腦梗死2025診療指南一、概述腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死是腦血管病中最常見的類型，約占全部急性腦血管病的70%。隨著人口老齡化的加劇，腦梗死的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，制定科學、規(guī)范的腦梗死診療指南，對于提高腦梗死的診治水平，改善患者的預后具有重要意義。二、病因及發(fā)病機制（一）病因1.血管壁病變：以動脈粥樣硬化最為常見，高血壓、糖尿病、高血脂等因素可加速動脈粥樣硬化的進程，導致血管壁增厚、管腔狹窄，容易形成血栓，阻塞腦血管。此外，動脈炎、先天性血管畸形等也可引起血管壁病變。2.心臟病和血流動力學改變：心房顫動、心臟瓣膜病、心肌梗死等心臟病可導致心臟內血栓形成，血栓脫落后可隨血流進入腦血管，引起腦栓塞。另外，血壓的急劇波動、心力衰竭等血流動力學改變也可能影響腦部的血液供應。3.血液成分和血液流變學改變：血小板增多癥、白血病、紅細胞增多癥等可使血液黏稠度增加，容易形成血栓。同時，凝血機制異常，如抗凝物質缺乏、纖維蛋白原異常等，也會增加腦梗死的發(fā)病風險。（二）發(fā)病機制1.血栓形成：在血管壁病變的基礎上，血管內皮細胞受損，血小板黏附、聚集，形成血栓，阻塞血管，導致局部腦組織缺血缺氧。2.栓塞：心臟或其他部位形成的血栓、脂肪栓子、空氣栓子等脫落后，隨血流進入腦血管，阻塞血管，引起腦梗死。3.血流動力學改變：當血壓過低、血容量不足時，腦部灌注壓下降，可導致腦缺血，尤其是在腦血管存在狹窄的情況下，更容易發(fā)生腦梗死。三、臨床表現（一）一般特點腦梗死好發(fā)于中老年人，多在安靜或睡眠中起病，部分患者在發(fā)病前可有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的病史，如發(fā)作性的肢體無力、麻木、言語不清等?；颊咭话阋庾R清楚，當梗死面積較大或累及腦干時，可出現意識障礙、顱內壓增高等表現。（二）不同血管閉塞的臨床特點1.頸內動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）梗死-大腦中動脈梗死：最為常見，可出現對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累可伴有失語。-大腦前動脈梗死：可出現對側下肢運動和感覺障礙，可伴有尿失禁及精神癥狀。2.椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）梗死-腦干梗死：可出現交叉性癱瘓，即同側面部和對側肢體的運動、感覺障礙。如腦橋梗死可出現閉鎖綜合征，患者意識清楚，但四肢癱瘓，僅能以眼球運動示意。-小腦梗死：可出現眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調等癥狀。四、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)、凝血功能：了解患者的血液基本情況，排查是否存在血液系統(tǒng)疾病及凝血功能異常。2.血糖、血脂、肝腎功能：評估患者的代謝狀態(tài)，檢測是否存在糖尿病、高血脂等腦梗死的危險因素。3.心肌酶、肌鈣蛋白：排除心肌梗死等心臟疾病。（二）影像學檢查1.頭顱CT：是最常用的檢查方法，發(fā)病后24小時內多無明顯異常，24小時后可出現低密度梗死灶。CT對于早期排除腦出血具有重要價值。2.頭顱MRI：對腦梗死的早期診斷更為敏感，發(fā)病數小時后即可顯示T1加權像呈低信號、T2加權像呈高信號的梗死灶。彌散加權成像（DWI）可在發(fā)病數分鐘內檢測到缺血病灶，是早期診斷腦梗死的重要方法。3.腦血管造影（DSA）：是診斷腦血管病變的“金標準”，可清晰顯示腦血管的形態(tài)、結構和病變情況，對于判斷血管狹窄或閉塞的部位、程度及側支循環(huán)情況有重要意義，但屬于有創(chuàng)檢查，一般不作為首選。4.頸部血管超聲：可檢測頸部血管的內徑、血流情況，評估是否存在頸動脈粥樣硬化斑塊、血管狹窄等病變。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷根據患者的臨床表現，如急性起病、局灶性神經功能缺損癥狀和體征，結合頭顱CT或MRI等影像學檢查發(fā)現梗死灶，一般可以明確診斷。同時，還需要詳細詢問患者的病史，了解是否存在高血壓、糖尿病、心臟病等危險因素。（二）鑒別診斷1.腦出血：多在活動中起病，病情進展迅速，常伴有頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內壓增高的表現。頭顱CT檢查可見高密度出血灶，可與腦梗死相鑒別。2.腦腫瘤：部分腦腫瘤患者也可出現局灶性神經功能缺損癥狀，但起病相對緩慢，多有進行性加重的過程。頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現占位性病變，有助于鑒別診斷。3.顱內感染：如腦炎、腦膜炎等，可出現發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，同時伴有神經系統(tǒng)的體征。腦脊液檢查及相關的病原學檢查有助于明確診斷。六、治療（一）一般治療1.臥床休息：患者應臥床休息，避免情緒激動和劇烈活動，以減少腦部的耗氧量。2.保持呼吸道通暢：對于有意識障礙的患者，應及時清除口腔和呼吸道分泌物，防止窒息。