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內(nèi)容概覽CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD患者基數(shù)龐大,高血壓是極常見(jiàn)合并癥降壓治療可改善CKD患者預(yù)后CKD中高血壓管理存在指南短板我國(guó)擁有廣闊的CKD患者基數(shù)
高血壓已成為腎衰竭的第三大病因ZhangL,WangF,WangL,etal.Lancet.2021Mar3;379(9818):815-22.LiuZH.NatRevNephrol.2021Sep;9(9):523-8.我國(guó)CKD患者數(shù)量近1.2億57.4%16.4%10.5%腎小球疾病糖尿病高血壓CKD1CKD2CKD3CKD4-5腎衰竭病因構(gòu)成3高血壓既是CKD的誘因也是并發(fā)癥GFR:腎小球?yàn)V過(guò)率KDOQI.AmJKidneyDis.2004;43(5Suppl1):S1-290.隨CKD進(jìn)展,幾乎所有患者均受高血壓所累RaoMV,
QiuY,
WangC,
BakrisG.etal.AmJKidneyDis.
2021Apr;51(4Suppl2):S30-7.GFR〔mL/min/1.73m2〕CKD各期高血壓*患病率1期2期3期4-5期*高血壓定義:>130/80mmHg5超過(guò)一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病ShulmanNB,FordCE,HallWD,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.KDOQI.AmJ
Kidney
Dis.
2002Feb;39(2Suppl1):S1-266.6血壓控制在理想范圍有助CKD患者實(shí)現(xiàn)生存獲益KovesdyCP,
BleyerAJ,
MolnarMZ,etal.AnnInternMed.
2021Aug20;159(4):233-42.血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的理想J型曲線仍在探討中7指南對(duì)CKD中血壓靶目標(biāo)的“放松〞
是理性的回歸也揭示CKD患者中相關(guān)證據(jù)的匱乏高危〔包括CKD〕的高血壓患者存在更高的心血管風(fēng)險(xiǎn),因此過(guò)去主觀認(rèn)為這局部患者血壓管理更激進(jìn)2021年各指南均放寬CKD患者高血壓的靶目標(biāo)范圍130/80mmHg140/90mmHg無(wú)可靠循證證據(jù)支持這一目標(biāo)值降壓治療J型曲線現(xiàn)象日益受到關(guān)注8CKD中高血壓管理
循證指南并不能完全滿足臨床需求指南試圖統(tǒng)一CKD中高血壓藥物管理策略臨床上CKD各分期有不同的血壓表現(xiàn)、臨床特征CKD高血壓的綜合管理=基于循證的個(gè)體化管理內(nèi)容概覽CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵:心腎綜合保護(hù)晚期藥物選擇關(guān)鍵:藥物綜合干預(yù)終末期藥物選擇關(guān)鍵:策略綜合制訂血壓控制的生存獲益隨腎功能衰退而減弱,
提示及早開(kāi)展腎臟保護(hù)極其關(guān)鍵KovesdyCP,
BleyerAJ,
MolnarMZ,etal.AnnInternMed.
2021Aug20;159(4):233-42.盡管CKD患者中最正確血壓尚無(wú)定論,但是血壓控制的生存獲益無(wú)疑會(huì)隨著腎病進(jìn)展而減弱臨界高血壓1期高血壓2期高血壓與120/80mmHg相比的死亡風(fēng)險(xiǎn)11CKD晚期血壓較難控制的事實(shí)也提示,
CKD早期是開(kāi)展血壓管理和腎功能保護(hù)的關(guān)鍵時(shí)期DeNicolaL,GabbaiFB,AgarwalR,etal.JAmCollCardiol.2021Jun18;61(24):2461-7.CKD分期高血壓患病率〔%〕黑:頑固性高血壓
灰:假性頑固性高血壓降壓本身對(duì)延緩腎功能衰退的作用存在局限性WrightJTJr,
BakrisG,
GreeneT,etal.JAMA.
2002Nov20;288(19):2421-31.152/96降至141/85mmHg149/95降至128/78mmHg3X2隨機(jī)析因試驗(yàn)納入1094例合并高血壓腎病的患者,隨訪3-6.4年,旨在探究?jī)煞N降壓目標(biāo)與3種降壓藥物對(duì)腎功能衰退的影響強(qiáng)化降壓并不能進(jìn)一步延緩腎病進(jìn)展〔P=NS〕13盡早選擇有腎保護(hù)作用的降壓藥
是CKD患者心腎進(jìn)一步獲益的關(guān)鍵RASI因其機(jī)制具有腎保護(hù)作用,權(quán)威指南一致推薦其為CKD患者高血壓治療的首選用藥1-4JamesPA,OparilS2,CarterBL1etal.JAMA.2021Feb5;311(5):507-20.;2.中國(guó)高血壓防治指南(2021年);3.臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)〔2021年版〕;4NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.各降壓藥心腎適應(yīng)證最新大型觀察研究顯示,
RASI可提高非透析CKD患者長(zhǎng)期生存率MolnarMZ,Kalantar-ZadehK2,LottEH3,etal.JAmCollCardiol.2021Feb25;63(7):650-8.一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入141413例非透析CKD患者,無(wú)特殊的排出標(biāo)準(zhǔn),較全面的納入了各類(lèi)CKD患者。使用了傾向性匹配得分模型和邊緣結(jié)構(gòu)模型以盡可能的排出混淆因素,旨在探究RASI對(duì)長(zhǎng)期生存的作用HR:0.8195%CIN=20247N=20247RASI的生存獲益正是源自其對(duì)CKD患者
更優(yōu)的心腎保護(hù)RASI(ARB/ACEI)VerdecchiaP,AngeliF,CavalliniC,etal.EurHeartJ.2021Mar;30(6):679-88.WrightJTJr,
BakrisG,
GreeneT,etal.JAMA.
