2025年急危重癥試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，45歲，因上消化道大出血急診入院，血壓75/40mmHg，心率135次/分，皮膚濕冷，意識(shí)模糊。此時(shí)最可能的休克類型是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：B解析：上消化道大出血導(dǎo)致血容量急劇減少，出現(xiàn)低血壓、心率增快、皮膚濕冷及意識(shí)改變，符合低血容量性休克的典型表現(xiàn)。心源性休克多有心臟泵功能障礙（如心梗）；分布性休克（如膿毒癥）以血管擴(kuò)張為主；梗阻性休克常見于肺栓塞或心包填塞，與題干不符。2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的關(guān)鍵診斷指標(biāo)是：A.胸部X線片顯示雙肺浸潤影B.肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）≤18mmHgC.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHgD.呼吸頻率＞30次/分答案：C解析：ARDS的診斷需滿足：①明確誘因后1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸癥狀；②胸部影像雙肺浸潤影（不能完全用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋）；③呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體負(fù)荷過多解釋（需PCWP≤18mmHg或無左心房高壓證據(jù)）；④氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（輕度201-300，中度101-200，重度≤100）。其中氧合指數(shù)是核心指標(biāo)。3.患者因嚴(yán)重膿毒癥收入ICU，血壓80/50mmHg，中心靜脈壓（CVP）4cmH?O，乳酸3.8mmol/L（正常0.5-1.6）。此時(shí)首選的液體復(fù)蘇方案是：A.快速輸注0.9%氯化鈉溶液500ml（30分鐘內(nèi)）B.輸注白蛋白100ml+呋塞米20mgC.輸注全血400mlD.輸注羥乙基淀粉500ml答案：A解析：嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的早期液體復(fù)蘇推薦晶體液（如生理鹽水），初始30分鐘內(nèi)給予30ml/kg（約2000ml）快速輸注。白蛋白僅在大量晶體液復(fù)蘇后仍需擴(kuò)容時(shí)考慮；全血用于活動(dòng)性出血且血紅蛋白＜70g/L；羥乙基淀粉因可能增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，目前不推薦作為首選。4.心跳驟?；颊呓?jīng)胸外按壓、氣管插管及腎上腺素1mg靜推后，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，首次除顫能量選擇（雙相波除顫儀）：A.100JB.120JC.200JD.360J答案：C解析：2020年AHA指南推薦雙相波除顫儀首次除顫能量為200J（制造商建議能量），單相波為360J。室顫/無脈性室速的除顫策略為“電擊-按壓-電擊”，首次電擊后立即繼續(xù)胸外按壓，而非檢查心律。5.急性左心衰竭患者端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音，血壓180/110mmHg。此時(shí)最不宜選用的藥物是：A.呋塞米20mg靜推B.毛花苷丙0.4mg靜推C.嗎啡3mg靜推D.去甲腎上腺素1μg/min靜滴答案：D解析：急性左心衰需降低心臟前后負(fù)荷，去甲腎上腺素為α受體激動(dòng)劑，會(huì)收縮血管、增加后負(fù)荷，加重心衰。呋塞米（利尿減少前負(fù)荷）、毛花苷丙（增強(qiáng)心肌收縮）、嗎啡（鎮(zhèn)靜、降低呼吸做功）均為常規(guī)治療。6.患者創(chuàng)傷后出現(xiàn)意識(shí)障礙（GCS評(píng)分8分）、右側(cè)瞳孔散大（4mm）、對(duì)光反射消失，左側(cè)肢體肌力0級(jí)。最可能的診斷是：A.硬膜下血腫B.腦震蕩C.彌漫性軸索損傷D.腦干損傷答案：A解析：硬膜下血腫常因腦挫裂傷或橋靜脈斷裂引起，表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙、瞳孔不等大（患側(cè)散大）及對(duì)側(cè)肢體偏癱，符合題干描述。腦震蕩GCS≥13分；彌漫性軸索損傷多為廣泛腦損傷，瞳孔變化不局限；腦干損傷常伴呼吸循環(huán)紊亂。7.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者初始胰島素治療方案應(yīng)為：A.普通胰島素10-20U靜脈推注，后以0.1U/(kg·h)持續(xù)靜滴B.普通胰島素10-20U皮下注射，后每2小時(shí)追加5UC.精蛋白鋅胰島素10U皮下注射，每日1次D.門冬胰島素10U靜脈推注，后以0.2U/(kg·h)靜滴答案：A解析：DKA治療需快速降低血糖，普通胰島素（短效）可靜脈使用，初始負(fù)荷量10-20U靜推，后以0.1U/(kg·h)持續(xù)靜滴（目標(biāo)血糖每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L）。