腦出血手術(shù)治療中國專家共識1.引言腦出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是神經(jīng)外科常見急重癥，占我國腦卒中的15%~20%，年發(fā)病率約60~80/10萬，急性期死亡率高達30%~40%，存活患者中約50%遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。手術(shù)治療是ICH的重要干預(yù)手段，可快速清除血腫、減輕顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）、改善腦灌注，從而降低死亡率、提高生存質(zhì)量。然而，目前臨床實踐中仍存在手術(shù)指征不統(tǒng)一、方式選擇不規(guī)范、圍手術(shù)期管理差異大等問題。為規(guī)范ICH手術(shù)治療，提高醫(yī)療質(zhì)量，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（如2022版《中國腦出血診療指南》、AHA/ASA2023版ICH指南）及臨床經(jīng)驗，制定本共識。2.適用范圍本共識適用于自發(fā)性腦出血（包括高血壓性腦出血、淀粉樣血管病性腦出血等）的手術(shù)治療決策，不適用于外傷性腦出血、動脈瘤破裂出血、腦血管畸形出血、腫瘤卒中及凝血障礙性疾病所致腦出血等繼發(fā)性ICH。3.手術(shù)指征ICH手術(shù)指征需綜合考慮血腫部位、出血量、意識狀態(tài)、腦疝風(fēng)險及患者一般情況，遵循“個體化”原則。以下為各部位ICH的具體手術(shù)指征：3.1基底節(jié)區(qū)腦出血絕對指征：①出血量≥30ml（多田公式計算）；②GCS評分6~12分（意識障礙進行性加重）；③出現(xiàn)腦疝或腦疝先兆（如瞳孔不等大、對光反射遲鈍）。相對指征：①出血量20~30ml，但存在以下情況之一：a.血腫形態(tài)不規(guī)則、進展性出血（發(fā)病6小時內(nèi)血腫擴大＞33%）；b.合并腦室出血導(dǎo)致腦積水；c.年輕患者（＜60歲）且神經(jīng)功能缺損進行性加重。3.2腦葉腦出血絕對指征：①出血量≥40ml；②合并腦疝或ICP＞20mmHg；③血腫破入腦室導(dǎo)致梗阻性腦積水。相對指征：①出血量30~40ml，且存在以下情況之一：a.累及功能區(qū)（如運動、語言區(qū)）導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損；b.淀粉樣血管病性腦出血（需排除血管畸形）；c.患者及家屬強烈要求手術(shù)以改善預(yù)后。3.3小腦出血絕對指征：①出血量≥10ml或血腫直徑≥3cm；②合并腦積水（側(cè)腦室擴大＞15mm）；③出現(xiàn)腦干受壓癥狀（如意識障礙、呼吸循環(huán)異常）。相對指征：①出血量5~10ml，但存在以下情況之一：a.血腫進行性擴大；b.小腦功能障礙進行性加重（如共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙）；c.影像學(xué)提示血腫靠近腦干或第四腦室。3.4腦干腦出血絕對指征：①出血量≥5ml，且存在以下情況之一：a.意識障礙進行性加重（GCS評分下降≥2分）；b.腦干受壓征象（如瞳孔異常、呼吸節(jié)律改變）；c.合并梗阻性腦積水。相對指征：①出血量3~5ml，且存在以下情況之一：a.神經(jīng)功能缺損進行性加重（如肢體癱瘓、吞咽困難）；b.影像學(xué)提示血腫累及腦橋基底部或中腦；c.患者及家屬強烈要求手術(shù)（需充分告知風(fēng)險）。3.5腦室出血（包括原發(fā)性和繼發(fā)性）絕對指征：①腦室鑄型（尤其是第三、第四腦室）；②合并梗阻性腦積水（側(cè)腦室擴大＞15mm，且腦室旁水腫）；③意識障礙進行性加重（GCS評分＜10分）。相對指征：①腦室出血伴ICP＞20mmHg；②繼發(fā)性腦室出血（如基底節(jié)區(qū)出血破入腦室）且血腫清除后仍有腦室積血。4.手術(shù)方式選擇ICH手術(shù)方式需根據(jù)血腫部位、出血量、患者一般情況及醫(yī)院技術(shù)條件選擇，強調(diào)“微創(chuàng)化”與“個體化”結(jié)合。