2025年病案管理專項(xiàng)測(cè)試卷附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2023年修訂的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，住院病案原則上應(yīng)在患者出院后幾日內(nèi)完成歸檔？A.3日B.5日C.7日D.10日2.某患者因“2型糖尿病”入院，住院期間并發(fā)“糖尿病腎病”（ICD-10編碼N08.3），最終診斷為“2型糖尿病伴腎病”（E11.2-）。此編碼操作符合ICD-10的哪項(xiàng)規(guī)則？A.合并編碼B.附加編碼C.多數(shù)編碼D.星劍號(hào)編碼3.按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（2023年版）》，門診電子病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于？A.10年B.15年C.20年D.30年4.住院病案首頁(yè)中“入院病情”欄目的“4-無(wú)法確定”適用于以下哪種情況？A.入院時(shí)已發(fā)生但未明確診斷的疾病B.入院時(shí)未發(fā)生，住院期間新出現(xiàn)的疾病C.入院時(shí)已存在，但因患者昏迷無(wú)法評(píng)估的病情D.入院時(shí)未發(fā)現(xiàn)，出院前通過檢查確診的疾病5.某患者因“急性闌尾炎”入院，行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，術(shù)后第3天出現(xiàn)“切口脂肪液化”，經(jīng)換藥治愈出院。其主要診斷應(yīng)選擇？A.急性闌尾炎B.切口脂肪液化C.腹腔鏡下闌尾切除術(shù)D.急性闌尾炎伴術(shù)后并發(fā)癥6.關(guān)于病案編號(hào)管理，下列哪項(xiàng)不符合規(guī)范要求？A.采用“一人一號(hào)”終身制編碼B.編號(hào)長(zhǎng)度統(tǒng)一為10位阿拉伯?dāng)?shù)字C.允許使用患者姓名首字母作為編號(hào)補(bǔ)充D.電子系統(tǒng)需設(shè)置編號(hào)重復(fù)校驗(yàn)功能7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收外院轉(zhuǎn)入患者時(shí)，對(duì)轉(zhuǎn)入前病案的處理要求是？A.無(wú)需留存，由患者自行保管B.復(fù)印關(guān)鍵檢查報(bào)告并標(biāo)注來(lái)源后歸入本院病案C.完整接收并與本院病案合并歸檔D.僅記錄轉(zhuǎn)入診斷，不保留外院病案資料8.某患者住院期間行“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）”，其手術(shù)操作編碼應(yīng)采用以下哪種分類系統(tǒng)？A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.PPSD.DRG9.病案質(zhì)量控制中“終末質(zhì)控”的重點(diǎn)不包括？A.首頁(yè)填寫完整性B.檢查檢驗(yàn)結(jié)果與診斷的關(guān)聯(lián)性C.病程記錄的及時(shí)性D.主要診斷選擇的準(zhǔn)確性10.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2023年修訂）》，以下哪類人員無(wú)權(quán)直接復(fù)印患者病案？A.患者本人（完全民事行為能力）B.患者委托的律師（提供授權(quán)委托書）C.患者配偶（提供結(jié)婚證）D.患者所在單位人事部門（未提供患者授權(quán)）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備的基本功能包括？A.防篡改的時(shí)間戳記錄B.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入模板C.危急值自動(dòng)提醒與記錄D.跨科室電子簽名流轉(zhuǎn)E.患者自助打印報(bào)告功能2.病案質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括？A.入院24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄B.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成C.死亡病例討論在患者死亡后1周內(nèi)完成D.出院記錄在出院后48小時(shí)內(nèi)完成E.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記3.影響ICD編碼準(zhǔn)確性的常見因素有？A.臨床診斷描述不規(guī)范B.編碼員對(duì)解剖學(xué)知識(shí)掌握不足C.未查閱手術(shù)記錄等輔助資料D.患者姓名、年齡等基本信息錯(cuò)誤E.編碼庫(kù)未及時(shí)更新最新版ICD4.死亡病案質(zhì)量檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括？A.死亡原因鏈?zhǔn)欠裢暾鸅.搶救記錄的時(shí)間節(jié)點(diǎn)是否準(zhǔn)確C.是否進(jìn)行死亡病例討論D.家屬知情同意書簽署情況E.主要診斷是否為直接致死原因5.下列哪些情形屬于病案復(fù)印的合法申請(qǐng)？A.患者為無(wú)民事行為能力人，由其監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)（提供監(jiān)護(hù)證明）B.