2025年護(hù)理制度培訓(xùn)考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，特級(jí)護(hù)理患者的病情觀察頻率應(yīng)為：A.每15-30分鐘巡視1次B.每小時(shí)巡視1次C.每2小時(shí)巡視1次D.每日早晚各巡視1次答案：A解析：特級(jí)護(hù)理適用于病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者，需24小時(shí)專人護(hù)理，每15-30分鐘巡視并記錄生命體征及病情變化。2.執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)：A.直接執(zhí)行并補(bǔ)記B.復(fù)述一遍確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記C.先執(zhí)行后讓醫(yī)生補(bǔ)簽字D.拒絕執(zhí)行所有口頭醫(yī)囑答案：B解析：僅在搶救或手術(shù)等緊急情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)述確認(rèn)，執(zhí)行后保留安瓿，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)督促醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑并簽字。3.護(hù)理不良事件中“Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）”指：A.事件發(fā)生并造成患者輕度傷害B.事件發(fā)生但未造成患者傷害C.事件發(fā)生并造成患者中度以上傷害D.事件發(fā)生但及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成影響答案：B解析：根據(jù)《醫(yī)療護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》，Ⅲ級(jí)事件為非預(yù)期的事件發(fā)生，但未造成患者機(jī)體與功能損害；Ⅱ級(jí)事件為造成輕度傷害；Ⅰ級(jí)事件為造成中度以上傷害或永久性功能喪失。4.靜脈治療時(shí)，輸注脂肪乳劑的管路更換時(shí)間應(yīng)為：A.每24小時(shí)B.每12小時(shí)C.每48小時(shí)D.每72小時(shí)答案：A解析：《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定，輸注脂肪乳、血液制品或中藥注射劑的輸液器應(yīng)每24小時(shí)更換；普通液體輸注的管路可每72小時(shí)更換，但污染或堵塞時(shí)需立即更換。5.患者身份查對(duì)時(shí)，“雙人核對(duì)”原則適用于：A.一般口服藥發(fā)放B.輸血、手術(shù)、特殊檢查前C.測(cè)量體溫、血壓D.協(xié)助患者如廁答案：B解析：高風(fēng)險(xiǎn)操作（如輸血、手術(shù)、特殊檢查、靜脈注射高濃度藥物）必須執(zhí)行雙人核對(duì)，使用“姓名+年齡+住院號(hào)”三重核對(duì)，禁止僅以床號(hào)核對(duì)。6.急救藥品“五定”管理不包括：A.定數(shù)量品種B.定點(diǎn)放置C.定人保管D.定期銷毀答案：D解析：急救藥品管理“五定”為定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期檢查維修、定期消毒滅菌；“定期銷毀”錯(cuò)誤，應(yīng)為定期檢查有效期，近效期藥品需及時(shí)更換。7.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden量表）中，“潮濕”維度評(píng)分1分提示：A.皮膚干燥，很少受潮濕影響B(tài).皮膚偶爾受潮濕影響（每次更換尿布/敷料時(shí)可見潮濕）C.皮膚經(jīng)常受潮濕影響（每天至少一次浸濕）D.皮膚持續(xù)受潮濕影響（每次檢查時(shí)均可見皮膚浸濕）答案：D解析：Braden量表“潮濕”維度評(píng)分：1分（持續(xù)潮濕）、2分（經(jīng)常潮濕）、3分（偶爾潮濕）、4分（很少潮濕）。評(píng)分≤12分提示高風(fēng)險(xiǎn)，需采取預(yù)防措施。8.護(hù)理文書書寫中，“PIO”記錄法的“O”指：A.護(hù)理問(wèn)題（Problem）B.護(hù)理措施（Intervention）C.護(hù)理結(jié)果（Outcome）D.護(hù)理評(píng)價(jià)（Evaluation）答案：C解析：PIO記錄法中，P（Problem）為護(hù)理問(wèn)題，I（Intervention）為護(hù)理措施，O（Outcome）為護(hù)理結(jié)果（即執(zhí)行措施后的反應(yīng)）。9.患者發(fā)生跌倒后，護(hù)士應(yīng)首先：A.立即通知醫(yī)生B.評(píng)估患者意識(shí)、生命體征及受傷情況C.扶起患者返回病床D.填寫跌倒不良事件報(bào)告表答案：B解析：患者跌倒后，護(hù)士需第一時(shí)間評(píng)估傷情（意識(shí)、有無(wú)骨折、出血、顱內(nèi)損傷等），再根據(jù)情況處理（如制動(dòng)、止血），隨后通知醫(yī)生并上報(bào)。10.無(wú)菌物品存放環(huán)境要求溫度≤24℃，相對(duì)濕度≤70%，且需與非無(wú)菌物品分開放置，有效期為：A.棉布包裝7天，無(wú)紡布包裝180天B.