以下為常用方式的適應(yīng)癥及優(yōu)缺點：4.1開顱血腫清除術(shù)（craniotomyforhematomaevacuation）適應(yīng)癥：①基底節(jié)區(qū)、腦葉腦出血伴腦疝或大量出血（≥40ml）；②小腦出血伴腦干受壓或腦積水；③血腫形態(tài)不規(guī)則、邊界不清（如活動性出血）。優(yōu)點：①直視下徹底清除血腫，止血可靠；②可同時去骨瓣減壓（對于ICP增高明顯者）；③適用于各種部位的大量出血。缺點：①創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢；②對腦組織牽拉明顯，可能加重神經(jīng)功能損傷；③感染、出血等并發(fā)癥風(fēng)險較高。4.2神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)（neuroendoscopichematomaevacuation）適應(yīng)癥：①基底節(jié)區(qū)、腦葉腦出血（出血量20~50ml）；②血腫位于深部腦區(qū)（如丘腦、內(nèi)囊）但未破入腦室；③患者一般情況較好（GCS評分≥8分），無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。優(yōu)點：①微創(chuàng)（骨窗直徑2~3cm），對腦組織牽拉?。虎诳梢暬僮?，可清晰識別血腫邊界及周圍結(jié)構(gòu)（如豆紋動脈、內(nèi)囊）；③術(shù)后并發(fā)癥少（如腦水腫、感染）。缺點：①對于大量出血（≥50ml）或血腫鑄型，清除率可能低于開顱手術(shù)；②需專用內(nèi)鏡設(shè)備及操作經(jīng)驗；③活動性出血時止血難度較大。4.3立體定向血腫抽吸術(shù)（stereotactichematomaaspiration）適應(yīng)癥：①深部腦出血（如丘腦、基底節(jié)區(qū)），出血量10~30ml；②患者一般情況差（如高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病），無法耐受開顱手術(shù)；③血腫形態(tài)規(guī)則、邊界清晰（如高血壓性腦出血）。優(yōu)點：①超微創(chuàng)（頭皮切口＜1cm，顱骨鉆孔＜0.5cm）；②定位準(zhǔn)確，對腦組織損傷小；③可重復(fù)操作（如殘留血腫再次抽吸）。缺點：①清除率較低（通常50%~70%），需結(jié)合尿激酶溶栓（如血腫腔內(nèi)注入尿激酶2~5萬U，每日1~2次）；②不適用于活動性出血或血腫形態(tài)不規(guī)則者；③需依賴立體定向設(shè)備（如機器人、框架系統(tǒng)）。4.4腦室穿刺外引流術(shù)（externalventriculardrainage,EVD）適應(yīng)癥：①腦室出血伴梗阻性腦積水；②繼發(fā)性腦室出血（如基底節(jié)區(qū)出血破入腦室）；③ICH術(shù)后ICP增高（如腦水腫、再出血）。優(yōu)點：①操作簡單，快速降低ICP；②可動態(tài)監(jiān)測ICP（如連接ICP監(jiān)測儀）；③可通過引流管注入尿激酶溶解腦室積血。缺點：①無法清除腦實質(zhì)內(nèi)血腫；②長期置管易導(dǎo)致顱內(nèi)感染（如置管超過72小時）；③可能導(dǎo)致腦室塌陷或硬膜下血腫（如引流過快）。4.5聯(lián)合手術(shù)方式舉例：①基底節(jié)區(qū)出血破入腦室：開顱清除腦實質(zhì)血腫+EVD；②小腦出血伴腦室鑄型：開顱清除小腦血腫+EVD；③深部腦出血伴腦室出血：立體定向抽吸腦實質(zhì)血腫+EVD。5.圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期管理是ICH手術(shù)成功的關(guān)鍵，需強調(diào)“快速評估、精準(zhǔn)干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作”。