2025年醫(yī)院合理用藥知識競賽試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者男，72歲，因慢性心力衰竭服用地高辛0.125mgqd，近期因房顫加用胺碘酮0.2gtid。3日后出現(xiàn)惡心、嘔吐，心電圖提示室性早搏。最可能的原因是：A.地高辛劑量不足B.胺碘酮導(dǎo)致地高辛清除率增加C.胺碘酮抑制P-糖蛋白，減少地高辛腎排泄D.地高辛與胺碘酮發(fā)生協(xié)同正性肌力作用答案：C解析：胺碘酮是P-糖蛋白抑制劑，可減少地高辛經(jīng)腎小管的分泌排泄，使地高辛血藥濃度升高2-4倍，易導(dǎo)致中毒。2.妊娠期女性因肺炎需使用抗菌藥物，以下最安全的選擇是：A.左氧氟沙星B.阿奇霉素C.四環(huán)素D.氯霉素答案：B解析：妊娠期用藥分級中，阿奇霉素為B級（動物實驗無風(fēng)險，人類無充分研究），左氧氟沙星（C級）、四環(huán)素（D級）、氯霉素（C級）均存在胎兒風(fēng)險。3.患者女，58歲，慢性腎病3期（eGFR=45ml/min·1.73m2），因尿路感染需使用頭孢他啶。根據(jù)CKD患者劑量調(diào)整原則，正確的給藥方案是：A.1gq8hB.1gq12hC.0.5gq8hD.0.5gq24h答案：B解析：頭孢他啶主要經(jīng)腎排泄，正常劑量為1-2gq8h；eGFR30-50ml/min時需調(diào)整為1-2gq12h；eGFR10-30ml/min時q24h；eGFR＜10ml/min時q48h。4.關(guān)于治療藥物監(jiān)測（TDM）的適用情況，錯誤的是：A.治療指數(shù)窄的藥物（如地高辛）B.具有非線性藥動學(xué)特征的藥物（如苯妥英鈉）C.毒性反應(yīng)與疾病癥狀易混淆的藥物（如鋰鹽）D.所有抗生素均需常規(guī)監(jiān)測答案：D解析：TDM僅適用于治療窗窄、毒性大、個體差異顯著或需長期用藥的藥物，多數(shù)抗生素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測。5.患者因胃潰瘍服用奧美拉唑20mgqd，同時因關(guān)節(jié)炎服用布洛芬400mgtid。最需關(guān)注的潛在風(fēng)險是：A.奧美拉唑降低布洛芬療效B.布洛芬增加奧美拉唑肝毒性C.兩者聯(lián)用增加上消化道出血風(fēng)險D.奧美拉唑抑制布洛芬代謝答案：C解析：非甾體抗炎藥（布洛芬）可抑制COX-1，減少胃黏膜前列腺素合成；質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）雖可升高胃pH，但無法完全抵消NSAIDs的黏膜損傷作用，聯(lián)用仍可能增加出血風(fēng)險。6.老年患者（80歲，體重55kg）因社區(qū)獲得性肺炎使用莫西沙星，正確的給藥方案是：A.400mgqd（無需調(diào)整）B.200mgqdC.400mgq12hD.200mgq12h答案：A解析：莫西沙星主要經(jīng)肝代謝（約52%），腎排泄僅25%，老年患者（無中重度肝腎功能不全）無需調(diào)整劑量。7.關(guān)于圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物，錯誤的是：A.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）需預(yù)防用藥B.應(yīng)在切皮前0.5-1小時給藥C.萬古霉素需在切皮前2小時給藥D.預(yù)防用藥療程不超過術(shù)后72小時答案：D解析：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020年版）》規(guī)定，預(yù)防用藥療程一般不超過24小時，污染手術(shù)可延長至48小時。8.患者因癲癇服用卡馬西平，近期因結(jié)核加用利福平，1周后癲癇發(fā)作頻率增加。最可能的機制是：A.利福平抑制卡馬西平代謝B.利福平誘導(dǎo)CYP3A4，加速卡馬西平清除C.卡馬西平降低利福平血藥濃度D.