所有包裝均為7天C.棉布包裝14天，無(wú)紡布包裝30天D.塑料包裝7天，紙塑包裝30天答案：A解析：《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》規(guī)定，棉布包裝的無(wú)菌物品有效期為7天（環(huán)境達(dá)標(biāo)時(shí)）；一次性無(wú)紡布/紙塑包裝有效期為180天；啟封后的無(wú)菌包有效期為24小時(shí)。11.輸血時(shí)，血液從血庫(kù)取出后應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)開始輸注：A.10分鐘B.30分鐘C.1小時(shí)D.2小時(shí)答案：B解析：血液制品取出后需在30分鐘內(nèi)開始輸注，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露室溫導(dǎo)致細(xì)菌滋生或成分破壞；全血或紅細(xì)胞懸液應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸完，血小板需在30分鐘內(nèi)輸完。12.新生兒身份識(shí)別時(shí)，除姓名、住院號(hào)外，還需核對(duì)：A.母親姓名B.出生體重C.胎次D.分娩方式答案：A解析：新生兒需執(zhí)行“雙標(biāo)識(shí)”管理（手腕帶+腳腕帶），核對(duì)內(nèi)容包括新生兒姓名、住院號(hào)、母親姓名、性別、出生日期，防止抱錯(cuò)。13.護(hù)理交接班時(shí)，“三清”原則不包括：A.病情清B.治療清C.藥品清D.護(hù)理措施清答案：C解析：交接班“三清”指病情清、治療清、護(hù)理措施清；“三查”指查醫(yī)囑執(zhí)行、查物品數(shù)量、查危重患者護(hù)理；“一巡視”指共同巡視病房。14.霧化吸入治療時(shí)，患者取何種體位最佳：A.平臥位B.側(cè)臥位C.半坐臥位D.俯臥位答案：C解析：半坐臥位可使膈肌下降，胸腔擴(kuò)大，利于藥物沉積到終末細(xì)支氣管和肺泡，提高療效；平臥位可能導(dǎo)致藥物滯留口腔，降低效果。15.患者發(fā)生藥物過(guò)敏性休克時(shí)，首選急救藥物是：A.地塞米松B.腎上腺素C.異丙嗪D.多巴胺答案：B解析：過(guò)敏性休克需立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（兒童0.01ml/kg），可快速收縮血管、升高血壓、緩解支氣管痙攣。16.多重耐藥菌（MDRO）患者的隔離措施中，錯(cuò)誤的是：A.首選單間隔離B.醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后嚴(yán)格手衛(wèi)生C.共用醫(yī)療器械使用后需用500mg/L含氯消毒液擦拭D.患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物需雙層黃色垃圾袋封裝答案：C解析：MDRO患者使用的醫(yī)療器械需“一人一用一消毒”，需用1000mg/L含氯消毒液擦拭（普通感染為500mg/L）；醫(yī)療廢物需雙層包裝并標(biāo)注“感染性廢物”。17.導(dǎo)尿操作時(shí)，消毒順序應(yīng)為：A.陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口B.尿道口→小陰唇→大陰唇→陰阜C.大陰唇→小陰唇→尿道口→陰阜D.陰阜→小陰唇→大陰唇→尿道口答案：A解析：女性導(dǎo)尿消毒順序?yàn)椋宏幐贰鷥蓚?cè)大陰唇→兩側(cè)小陰唇→尿道口（由外向內(nèi)、自上而下）；再次消毒時(shí)需用無(wú)菌棉球，順序?yàn)槟虻揽凇￡幋健虻揽冢ㄓ蓛?nèi)向外、自上而下）。18.胰島素注射部位輪換的原則是：A.同一部位每月輪換1次B.同一注射點(diǎn)間隔2cm以上C.腹部注射時(shí)避開臍周5cmD.大腿外側(cè)注射時(shí)選擇上1/3答案：B解析：胰島素注射需避免同一部位重復(fù)注射，兩次注射點(diǎn)間隔≥2cm；腹部注射應(yīng)避開臍周5cm（可注射區(qū)域?yàn)槟氈?cm外）；大腿注射選擇前外側(cè)中1/3（避免靠近膝關(guān)節(jié)）。19.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)時(shí)，透明敷料更換頻率為：A.每24小時(shí)B.每3天C.每7天D.每14天答案：C解析：《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定，CVC透明敷料應(yīng)每7天更換1次（紗布敷料每2天更換），若滲液、松脫或污染需及時(shí)更換；PICC敷料更換頻率同CVC。20.患者發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)，胸外按壓與人工呼吸的比例為：A.15:2B.30:2C.5:1D.10:1答案：B解析：成人CPR中，胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm）與人工呼吸（每次送氣500-600ml）的比例為30:2；嬰兒/兒童為15:2（雙人施救時(shí)）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.護(hù)理查對(duì)制度需核對(duì)的“五要素”包括：A.姓名、床號(hào)B.藥名、劑量C.濃度、時(shí)間D.用法、有效期E.