5.1術(shù)前管理（目標(biāo)：快速穩(wěn)定生命體征，為手術(shù)爭取時間）一般處理：①保持呼吸道通暢（如吸氧、氣管插管）；②建立靜脈通路（如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈）；③監(jiān)測生命體征（如心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）。血壓管理：①收縮壓（SBP）控制在140~180mmHg（避免過低導(dǎo)致腦灌注不足，過高增加再出血風(fēng)險）；②常用藥物：尼卡地平、烏拉地爾（避免使用硝普鈉，因可能增加顱內(nèi)壓）。ICP管理：①對于有腦疝跡象者，立即給予甘露醇（1~2g/kg，快速靜滴）或白蛋白（10~20g，靜滴）；②避免頭頸部過度扭曲（如床頭抬高15°~30°）；③對于ICP＞20mmHg者，可臨時給予過度通氣（PaCO?30~35mmHg）。凝血功能管理：①對于有凝血功能障礙者（如INR＞1.5、血小板＜100×10?/L），立即糾正：維生素K?（10~20mg，靜注）、新鮮冰凍血漿（10~15ml/kg）、血小板（1~2U）；②對于無凝血功能障礙者，不推薦常規(guī)使用止血藥（如氨甲環(huán)酸），因可能增加血栓風(fēng)險（證據(jù)級別：中）。影像學(xué)評估：①術(shù)前必須完成頭顱CT（平掃+增強，必要時CTA），明確血腫部位、出血量、有無血管畸形或動脈瘤；②對于懷疑活動性出血者，可進行CT灌注成像（CTP）或磁共振血管成像（MRA）。5.2術(shù)中管理（目標(biāo)：徹底清除血腫，保護神經(jīng)功能，避免并發(fā)癥）麻醉選擇：①全身麻醉（首選）：適用于所有手術(shù)方式（尤其是開顱手術(shù)）；②局部麻醉：適用于立體定向抽吸術(shù)或EVD（需患者配合）。手術(shù)操作要點：①開顱手術(shù)：盡量選擇經(jīng)側(cè)裂入路（減少腦組織牽拉），徹底止血（如使用雙極電凝、止血紗），必要時去骨瓣減壓（骨瓣大小≥6cm×8cm）；②神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)：通過腦溝或腦回進入血腫腔，避免損傷功能區(qū)（如內(nèi)囊、丘腦），使用沖洗液（如生理鹽水）輕柔清除血腫；③立體定向手術(shù)：通過框架或機器人定位，選擇遠(yuǎn)離功能區(qū)的穿刺路徑（如基底節(jié)區(qū)選擇顳部或額部穿刺），避免穿破腦室（如丘腦血腫）；④EVD：選擇側(cè)腦室額角穿刺（坐標(biāo)：發(fā)際內(nèi)2cm，中線旁2cm，深度4~6cm），引流管開口高于側(cè)腦室平面10~15cm（避免引流過快）。術(shù)中監(jiān)測：①ICP監(jiān)測（如腦實質(zhì)內(nèi)ICP探頭）：目標(biāo)ICP＜20mmHg；②腦電監(jiān)測（如腦電圖）：避免麻醉過深或過淺；③神經(jīng)電生理監(jiān)測（如體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位）：保護功能區(qū)（如內(nèi)囊、腦干）。5.3術(shù)后管理（目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，促進神經(jīng)功能恢復(fù)）一般處理：①術(shù)后入重癥監(jiān)護室（ICU）監(jiān)測24~48小時（尤其是開顱手術(shù)者）；②保持呼吸道通暢（如氣管插管者需定期吸痰）；③床頭抬高15°~30°（促進靜脈回流，降低ICP）。血壓管理：①目標(biāo)SBP：130~160mmHg（根據(jù)ICP調(diào)整，如ICP＞20mmHg，SBP可適當(dāng)升高至150~170mmHg）；②避免血壓波動（如使用靜脈泵入藥物：尼卡地平、烏拉地爾）。ICP管理：①常規(guī)監(jiān)測ICP（如術(shù)后保留ICP探頭24~48小時）；②脫水治療：甘露醇（1~2g/kg，每6~8小時1次）、白蛋白（10~20g，每日1~2次）、呋塞米（20~40mg，每日1~2次）；③對于ICP＞20mmHg超過15分鐘者，需采取以下措施：a.增加脫水藥劑量；b.過度通氣（PaCO?30~35mmHg）；c.考慮再次手術(shù)（如清除殘留血腫、去骨瓣減壓）。