皮下注射起效慢，長效/預(yù)混胰島素不適合急性期。8.患者誤食有機(jī)磷農(nóng)藥后出現(xiàn)流涎、瞳孔縮小、肌顫，血膽堿酯酶活性30%。首選的解毒藥物是：A.阿托品+氯解磷定B.納洛酮+維生素K?C.亞甲藍(lán)+硫代硫酸鈉D.氟馬西尼+苯二氮?類答案：A解析：有機(jī)磷中毒需聯(lián)合使用阿托品（對(duì)抗M樣癥狀）和膽堿酯酶復(fù)能劑（如氯解磷定，恢復(fù)膽堿酯酶活性）。納洛酮用于阿片類中毒；亞甲藍(lán)用于亞硝酸鹽中毒；氟馬西尼用于苯二氮?類中毒。9.患者突發(fā)胸痛2小時(shí)，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，肌鈣蛋白I5.2ng/ml（正常＜0.04）。此時(shí)最關(guān)鍵的治療是：A.口服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mgB.靜脈滴注硝酸甘油5μg/minC.緊急經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）D.靜脈注射嗎啡5mg答案：C解析：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的關(guān)鍵治療是盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，時(shí)間窗內(nèi)（＜12小時(shí)）首選PCI（發(fā)病3小時(shí)內(nèi)可考慮溶栓）?？寡“?、硝酸甘油、鎮(zhèn)痛為輔助治療，但開通血管是核心。10.多器官功能障礙綜合征（MODS）的啟動(dòng)因素通常是：A.慢性腎功能不全B.嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷C.心力衰竭D.肝硬化答案：B解析：MODS是機(jī)體在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等急性損害24小時(shí)后同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或以上器官功能障礙的臨床綜合征，慢性疾病終末期（如慢性腎衰、肝硬化）不屬于MODS。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.明確的感染灶B.收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHgC.乳酸＞2mmol/LD.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）＜70%E.需血管活性藥物維持血壓答案：ABCE解析：膿毒癥休克是膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)低血壓（需血管活性藥物維持，且乳酸＞2mmol/L），或即使液體復(fù)蘇后仍存在組織低灌注（乳酸＞2mmol/L）。ScvO?＜70%是早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的監(jiān)測指標(biāo)，非診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.急性高鉀血癥（血鉀6.8mmol/L）的緊急處理措施包括：A.10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（2-5分鐘）B.50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜推C.口服聚苯乙烯磺酸鈣D.血液透析E.靜脈滴注5%碳酸氫鈉100ml答案：ABDE解析：高鉀血癥處理需分階段：①對(duì)抗心肌毒性（葡萄糖酸鈣）；②促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（胰島素+葡萄糖、碳酸氫鈉）；③排鉀（利尿劑、樹脂、透析）?？诜渲鹦?，不作為緊急處理；血液透析是嚴(yán)重高鉀（＞6.5mmol/L或伴ECG改變）的首選。3.創(chuàng)傷患者現(xiàn)場急救的“ABC”原則包括：A.控制活動(dòng)性出血（Arrestbleeding）B.保持氣道通暢（Airway）C.呼吸支持（Breathing）D.循環(huán)支持（Circulation）E.評(píng)估意識(shí)（Consciousness）答案：BCD解析：創(chuàng)傷急救的ABC原則為：Airway（氣道，清理阻塞、必要時(shí)插管）、Breathing（呼吸，評(píng)估呼吸頻率、胸廓活動(dòng)，給氧或輔助通氣）、Circulation（循環(huán)，控制出血、液體復(fù)蘇）?？刂瞥鲅獙儆谘h(huán)支持的一部分，意識(shí)評(píng)估（GCS）為后續(xù)步驟。4.機(jī)械通氣患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗（呼吸頻率＞35次/分，焦慮），可能的原因包括：A.氣道梗阻（痰栓、導(dǎo)管打折）B.通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（潮氣量過小、呼吸頻率過低）C.