患者年齡、診斷答案：ABCD解析：“五要素”為姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期（部分教材簡(jiǎn)化為“七對(duì)”：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法）。2.分級(jí)護(hù)理中，一級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象包括：A.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者B.手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者C.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者D.生活部分自理但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者E.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者答案：ABCD解析：一級(jí)護(hù)理適用于：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。E選項(xiàng)屬于特級(jí)護(hù)理（如復(fù)雜大手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）。3.護(hù)理不良事件報(bào)告的內(nèi)容包括：A.事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)B.涉及人員（患者、醫(yī)護(hù)）C.事件經(jīng)過(guò)、后果D.已采取的處理措施E.事件原因分析及改進(jìn)建議答案：ABCDE解析：不良事件報(bào)告需完整記錄事件的時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、經(jīng)過(guò)、造成的影響、已采取的補(bǔ)救措施，以及后續(xù)的原因分析和改進(jìn)方案。4.手衛(wèi)生的“五個(gè)重要時(shí)刻”包括：A.接觸患者前B.清潔/無(wú)菌操作前C.接觸患者后D.接觸患者周圍環(huán)境后E.接觸患者血液體液后答案：ABCDE解析：WHO手衛(wèi)生“五個(gè)時(shí)刻”：接觸患者前、清潔/無(wú)菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后。5.患者安全目標(biāo)包括：A.正確識(shí)別患者身份B.強(qiáng)化手術(shù)安全核查C.防范與減少跌倒/墜床D.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生E.減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)答案：ABCDE解析：國(guó)家衛(wèi)生健康委《患者安全目標(biāo)》涵蓋身份識(shí)別、手術(shù)安全、用藥安全、醫(yī)院感染防控、跌倒墜床防范、危急值管理等核心內(nèi)容。6.靜脈輸液時(shí)，“三查八對(duì)”中的“三查”是指：A.查藥液的有效期B.查藥液的質(zhì)量C.查輸液器的包裝D.查配伍禁忌E.查患者的過(guò)敏史答案：ABD解析：“三查”為操作前查（藥液有效期、質(zhì)量、配伍禁忌）、操作中查、操作后查；“八對(duì)”為床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法、有效期。7.消毒隔離原則包括：A.清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確B.無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開放置C.患者用過(guò)的物品先消毒后清洗D.醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開處理E.接觸患者血液體液時(shí)戴手套答案：ABDE解析：C選項(xiàng)錯(cuò)誤，應(yīng)為“患者用過(guò)的污染物品先清洗后消毒”（特殊感染如朊病毒、氣性壞疽等需先消毒后清洗）；普通感染物品先清洗去除有機(jī)物，再消毒/滅菌。8.護(hù)理文書書寫要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.修改時(shí)劃雙橫線并簽名D.用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫E.實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的記錄需帶教老師審核簽名答案：ABCDE解析：護(hù)理文書需符合《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，要求客觀真實(shí)，不得涂改（錯(cuò)字劃雙橫線，注明修改人及時(shí)間），實(shí)習(xí)/試用期護(hù)士記錄需帶教老師審核簽字。9.約束帶使用的注意事項(xiàng)包括：A.需經(jīng)患者或家屬知情同意B.每2小時(shí)松解1次，觀察局部血液循環(huán)C.約束帶松緊以能插入1-2指為宜D.記錄約束的原因、時(shí)間、部位及觀察結(jié)果E.