感染預(yù)防：①顱內(nèi)感染：術(shù)后常規(guī)使用抗生素（如頭孢曲松、萬古霉素）24~48小時（無感染證據(jù)者停藥）；保持引流管通暢（避免扭曲、堵塞）；定期更換引流袋（每日1次）；②肺部感染：定期翻身、拍背（每2小時1次）；霧化吸入（如沙丁胺醇、布地奈德）；必要時氣管切開（如昏迷超過72小時）；③尿路感染：保持導(dǎo)尿管通暢（避免逆行感染）；定期更換導(dǎo)尿管（每7~10天1次）。營養(yǎng)支持：①術(shù)后24~48小時開始腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻胃管注入營養(yǎng)液）；②對于無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者，給予腸外營養(yǎng)（如靜脈輸注氨基酸、脂肪乳）；③目標(biāo)：每日熱量30~35kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg。其他：①應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、泮托拉唑）；②下肢深靜脈血栓（DVT）預(yù)防：術(shù)后24小時開始下肢氣壓治療；對于高風(fēng)險患者（如高齡、長期臥床），給予低分子肝素（如依諾肝素）；③癲癇預(yù)防：對于有癲癇發(fā)作史或血腫累及皮層者，給予抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉、左乙拉西坦）；無癲癇發(fā)作史者，不推薦常規(guī)使用。6.術(shù)后并發(fā)癥處理6.1再出血（最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率5%~15%）診斷：①意識障礙進行性加重（GCS評分下降≥2分）；②瞳孔異常（如一側(cè)瞳孔散大）；③頭顱CT提示血腫擴大（體積增加＞33%或絕對值增加＞10ml）。處理：①立即停用抗凝藥物（如低分子肝素）；②控制血壓（SBP＜140mmHg）；③對于有凝血功能障礙者，給予止血藥（如維生素K?、新鮮冰凍血漿）；④手術(shù)治療：對于血腫擴大＞30ml或有腦疝跡象者，再次開顱清除血腫；對于深部小量出血者，立體定向抽吸。6.2腦水腫（發(fā)生率30%~50%，多發(fā)生于術(shù)后2~3天）診斷：①頭痛、嘔吐加劇；②意識障礙加重（GCS評分下降）；③頭顱CT提示腦室受壓、腦溝變淺。處理：①脫水治療：甘露醇（1~2g/kg，每6~8小時1次）、白蛋白（10~20g，每日1~2次）、呋塞米（20~40mg，每日1~2次）；②ICP監(jiān)測：目標(biāo)ICP＜20mmHg；③去骨瓣減壓：對于ICP＞30mmHg超過1小時且脫水治療無效者，行去骨瓣減壓術(shù)；④激素治療：不推薦常規(guī)使用（如地塞米松），因可能增加感染風(fēng)險。6.3顱內(nèi)感染（發(fā)生率5%~10%，多發(fā)生于術(shù)后3~7天）診斷：①發(fā)熱（體溫＞38.5℃）；②頭痛、嘔吐加?。虎勰X脊液（CSF）檢查：白細(xì)胞＞100×10?/L，蛋白＞0.45g/L，糖＜2.2mmol/L；④腦脊液培養(yǎng)陽性（如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌）。處理：①拔除引流管（如EVD置管超過72小時）；②抗生素治療：根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素（如萬古霉素+頭孢他啶），療程10~14天；③腰穿引流：對于腦脊液渾濁或壓力增高者，每日腰穿引流（放出腦脊液10~20ml）；④支持治療：糾正水電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥），營養(yǎng)支持。6.4肺部感染（發(fā)生率20%~30%，多發(fā)生于術(shù)后5~7天）診斷：①咳嗽、咳痰（膿性痰）；②發(fā)熱（體溫＞38℃）；③肺部聽診有濕啰音；④胸部CT提示肺部滲出性病變。