低氧血癥或高碳酸血癥D.疼痛或焦慮E.氣胸答案：ABCDE解析：人機(jī)對(duì)抗的常見原因包括：①氣道問題（梗阻、導(dǎo)管位置異常）；②通氣參數(shù)不匹配（如患者需要高頻率但呼吸機(jī)頻率設(shè)置低）；③氣體交換障礙（低氧、高碳酸）；④心理因素（疼痛、焦慮）；⑤并發(fā)癥（氣胸、肺不張）。5.急性腎功能損傷（AKI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（KDIGO）包括：A.48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/LB.7天內(nèi)血肌酐增至基線1.5倍以上C.尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)D.尿量＜0.3ml/(kg·h)持續(xù)12小時(shí)E.無尿持續(xù)12小時(shí)答案：ABC解析：KDIGO標(biāo)準(zhǔn)：①48小時(shí)內(nèi)Scr升高≥26.5μmol/L；②7天內(nèi)Scr≥基線1.5倍；③尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)（提示1期）。尿量＜0.3ml/(kg·h)持續(xù)24小時(shí)或無尿12小時(shí)為3期標(biāo)準(zhǔn)。三、案例分析題（共65分）（一）案例1（30分）患者男性，32歲，因“車禍后胸痛、腹痛2小時(shí)”急診入院。既往體健。查體：T36.8℃，P125次/分，R28次/分，BP85/50mmHg（右上肢），SPO?92%（未吸氧）。意識(shí)模糊，面色蒼白，四肢濕冷。左側(cè)胸廓壓痛（+），可及骨擦感，左肺呼吸音減弱；腹部膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（±），移動(dòng)性濁音（+）；骨盆擠壓分離試驗(yàn)（+）。輔助檢查：血常規(guī)Hb85g/L，WBC12×10?/L，PLT150×10?/L；血?dú)夥治鰌H7.28，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg，BE-6mmol/L，乳酸4.2mmol/L；胸片示左側(cè)第6-8肋骨骨折，左側(cè)胸腔積液；腹部B超示腹腔積液（最深約6cm）。問題1：該患者的初步診斷是什么？需考慮哪些嚴(yán)重并發(fā)癥？（8分）問題2：急診處理的關(guān)鍵步驟有哪些？（10分）問題3：液體復(fù)蘇時(shí)如何選擇液體種類及評(píng)估療效？（7分）問題4：若患者經(jīng)液體復(fù)蘇后血壓仍低（70/40mmHg），應(yīng)如何進(jìn)一步處理？（5分）答案1：初步診斷：①多發(fā)傷（左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、骨盆骨折、腹腔內(nèi)臟器損傷？）；②創(chuàng)傷性休克（低血容量性）；③代謝性酸中毒（乳酸升高）；④低氧血癥。需考慮的嚴(yán)重并發(fā)癥：①張力性氣胸（左肺呼吸音減弱需排除）；②腹腔內(nèi)出血（肝脾破裂？）；③骨盆骨折伴盆腔血管損傷；④ARDS（創(chuàng)傷后）；⑤DIC（大量失血激活凝血系統(tǒng)）。答案2：急診處理關(guān)鍵步驟：①ABC評(píng)估與處理：A（氣道）：保持氣道通暢，高流量吸氧（10L/min），若SPO?＜90%或呼吸衰竭，立即氣管插管；B（呼吸）：檢查是否存在張力性氣胸（左側(cè)胸廓壓痛、呼吸音弱，需觸診皮下氣腫，緊急行胸腔穿刺抽氣或閉式引流）；C（循環(huán)）：建立2條大口徑靜脈通路（如16G留置針），快速輸注晶體液（30ml/kg，約2000ml），同時(shí)配血（紅細(xì)胞懸液、血漿）；監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、乳酸（每2小時(shí)復(fù)查）、尿量（留置尿管，目標(biāo)＞0.5ml/(kg·h)）。②控制出血：骨盆骨折用床單或骨盆帶固定，減少出血；腹腔內(nèi)出血需緊急外科會(huì)診（超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺，陽性則急診laparotomy）。③鎮(zhèn)痛與保溫：靜脈給予芬太尼（1-2μg/kg），避免低體溫（使用升溫毯，輸入液體預(yù)熱）。④其他：監(jiān)測ECG（排除心肌損傷），查凝血功能（PT、APTT、D-二聚體），準(zhǔn)備輸血（Hb＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，維持Hct＞25%）。答案3：液體選擇：初始首選晶體液（0.9%氯化鈉或乳酸林格液），因膠體液（羥乙基淀粉）可能增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)；若大量晶體液（＞4L）后仍需擴(kuò)容，可考慮白蛋白（5%或20%）。療效評(píng)估：①生命體征：血壓回升（收縮壓＞90mmHg，MAP＞65mmHg），心率下降（＜100次/分）；②組織灌注：四肢轉(zhuǎn)暖，尿量＞0.5ml/(kg·h)，乳酸下降（每2小時(shí)復(fù)查，目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)正常）；③CVP：維持8-12cmH?O（機(jī)械通氣患者目標(biāo)12-15cmH?O）；④ScvO?