誘發(fā)因素（日曬、摩擦）和1種自我護(hù)理方法（保持皮膚清潔），達(dá)到短期目標(biāo)。長(zhǎng)期效果（出院時(shí)）：患者能夠正確描述疾病的治療方法（外用藥物、口服藥物）和日常注意事項(xiàng)（防曬、避免摩擦、合理飲食等），并能正確示范外用藥物的使用方法，知識(shí)掌握情況良好。（五）焦慮的效果評(píng)價(jià)短期效果（入院3天后）：患者能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，焦慮情緒有所緩解。HAMA評(píng)分從入院時(shí)的15分降至10分。長(zhǎng)期效果（出院時(shí)）：患者焦慮情緒明顯改善，HAMA評(píng)分降至6分，達(dá)到正常范圍?；颊邔?duì)治療充滿信心，能夠積極配合治療和護(hù)理。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)個(gè)性化護(hù)理：根據(jù)患者的具體病情和需求，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃和干預(yù)措施，如針對(duì)患者的瘙癢癥狀，采取了冷敷、藥物止癢等多種措施，取得了較好的效果。全面的健康教育：通過多種方式向患者傳授疾病相關(guān)知識(shí)，包括疾病知識(shí)、誘發(fā)因素、用藥指導(dǎo)、自我護(hù)理等，提高了患者的自我管理能力。心理護(hù)理到位：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立治療信心，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）存在的問題與不足皮膚護(hù)理方面：在對(duì)患者皮損部位進(jìn)行清潔和涂抹藥物時(shí)，雖然強(qiáng)調(diào)了動(dòng)作輕柔，但部分患者仍感覺有輕微不適，說明操作技巧還需進(jìn)一步提高。健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者掌握了一定的疾病知識(shí)，但在對(duì)疾病的預(yù)防復(fù)發(fā)方面，患者的認(rèn)識(shí)還不夠深入，需要進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)。與患者的溝通交流還需改進(jìn)：在護(hù)理過程中，有時(shí)過于注重護(hù)理操作，與患者的溝通交流時(shí)間較少，未能及時(shí)全面了解患者的心理狀態(tài)和需求。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)