兩者發(fā)生協(xié)同神經(jīng)毒性答案：B解析：利福平是強CYP3A4誘導(dǎo)劑，可加速卡馬西平的代謝，降低其血藥濃度，導(dǎo)致癲癇控制不佳。9.關(guān)于兒童退熱藥使用，正確的是：A.2個月以下嬰兒首選對乙酰氨基酚B.布洛芬可用于6個月以上嬰兒C.體溫＞38.5℃必須立即用藥D.阿司匹林可用于病毒性感染患兒答案：B解析：布洛芬適用于6個月以上兒童；對乙酰氨基酚適用于2個月以上；阿司匹林禁用于病毒性感染（可能誘發(fā)瑞氏綜合征）；退熱治療需結(jié)合患兒整體狀態(tài)，并非單純以體溫閾值為用藥標(biāo)準(zhǔn)。10.患者因深靜脈血栓服用華法林（INR目標(biāo)值2-3），近期因感冒自行服用維生素K1片。最可能的后果是：A.INR升高，出血風(fēng)險增加B.INR降低，血栓風(fēng)險增加C.華法林代謝加速，無顯著影響D.維生素K1增強華法林抗凝作用答案：B解析：維生素K1是華法林的拮抗劑，可逆轉(zhuǎn)其抗凝作用，導(dǎo)致INR降低，血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.影響藥物分布的因素包括：A.血漿蛋白結(jié)合率B.組織親和力C.血腦屏障D.藥物分子量答案：ABCD解析：藥物分布受血漿蛋白結(jié)合（影響游離藥物濃度）、組織親和力（如脂溶性藥物易分布至脂肪組織）、屏障功能（如血腦屏障限制極性藥物進(jìn)入中樞）、分子量（小分子易分布）等因素影響。2.β-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類聯(lián)用的注意事項包括：A.需分開輸注（間隔1-2小時）B.可增強對銅綠假單胞菌的協(xié)同作用C.聯(lián)用可能增加腎毒性D.無需調(diào)整各自劑量答案：ABC解析：β-內(nèi)酰胺類可破壞細(xì)菌細(xì)胞壁，促進(jìn)氨基糖苷類進(jìn)入菌體內(nèi)，產(chǎn)生協(xié)同抗菌作用（尤其針對銅綠假單胞菌）；但兩者混合輸注會導(dǎo)致氨基糖苷類失活，需分開使用；聯(lián)用可能增加腎毒性（尤其在腎功能不全患者中）。3.兒童用藥的基本原則包括：A.嚴(yán)格按年齡/體重計算劑量B.優(yōu)先選擇兒童專用劑型（如顆粒劑）C.避免使用成人劑量減半的簡單方法D.盡量避免肌內(nèi)注射答案：ABCD解析：兒童藥動學(xué)與成人差異大，需按體表面積或體重精確計算；專用劑型可提高依從性；成人劑量減半可能導(dǎo)致過量或不足；肌內(nèi)注射可能引起局部損傷，應(yīng)優(yōu)先選擇口服或靜脈給藥。4.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇依據(jù)包括：A.手術(shù)部位常見病原體B.藥物組織穿透力C.過敏史D.藥物價格答案：ABC解析：應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位最可能的污染菌（如結(jié)直腸手術(shù)針對革蘭陰性菌和厭氧菌）、藥物在手術(shù)部位的濃度（如頭孢唑林在皮膚軟組織中濃度高）、患者過敏史（如青霉素過敏者可選克林霉素）選擇，價格非主要依據(jù)。5.關(guān)于中藥注射劑使用，正確的是：A.需單獨輸注，避免與其他藥物混合B.首次使用應(yīng)緩慢滴注，密切觀察C.可根據(jù)經(jīng)驗超說明書劑量使用D.用藥前需詢問過敏史答案：ABD解析：中藥注射劑成分復(fù)雜，易發(fā)生配伍反應(yīng)，需單獨輸注；首次使用需緩慢滴注（如前30分鐘20滴/分）并密切觀察；超說明書使用需嚴(yán)格評估風(fēng)險，不可隨意經(jīng)驗用藥；用藥前必須詢問過敏史以預(yù)防嚴(yán)重過敏反應(yīng)。三、判斷題（每題2分，共10分）1.青霉素類藥物可以與維生素C注射液混合靜滴（）答案：×解析：青霉素類（尤其是青霉素G）在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，維生素C可降低溶液pH，加速其分解，導(dǎo)致效價降低并增加過敏風(fēng)險。