（中心靜脈血氧飽和度）：目標(biāo)≥70%（需結(jié)合Hb和心輸出量）。答案4：液體復(fù)蘇后血壓仍低，需考慮：①繼續(xù)失血（未控制的出血，如腹腔或盆腔活動(dòng)性出血），需緊急手術(shù)止血；②血管活性藥物：首選去甲腎上腺素（0.03-1.5μg/(kg·min)），維持MAP≥65mmHg；③評(píng)估心功能：若CVP高（＞12cmH?O）但血壓低，可能存在心功能不全，可給予多巴酚丁胺（2-20μg/(kg·min)）增強(qiáng)心肌收縮；④檢查是否存在其他休克類型：如合并心源性休克（心肌挫傷），需行床旁超聲（評(píng)估EF、室壁運(yùn)動(dòng)）；⑤糾正酸中毒：pH＜7.15時(shí)可給予5%碳酸氫鈉（1-2ml/kg），但需避免過度糾酸。（二）案例2（35分）患者女性，68歲，有“高血壓病”10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130/80mmHg）、“2型糖尿病”5年（二甲雙胍0.5gtid）。因“突發(fā)胸悶、氣促4小時(shí)”入院。4小時(shí)前晨練時(shí)感胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、出汗，休息后未緩解，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥。查體：T36.5℃，P115次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，SPO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音；心界向左擴(kuò)大，心率115次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音；腹軟，肝脾未及；雙下肢無水腫。輔助檢查：ECG示V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2-0.4mV，T波倒置；肌鈣蛋白I8.5ng/ml；BNP5200pg/ml（正常＜100）；血?dú)夥治鰌H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??18mmol/L；心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%，二尖瓣反流（中度），左室前壁運(yùn)動(dòng)減弱。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）問題2：需與哪些疾病鑒別？（5分）問題3：急診處理的核心措施有哪些？（12分）問題4：若患者出現(xiàn)心搏驟停（心電監(jiān)護(hù)示室顫），應(yīng)如何進(jìn)行高級(jí)生命支持？（8分）答案1：診斷：①非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；②心源性休克；③急性左心衰竭（心功能IV級(jí)）；④代謝性酸中毒（代償性）；⑤高血壓?。?級(jí)，極高危）；⑥2型糖尿病。診斷依據(jù)：①NSTEMI：老年女性，活動(dòng)后胸骨后壓榨痛（＞30分鐘），肌鈣蛋白I顯著升高（＞0.04ng/ml），ECG示廣泛ST段壓低（非ST段抬高）；②心源性休克：血壓80/50mmHg（＜90/60），組織低灌注表現(xiàn)（意識(shí)改變？面色蒼白、出汗），LVEF30%（＜40%提示泵功能衰竭）；③急性左心衰：端坐呼吸、雙肺濕啰音，BNP顯著升高（＞400pg/ml支持心衰），心臟超聲示左室收縮功能障礙；④代謝性酸中毒：血?dú)鈖H7.32，HCO??18mmol/L（正常22-27），乳酸可能升高（未直接檢測）。答案2：需鑒別疾病：①主動(dòng)脈夾層：胸痛劇烈、血壓可正?；蛏撸p上肢血壓差異＞20mmHg，CTA可鑒別；②肺栓塞：突發(fā)胸痛、氣促，D-二聚體升高，ECG示SⅠQⅢTⅢ，肺動(dòng)脈CTA可確診；③急性心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，ECG示廣泛ST段弓背向下抬高，心肌酶輕度升高；④支氣管哮喘急性發(fā)作：雙肺哮鳴音為主，無心臟雜音，BNP正常；⑤胃食管反流?。盒毓呛鬅聘?，與體位相關(guān)，無心肌酶升高。答案3：急診處理核心措施：①一般治療：絕對(duì)臥床，高流量吸氧（面罩給氧，目標(biāo)SPO?≥95%），若低氧持續(xù)（PaO?＜60mmHg），立即氣管插管+機(jī)械通氣（模式選擇IPPV+PEEP5-10cmH?O，降低左室后負(fù)荷）；②抗心肌缺血：硝酸甘油靜脈泵入（起始5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，收縮壓＞90mmHg時(shí)可加量），美托洛爾（無禁忌時(shí)，如心率＞70次/分、收縮壓＞100mmHg，靜脈推注2.5-5mg，后口服）；③抗血小板/抗凝：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg負(fù)荷（或替格瑞洛180mg），低分子肝素0.4ml皮下注射（或普通肝素80U/k