持續(xù)約束時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)答案：ABCD解析：約束帶使用需嚴(yán)格評(píng)估（如躁動(dòng)、自傷風(fēng)險(xiǎn)），取得知情同意；每2小時(shí)松解5-10分鐘，觀察皮膚顏色、溫度；松緊度以插入1-2指為準(zhǔn)；需記錄約束起始時(shí)間、部位、患者反應(yīng)；持續(xù)約束需每4小時(shí)評(píng)估1次，無(wú)繼續(xù)約束指征應(yīng)及時(shí)解除，無(wú)時(shí)間上限但需動(dòng)態(tài)評(píng)估。10.急救藥品管理中，“三及時(shí)”指：A.及時(shí)檢查B.及時(shí)補(bǔ)充C.及時(shí)更換D.及時(shí)登記E.及時(shí)消毒答案：ABC解析：急救藥品“三及時(shí)”為及時(shí)檢查（有效期、數(shù)量）、及時(shí)補(bǔ)充（用后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊）、及時(shí)更換（近效期、變質(zhì)藥品）；“五定”已涵蓋定點(diǎn)、定人等。三、判斷題（每題1分，共10分）1.特級(jí)護(hù)理患者需24小時(shí)專人守護(hù)，因此無(wú)需填寫護(hù)理記錄單。（）答案：×解析：特級(jí)護(hù)理需每15-30分鐘巡視并記錄病情變化，護(hù)理記錄單需詳細(xì)記錄生命體征、出入量、護(hù)理措施及效果。2.為昏迷患者鼻飼時(shí)，應(yīng)先檢查胃管是否在胃內(nèi)，確認(rèn)方法包括抽吸胃液、聽氣過(guò)水聲、觀察有無(wú)咳嗽。（）答案：√解析：昏迷患者胃管驗(yàn)證方法：①抽吸有胃液；②向胃管內(nèi)注入10ml空氣，聽診器在胃部聞及氣過(guò)水聲；③將胃管末端置于水中無(wú)氣泡溢出（避免咳嗽誤判）。3.輸血過(guò)程中，若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，應(yīng)立即停止輸血，保留血袋并送檢。（）答案：√解析：輸血反應(yīng)需立即停止輸血，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通路，保留血袋及余血送血庫(kù)檢驗(yàn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并報(bào)告醫(yī)生。4.壓瘡預(yù)防中，使用氣墊床可完全替代翻身。（）答案：×解析：氣墊床可分散壓力，但不能替代定時(shí)翻身（每2小時(shí)1次），需結(jié)合體位變換、皮膚清潔、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合措施。5.護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤時(shí)，應(yīng)直接修改并執(zhí)行。（）答案：×解析：護(hù)士對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑需核實(shí)，不得擅自修改；若確認(rèn)醫(yī)囑錯(cuò)誤，應(yīng)拒絕執(zhí)行并報(bào)告醫(yī)生或上級(jí)。6.新生兒沐浴時(shí)，室溫應(yīng)保持在26-28℃，水溫38-42℃。（）答案：√解析：新生兒體溫調(diào)節(jié)能力差，沐浴環(huán)境需溫暖，室溫26-28℃，水溫38-42℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫）。7.無(wú)菌持物鉗可夾取油紗布，但不可夾取非無(wú)菌物品。（）答案：×解析：無(wú)菌持物鉗不可夾取油紗布（油類會(huì)破壞鉗端的無(wú)菌狀態(tài)），也不可夾取非無(wú)菌物品；需夾取油紗布時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌鑷子。8.患者發(fā)生低血糖時(shí)，應(yīng)立即給予50%葡萄糖40-60ml靜脈注射。（）答案：√解析：意識(shí)清醒的低血糖患者可口服糖水/餅干；意識(shí)障礙者需靜脈注射50%葡萄糖40-60ml，隨后持續(xù)靜脈滴注10%葡萄糖。9.留置導(dǎo)尿管患者，每日需用0.5%碘伏消毒尿道口2次，無(wú)需常規(guī)膀胱沖洗。（）答案：√解析：導(dǎo)尿術(shù)后護(hù)理強(qiáng)調(diào)“無(wú)菌操作+保持引流通暢”，無(wú)需常規(guī)膀胱沖洗（可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)），只需每日清潔尿道口2次，觀察尿液性狀。10.護(hù)理記錄中，“患者主訴胸悶”應(yīng)記錄為“患者訴胸悶”，不可使用“患者主述”等非規(guī)范術(shù)語(yǔ)。（）答案：√解析：護(hù)理文書需使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，“主訴”為患者自己敘述的癥狀，應(yīng)記錄為“患者訴……”，避免主觀判斷（如“患者可能胸悶”）。四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述分級(jí)護(hù)理中二級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象及護(hù)理要點(diǎn)。