保險(xiǎn)公司理賠，提供患者授權(quán)書及保險(xiǎn)合同C.公檢法機(jī)關(guān)調(diào)查，出具協(xié)查函及工作證件D.醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)，提供調(diào)解委托函E.患者單位為辦理病退，提供患者書面授權(quán)三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.電子病歷可以僅以電子形式保存，無(wú)需打印紙質(zhì)版本。（）2.主要診斷應(yīng)選擇患者本次住院接受治療的主要疾病，若為手術(shù)患者則選擇手術(shù)治療的疾病。（）3.病案首頁(yè)中“手術(shù)級(jí)別”應(yīng)填寫實(shí)際實(shí)施的手術(shù)難度等級(jí)，而非醫(yī)師職稱對(duì)應(yīng)的可操作級(jí)別。（）4.患者住院期間發(fā)生的“醫(yī)院感染”需在病案首頁(yè)“其他診斷”中單獨(dú)列出，無(wú)需與原發(fā)病關(guān)聯(lián)。（）5.危急值記錄需包含報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、接收人、處理措施及處理時(shí)間。（）6.病案庫(kù)房溫濕度應(yīng)控制在溫度20±2℃，相對(duì)濕度45%-60%。（）7.門診病案中，同一患者1年內(nèi)3次以上就診記錄需標(biāo)注“復(fù)診”，并關(guān)聯(lián)既往病案。（）8.外院會(huì)診記錄需由會(huì)診醫(yī)師手寫簽名，不可采用電子簽名。（）9.病案編碼時(shí)，若臨床診斷為“肺部陰影待查”，應(yīng)編碼為R91（肺陰影），而非具體疾病。（）10.病案保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算，住院病案不少于30年。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2023年《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》對(duì)電子病歷歸檔的具體要求。2.病案編碼質(zhì)量控制的“三級(jí)體系”包括哪些層級(jí)？各層級(jí)的主要職責(zé)是什么？3.簡(jiǎn)述《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（2023）》中“主要診斷選擇的總則”。4.病案庫(kù)房建設(shè)的“八防”要求具體指哪些？請(qǐng)分別說明。5.醫(yī)療糾紛處理中，病案作為關(guān)鍵證據(jù)需注意哪些舉證要點(diǎn)？五、案例分析題（共25分）（一）（10分）患者張某，男，68歲，因“突發(fā)意識(shí)不清2小時(shí)”急診入院。既往有“高血壓病3級(jí)（極高危）”病史10年。急診頭顱CT提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（量約30ml）”，入院后行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)”。術(shù)后第5天，患者出現(xiàn)“肺部感染”，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后14天病情穩(wěn)定出院。問題：1.該患者的主要診斷應(yīng)選擇哪項(xiàng)？依據(jù)是什么？2.次要診斷應(yīng)包括哪些？請(qǐng)列出至少3項(xiàng)。（二）（15分）某醫(yī)院病案編碼員在抽查2024年12月死亡病案時(shí)發(fā)現(xiàn)：患者李某，女，75歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）”入院，合并“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，住院期間突發(fā)“心源性猝死”，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。原編碼為J44.1（慢性阻塞性肺疾病急性加重），未編碼心臟相關(guān)疾病。問題：1.原編碼存在哪些錯(cuò)誤？2.正確的編碼應(yīng)如何選擇？請(qǐng)說明依據(jù)（需寫出ICD-10編碼）。3.從編碼質(zhì)量控制角度，分析錯(cuò)誤產(chǎn)生的可能原因。答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.B（《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》規(guī)定住院病案應(yīng)在出院后5日內(nèi)歸檔）2.A（合并編碼指將兩個(gè)相關(guān)診斷合并為一個(gè)更具體的編碼，如E11.2-）3.B（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（2023）》明確門診電子病歷保存不少于15年）4.C（“無(wú)法確定”適用于入院時(shí)因患者意識(shí)障礙等無(wú)法評(píng)估的病情）5.A（主要診斷為本次住院的主要治療原因，術(shù)后并發(fā)癥為次要診斷）6.C（病案編號(hào)需唯一且標(biāo)準(zhǔn)化，禁止使用姓名首字母等非數(shù)字標(biāo)識(shí)）7.B（轉(zhuǎn)入患者需復(fù)印外院關