處理：①抗生素治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星）；②化痰治療：霧化吸入（如氨溴索、乙酰半胱氨酸）；③呼吸支持：對于血氧飽和度＜90%者，給予無創(chuàng)通氣（如BiPAP）；對于嚴(yán)重呼吸衰竭者，氣管切開+有創(chuàng)通氣。6.5應(yīng)激性潰瘍（發(fā)生率10%~20%）診斷：①嘔血、黑便；②大便潛血陽性；③胃鏡提示胃黏膜糜爛、潰瘍。處理：①禁食（直到出血停止）；②抑酸治療：質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑，40mg靜注，每日2次）；③止血治療：冰鹽水+去甲腎上腺素（100ml冰鹽水+8mg去甲腎上腺素）口服；對于嚴(yán)重出血者，內(nèi)鏡下止血（如電凝、止血夾）；④輸血治療：對于血紅蛋白＜70g/L者，輸注紅細(xì)胞懸液。6.6下肢深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE）（發(fā)生率5%~10%）診斷：①DVT：下肢腫脹、疼痛，Homans征陽性；超聲提示靜脈血栓；②PE：突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血；血氧飽和度＜90%；CT肺動脈造影（CTPA）提示肺動脈栓塞。處理：①DVT：臥床休息（避免擠壓患肢）；給予低分子肝素（如依諾肝素，40mg皮下注射，每日1次）；對于嚴(yán)重血栓者，溶栓治療（如尿激酶）；②PE：立即給予吸氧、心電監(jiān)護；給予低分子肝素（如依諾肝素，60mg皮下注射，每12小時1次）；對于嚴(yán)重PE者，溶栓治療（如阿替普酶）；必要時介入治療（如肺動脈血栓抽吸）。7.康復(fù)與隨訪7.1康復(fù)治療（早期介入是改善預(yù)后的關(guān)鍵）啟動時間：①病情穩(wěn)定（生命體征平穩(wěn)、ICP正常、無再出血）后24~48小時開始；②對于昏迷患者，可提前開始被動康復(fù)（如肢體按摩、關(guān)節(jié)活動）?？祻?fù)內(nèi)容：①肢體功能訓(xùn)練：被動訓(xùn)練：由治療師或家屬協(xié)助進行肢體關(guān)節(jié)活動（如肩、肘、腕、髖、膝、踝），每個關(guān)節(jié)活動10~15次，每日2~3次；主動訓(xùn)練：當(dāng)患者意識清醒、肌力恢復(fù)至2級以上時，開始主動運動（如握力訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練）；器械訓(xùn)練：如使用康復(fù)踏車、上肢康復(fù)訓(xùn)練儀，增強肌肉力量。②言語與吞咽功能訓(xùn)練：言語訓(xùn)練：對于失語患者，進行命名訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、對話訓(xùn)練（如圖片命名、詞語聯(lián)想）；吞咽訓(xùn)練：對于吞咽困難患者，進行口腔肌肉訓(xùn)練（如鼓腮、伸舌）、吞咽練習(xí)（如吞咽口水、少量飲水）；必要時給予鼻飼飲食（避免誤吸）。③認(rèn)知功能訓(xùn)練：對于認(rèn)知障礙患者，進行注意力訓(xùn)練（如數(shù)字游戲、拼圖）、記憶訓(xùn)練（如回憶往事、背誦詩歌）、執(zhí)行功能訓(xùn)練（如計劃任務(wù)、解決問題）?？祻?fù)目標(biāo)：①術(shù)后1個月：達到肢體部分自主活動（肌力3級以上）；②術(shù)后3個月：達到獨立行走（借助拐杖或助行器）；③術(shù)后6個月：達到生活部分自理（如穿衣、吃飯、洗澡）。7.2隨訪（長期隨訪是評估預(yù)后、調(diào)整治療的重要環(huán)節(jié)）隨訪時間點：①術(shù)后1個月：評估神經(jīng)功能（NIHSS評分）、ICP控制情況、并發(fā)癥恢復(fù)情況；②術(shù)后3個月：評估功能結(jié)局（mRS評分）、生活質(zhì)量（SF-36量表）；③術(shù)后6個月：評估康復(fù)效果（如肢體功能、言語功能）、是否需要繼續(xù)康復(fù)治療；④術(shù)后1年：評估長期預(yù)后（如復(fù)發(fā)風(fēng)險、生活質(zhì)量）、調(diào)整治