答案：適用對(duì)象：①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：①每2小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者身體狀況，指導(dǎo)并協(xié)助其進(jìn)行康復(fù)護(hù)理；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2.簡(jiǎn)述輸血“三查八對(duì)”的具體內(nèi)容。答案：三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量（有無(wú)凝血塊、溶血）、輸血裝置是否完好。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型（包括Rh因子）、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、劑量（血量）。3.簡(jiǎn)述護(hù)理不良事件的上報(bào)流程（非緊急情況）。答案：①事件發(fā)生后，護(hù)士立即評(píng)估患者情況并采取補(bǔ)救措施，防止損害擴(kuò)大；②30分鐘內(nèi)口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及科主任；③24小時(shí)內(nèi)通過(guò)醫(yī)院不良事件上報(bào)系統(tǒng)填寫電子報(bào)告（內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、后果、處理措施）；④科室組織討論，分析根本原因（如系統(tǒng)漏洞、操作不規(guī)范），制定改進(jìn)措施；⑤護(hù)理部定期匯總分析，反饋改進(jìn)效果。4.簡(jiǎn)述手衛(wèi)生的正確步驟（七步洗手法）。答案：①掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；②手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；③掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；④彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；⑤右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；⑥將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；⑦揉搓手腕，交換進(jìn)行。每步至少15秒，總時(shí)間≥40秒。5.簡(jiǎn)述壓瘡分期及各期表現(xiàn)。答案：①Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑（與周圍組織相比，可能有溫度、硬度或感覺改變）；②Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）：部分皮層缺失，表現(xiàn)為表淺的開放性潰瘍，基底呈粉紅色，無(wú)腐肉；或完整/破損的血清性水皰；③Ⅲ期（淺度潰瘍期）：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨、肌腱或肌肉未暴露；可有腐肉，但未涉及深部組織；④Ⅳ期（深度潰瘍期）：全層皮膚缺失，伴骨、肌腱或肌肉暴露；常有腐肉或焦痂，可包括竇道或潛行；⑤不可分期：全層皮膚和組織缺失，創(chuàng)面基底被腐肉（黃色、棕褐色）或焦痂（黑色、棕褐色）覆蓋，無(wú)法判斷深度；⑥深部組織損傷期：持續(xù)的指壓不變白的深紅色、栗色或紫色皮膚，或表皮分離后的暗紅色創(chuàng)面，可能形成皮下組織損傷。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，78歲，因“腦梗死”入院，意識(shí)清楚，左側(cè)肢體偏癱，Braden量表評(píng)分10分（潮濕2分、活動(dòng)力2分、移動(dòng)力2分、營(yíng)養(yǎng)2分、摩擦力1分、感覺1分）。入院第3天，家屬主訴患者骶尾部皮膚發(fā)紅，按壓不褪色。問(wèn)題：（1）該患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及依據(jù)是什么？（2）針對(duì)當(dāng)前骶尾部皮膚情況，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？答案：（1）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：高風(fēng)險(xiǎn)（Braden評(píng)分≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)，該患者評(píng)分為10分）。依據(jù)：患者高齡、腦梗死致左側(cè)肢體偏癱（活動(dòng)力、移動(dòng)力下降）、營(yíng)養(yǎng)狀況差（營(yíng)養(yǎng)評(píng)分2分）、局部皮膚潮濕（可能因失禁或出汗）、感覺減退（感覺評(píng)分1分），綜合評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)。（2）護(hù)理措施：①避免局部繼續(xù)受壓：使用氣墊床，每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，避免骶尾部持續(xù)受壓；側(cè)臥時(shí)背部墊軟枕，保持30°側(cè)臥位；②保護(hù)皮膚：用溫水清潔骶尾部，避免用力摩擦；局部涂抹賽膚潤(rùn)或