(guān)鍵資料并標(biāo)注來(lái)源，歸入本院病案）8.B（手術(shù)操作編碼采用ICD-9-CM-3分類系統(tǒng)）9.C（終末質(zhì)控不涉及病程記錄及時(shí)性，屬環(huán)節(jié)質(zhì)控內(nèi)容）10.D（患者單位無(wú)直接復(fù)印權(quán)，需患者授權(quán)）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（患者自助打印屬延伸服務(wù)，非基本功能）2.ABCE（出院記錄應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)完成）3.ABCE（患者基本信息錯(cuò)誤不直接影響編碼準(zhǔn)確性）4.ABCDE（均為死亡病案質(zhì)量檢查重點(diǎn)）5.ABCD（患者單位需同時(shí)提供患者授權(quán)及單位證明）三、判斷題1.√（符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》“電子化歸檔”要求）2.√（主要診斷為本次治療的核心疾病，手術(shù)患者以手術(shù)目標(biāo)為主要診斷）3.√（手術(shù)級(jí)別按實(shí)際難度填寫，與醫(yī)師職稱無(wú)關(guān)）4.×（醫(yī)院感染需明確與原發(fā)病的關(guān)聯(lián)性，如編碼為B95-B97類）5.√（危急值記錄需完整閉環(huán)）6.√（符合《病案庫(kù)房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》溫濕度要求）7.×（門診病案復(fù)診標(biāo)注無(wú)固定時(shí)間限制，以實(shí)際就診關(guān)聯(lián)為準(zhǔn)）8.×（外院會(huì)診記錄可采用電子簽名，需符合《電子簽名法》）9.√（“待查”診斷應(yīng)編碼為癥狀碼，如R91）10.√（住院病案保存期限自最后一次就診起不少于30年）四、簡(jiǎn)答題1.2023年《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》對(duì)歸檔的要求：①電子病歷應(yīng)在患者出院或診畢后及時(shí)歸檔，住院病歷不超過5個(gè)工作日；②歸檔前需完成內(nèi)容核查，確保數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、防篡改；③采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的存儲(chǔ)格式（如PDF/A、XML）；④建立歸檔日志，記錄歸檔時(shí)間、操作人、版本信息；⑤電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)審批并保留修改痕跡。2.三級(jí)質(zhì)控體系：①一級(jí)質(zhì)控（科室質(zhì)控員）：負(fù)責(zé)本科室病案編碼初核，檢查診斷與編碼一致性，提交疑問編碼；②二級(jí)質(zhì)控（編碼組組長(zhǎng)）：抽查科室編碼，解決爭(zhēng)議編碼，定期匯總質(zhì)量問題；③三級(jí)質(zhì)控（病案管理科主任）：組織月度/季度編碼質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)接臨床科室培訓(xùn)，跟蹤整改效果。3.主要診斷總則：①選擇本次住院接受治療的主要疾病；②手術(shù)患者以手術(shù)治療的疾病為主要診斷；③急診入院患者以導(dǎo)致入院的危急癥為主要診斷；④多疾病并存時(shí)，選擇對(duì)健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾??；⑤癥狀、體征需在無(wú)明確診斷時(shí)作為主要診斷。4.八防要求：①防火（配置自動(dòng)滅火系統(tǒng)，禁止明火）；②防潮（安裝除濕設(shè)備，控制濕度45%-60%）；③防蟲（定期投放防蟲劑，設(shè)置防蟲網(wǎng)）；④防鼠（封閉門窗縫隙，放置捕鼠裝置）；⑤防光（使用遮光窗簾，避免紫外線直射）；⑥防塵（每日清潔，設(shè)置空氣過濾系統(tǒng)）；⑦防盜（安裝監(jiān)控及門禁系統(tǒng)）；⑧防高溫（空調(diào)控溫20±2℃）。5.舉證要點(diǎn)：①確保病案完整性（包括主觀、客觀資料）；②保留原始記錄（電子病歷需提供原始存儲(chǔ)介質(zhì)或可信時(shí)間戳證明）；③關(guān)鍵記錄需有醫(yī)務(wù)人員簽名及時(shí)間；④修改痕跡需清晰可追溯（電子病歷需顯示修改人、時(shí)間、內(nèi)容）；⑤對(duì)患者質(zhì)疑的內(nèi)容，需提供書寫規(guī)范或臨床依據(jù)；⑥涉及知情同意的，需證明患者/家屬已充分理解并自愿簽署。五、案例分析題（一）1.主要診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（I61.9）。依據(jù)：患者因腦出血急診入院并接受手術(shù)治療，是本次住院的核心原因（《住院病案首頁(yè)填寫規(guī)范》主要診斷選擇原則）。2.次要診斷：①高血壓病3級(jí)（極高危）（I10）；②顱內(nèi)血腫清除術(shù)后狀態(tài)（Z48.81）；③肺部感染（J98.4）。（二）1.錯(cuò)誤：①未編碼直接致死原因（心源性猝死）；②遺漏冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的關(guān)聯(lián)編碼；③主要診斷選擇錯(cuò)誤（應(yīng)選擇心源性猝死的根本