必要時可進行氣管插管或氣管切開。3.控制血壓：腦梗死患者的血壓管理應謹慎，一般不主張在發(fā)病24小時內急于降壓，以免加重腦缺血。當收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于120mmHg時，可在密切監(jiān)測血壓的情況下，適當給予降壓藥物治療。4.控制血糖：高血糖會加重腦梗死的病情，應將血糖控制在合理范圍內。一般當血糖大于10mmol/L時，可給予胰島素治療。5.營養(yǎng)支持：對于不能自主進食的患者，應給予鼻飼營養(yǎng)支持，保證患者的營養(yǎng)需求。（二）溶栓治療1.靜脈溶栓：是目前治療急性腦梗死最有效的方法之一，常用的溶栓藥物有重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶。rt-PA的使用時間窗為發(fā)病后4.5小時內，尿激酶的使用時間窗為發(fā)病后6小時內。在溶栓治療前，需要嚴格評估患者的適應證和禁忌證，如年齡、發(fā)病時間、血壓、凝血功能等。溶栓治療可使部分患者的血管再通，恢復腦部血液供應，改善神經功能。2.動脈溶栓：對于發(fā)病時間在6小時內的急性腦梗死患者，尤其是大血管閉塞的患者，可考慮動脈溶栓。動脈溶栓是通過導管將溶栓藥物直接注入到血栓部位，提高溶栓效果。但動脈溶栓需要有經驗的介入醫(yī)生操作，且有一定的出血風險。（三）抗血小板治療對于不符合溶栓治療適應證且無禁忌證的患者，應在發(fā)病后24小時內給予抗血小板藥物治療，常用的藥物有阿司匹林、氯吡格雷等?？寡“逅幬锟梢砸种蒲“宓木奂乐寡ǖ倪M一步形成。對于急性腦梗死患者，可采用阿司匹林和氯吡格雷聯合治療21天，以增強抗血小板的效果。（四）抗凝治療抗凝治療主要用于心源性腦栓塞患者，可防止新的血栓形成和栓子的再次脫落。常用的抗凝藥物有肝素、華法林等。在使用抗凝藥物時，需要密切監(jiān)測凝血功能，調整藥物劑量，以防止出血等并發(fā)癥的發(fā)生。（五）神經保護治療神經保護劑可以通過降低腦代謝、干預缺血引發(fā)的細胞毒性機制等，來減輕腦損傷。常用的神經保護劑有依達拉奉、胞磷膽堿等。但目前神經保護治療的療效尚不確切，需要進一步的研究證實。（六）血管內介入治療1.血管內機械取栓：對于發(fā)病時間在6-24小時內的大血管閉塞性腦梗死患者，血管內機械取栓是一種有效的治療方法。通過導管將取栓裝置送至血栓部位，將血栓取出，使血管再通。2.血管成形術和支架置入術：對于顱內外血管狹窄的患者，可考慮血管成形術和支架置入術，以改善腦部的血液供應。但該治療方法也有一定的風險，如血管破裂、再狹窄等。（七）康復治療腦梗死患者病情穩(wěn)定后，應盡早進行康復治療?？祻椭委煱ㄎ锢碇委煛⒆鳂I(yè)治療、言語治療、心理治療等。通過康復治療，可以促進患者神經功能的恢復，提高患者的生活自理能力和生活質量。一般在發(fā)病后24-48小時，只要患者生命體征平穩(wěn)，就可以開始進行床邊康復訓練。七、預防（一）一級預防針對腦梗死的危險因素進行干預，以降低腦梗死的發(fā)病風險。1.控制高血壓：定期測量血壓，將血壓控制在正常范圍內。對于高血壓患者，應遵醫(yī)囑規(guī)律服用降壓藥物。2.控制糖尿?。汉侠盹嬍?，適量運動，定期監(jiān)測血糖，必要時使用降糖藥物或胰島素治療。3.調節(jié)血脂：保持健康的飲食習慣，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝入。對于高血脂患者，可使用他汀類等降脂藥物治療。4.戒煙限酒：吸煙和過量飲酒是腦梗死的重要危險因素，應戒煙，適量飲酒。5.合理飲食：多吃蔬菜水果、全谷類食物，減少鈉鹽和飽和脂肪的攝入。6.適量運動：每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等。（二）二級預防對于已經發(fā)生過腦梗死的患者，應采取措施預防腦梗死的復發(fā)。1.抗血小板治療：長期服用抗血小板藥物，如阿司匹林或氯吡格雷。2.抗凝治療：對于心源性腦栓塞患者，應長期進行抗凝治療。3.控制危險因素：繼續(xù)控制高血壓、糖尿病、高血脂等危險因素，定期進行體檢和復查。4.定期隨訪：患者應定期到醫(yī)院進行隨訪，醫(yī)生根據患者的病情調整治療方案。八、預后腦梗死的預后與多種因素有關，如梗死的部位、面積大小、治療是否及時、患者的年齡和基礎疾病等。一般來說，早期診斷、及時治療可以顯著改善患者的預后。部分患者經過積極治療和康復訓練后，神經功能可以得到較好的恢復，能夠生活自理或重返工作崗位。但也有部分患者會遺留不同程度的后遺癥，如肢體殘疾、言語障礙、認知障礙等，嚴重影響患者的生活質量。九、特殊情況的處理（一）復發(fā)性腦梗死復發(fā)性腦梗死的治療原則與初次腦梗死相似，但需要更加嚴格地控制危險因素。同時，應評估患者之前的治療方案，調整藥物治療。對于有明確血管病變的患者，可考慮血管內介入治療或外科手術治療。（二）腦梗死合并其他疾病1.腦梗死合并心臟?。喝绾喜⑿姆款潉?，應在評估出血風險后，積極進行抗凝治療，以預防再次栓塞。同時，應積極治療心臟病，改善心臟功能。2.腦梗死合并肺部感染：肺部感染是腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一，可導致病情加重。應根據病原菌選擇敏感的抗生素進行治療，同時加強呼吸道管理，促進痰液排出。3.腦梗死合并深靜脈血栓形成：對于長期臥床的腦梗死患者，容易發(fā)生深靜脈血栓形成?？墒褂玫头肿痈嗡氐人幬镞M行抗凝治療，同時可采用物理