2.華法林與布洛芬聯(lián)用無需調(diào)整劑量（）答案：×解析：布洛芬可抑制血小板功能，與華法林聯(lián)用會增加出血風(fēng)險（尤其消化道出血），需監(jiān)測INR并調(diào)整華法林劑量。3.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期患者，無論是否合并感染均需使用抗菌藥物（）答案：×解析：COPD急性加重可能由感染（細(xì)菌、病毒）或非感染因素（空氣污染、氣道痙攣）引起，僅當(dāng)存在細(xì)菌感染證據(jù)（如膿性痰增多）時需使用抗菌藥物。4.胰島素注射液開啟后可在室溫（25℃以下）保存28天（）答案：√解析：未開封胰島素需冷藏（2-8℃），開啟后因反復(fù)抽取可能污染，室溫下（不超過25℃）可保存28天，超過時間需丟棄。5.腎功能不全患者使用二甲雙胍無需調(diào)整劑量（）答案：×解析：二甲雙胍經(jīng)腎排泄，eGFR＜45ml/min·1.73m2時需禁用（2023年《中國2型糖尿病防治指南》更新），eGFR45-60時需謹(jǐn)慎并監(jiān)測腎功能。四、案例分析題（共55分）案例1（20分）：患者男，75歲，體重60kg，因“反復(fù)胸悶10年，加重伴氣促3天”入院。診斷：慢性心力衰竭（NYHAⅢ級）、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病、慢性腎功能不全（eGFR=30ml/min·1.73m2）。入院用藥：-厄貝沙坦150mgqd-氫氯噻嗪25mgqd-美托洛爾25mgbid-地高辛0.25mgqd-二甲雙胍500mgtid-阿托伐他汀20mgqn問題1：指出處方中存在的不合理用藥（至少4項），并說明理由。答案及解析：（1）地高辛劑量過高：老年患者（75歲）、腎功能不全（eGFR=30），地高辛主要經(jīng)腎排泄，常規(guī)劑量0.125mgqd（嚴(yán)重腎功能不全可0.0625mgqd），0.25mgqd易導(dǎo)致中毒（如惡心、心律失常）。（2）厄貝沙坦與氫氯噻嗪聯(lián)用需警惕高鉀血癥：厄貝沙坦為ARB類，可抑制醛固酮分泌，減少鉀排泄；氫氯噻嗪為排鉀利尿劑，但腎功能不全時排鉀作用減弱，兩者聯(lián)用可能導(dǎo)致高血鉀（尤其eGFR＜30時風(fēng)險更高）。（3）二甲雙胍使用不當(dāng)：患者eGFR=30（＜45），根據(jù)指南需禁用二甲雙胍，避免乳酸酸中毒風(fēng)險。（4）未調(diào)整利尿劑類型：慢性心衰合并腎功能不全（eGFR＜30）時，氫氯噻嗪利尿效果差（需腎功正常發(fā)揮作用），應(yīng)換用袢利尿劑（如呋塞米20-40mgqd）。案例2（20分）：患者女，45歲，因“右乳癌改良根治術(shù)”入院，手術(shù)時間2小時。術(shù)前30分鐘給予頭孢曲松1g靜滴預(yù)防感染，術(shù)后繼續(xù)使用頭孢曲松1gqd，共7天。問題2：分析圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的不合理之處，并說明依據(jù)。答案及解析：（1）藥物選擇欠妥：乳腺手術(shù)為清潔手術(shù)（Ⅰ類切口），主要污染菌為皮膚定植的葡萄球菌（如金黃色葡萄球菌），首選第一代頭孢（如頭孢唑林），頭孢曲松（第三代頭孢）對革蘭陽性菌作用弱，且易誘導(dǎo)耐藥。（2）療程過長：清潔手術(shù)預(yù)防用藥療程應(yīng)≤24小時，該患者使用7天，屬于過度用藥，增加耐藥菌感染風(fēng)險。（3）未考慮藥物半衰期：頭孢曲松半衰期約8小時，手術(shù)時間2小時（＜2個半衰期），單次給藥即可覆蓋手術(shù)全程，無需術(shù)后繼續(xù)給藥。案例3（15分）：患者男，6歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天”診斷為支原體肺炎，體重20kg。處方：阿奇霉素干混懸劑0.5gqd（首日），0.25gqd（第2-5日）。問題3：指出阿奇霉素劑量是否合理，說明計算依據(jù)及兒童用藥注意事項。答案及解析：（1）劑量過高：兒童阿