2002Nov20;288(19):2421-31.RASI相比CCB顯著降低CHF風(fēng)險(xiǎn)達(dá)19%〔P<0.001〕RASI相比CCB〔P=0.004〕或β阻滯劑〔P=0.04〕顯著延緩GFR進(jìn)展、降低ESRD和死亡風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析納入31項(xiàng)研究,包含225764例受試者,旨在探究RASI對(duì)CHF的作用3X2隨機(jī)析因試驗(yàn)納入1094例合并高血壓腎病的患者,隨訪3-6.4年,旨在探究?jī)煞N降壓目標(biāo)與3種降壓藥物對(duì)腎功能衰退的影響16RASI在我國(guó)CKD高血壓患者中未得到充分利用朱晗玉,2021年6月。第七屆中國(guó)腎臟內(nèi)科醫(yī)師年會(huì),重慶。我國(guó)CKD住院患者使用降壓藥情況此類(lèi)常見(jiàn)病例或許是阻礙RASI使用的原因之一女,45歲既往史:2周前因“浮腫2年余〞入院,血壓150/85mmHg。生化檢查顯示:尿蛋白(++)、24小時(shí)尿蛋白1.88g、尿酸472μmol/L、血尿素氮11.2mmol/L、血肌酐160μmol/L。當(dāng)時(shí)診斷為,IgA腎病,CKD3b期和腎性高血壓現(xiàn)病史:使用ARB進(jìn)行治療2周,當(dāng)前血壓139/82mmHg。生化檢查血肌酐200μmol/L可否繼續(xù)用藥?血肌酐升高是RASI改善腎臟血運(yùn)的表現(xiàn)擴(kuò)張腎小球的入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈,但對(duì)于后者的作用更強(qiáng)大,因此,降低了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓,從而降低了腎小球?yàn)V過(guò)率,因此會(huì)引起血肌酐升高然而這一作用減輕腎血管阻力,增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率,從而實(shí)現(xiàn)腎臟保護(hù)RyanMJ,TuttleKR.CurrOpinNephrolHypertens.2021Sep;17(5):443-9.
19薈萃分析顯示30%的血肌酐升高
預(yù)示著長(zhǎng)期的腎臟保護(hù)作用BakrisGL,,
WeirMR.ArchInternMed.
2000Mar13;160(5):685-93.使用ACEI或ARB的腎功能異常者的血肌酐變化情況。使用ACEI或ARB通常會(huì)在2周內(nèi)升高,2-4周維持穩(wěn)定對(duì)ACEI研究數(shù)據(jù)匯總發(fā)現(xiàn),任何研究中,腎功能下降最多的患者擁有最強(qiáng)的腎病進(jìn)展保護(hù)作用CrClear:肌酐去除率〔mL/s〕;Cr:血肌酐〔mmol/L〕;GFR:腎小球?yàn)V過(guò)率〔mL/min〕creatinine,μmol〔mg/dL)權(quán)威指南推薦
30%以?xún)?nèi)的eGFR變化無(wú)需做劑量調(diào)整NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)〔2021年版〕21內(nèi)容概覽CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵:心腎綜合保護(hù)晚期藥物選擇關(guān)鍵:藥物綜合干預(yù)終末期藥物選擇關(guān)鍵:策略綜合制訂對(duì)晚期CKD患者,
延緩其進(jìn)入透析時(shí)間具有重要意義MortonRL,SnellingP,WebsterAC,etal.CMAJ.2021Mar20;184(5):E277-83.晚期CKD患者假設(shè)可以提高生活質(zhì)量,寧愿放棄7-15個(gè)月的壽命對(duì)105例CKD3-5期了解透析和保守治療的成年進(jìn)行離散選擇實(shí)驗(yàn),以探究影響患者治療偏好的因素偏好保守治療偏好透析治療變量預(yù)期壽命延長(zhǎng),每年需到醫(yī)院透析,每次/周旅游受限,每次23RASI的腎保護(hù)作用貫穿CKD早期至晚期
并獨(dú)立于血壓控制HouFF
,ZhangX,
ZhangGH,etal.NEnglJMed.
2006Jan12;354(2):131-40.主要復(fù)合終點(diǎn)事件:血肌酐翻倍、進(jìn)展至ESRD或死亡CCB等常規(guī)降壓藥物*+撫慰劑CCB等常規(guī)降壓藥物*
+貝那普利CCB等常規(guī)降壓藥物*
+貝那普利*單用或聯(lián)用CCB、利尿劑、α阻滯劑、β阻滯劑以控制血壓在130/80mmHg之內(nèi)RASI每年可防止
5.5%的晚期CKD患者開(kāi)始透析治療HsuTW,LiuJS,HungSC,etal.JAMAInternMed.2021Mar;174(3):347-54.前瞻性隊(duì)列研究納入28497例臺(tái)灣晚期CKD患者,中位隨訪7個(gè)月,比較ACEI/ARB使用者和非使用者對(duì)伴隨高血壓與貧血的晚期CKD患者的作用HR:0.94
P<0.001透析風(fēng)險(xiǎn)(HR)25“盡管給予標(biāo)準(zhǔn)治療,長(zhǎng)期服用ACEI或ARB的CKD患者腎臟疾病的進(jìn)展并未被有效阻斷〞兩個(gè)可能的原因影響RASI的腎保護(hù)作用血壓控制不理想RAAS系統(tǒng)阻斷不完全我國(guó)CKD中血壓達(dá)標(biāo)率極低ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2021Jun;126(12):2276-80.進(jìn)展至晚期的CKD患者面臨血壓更難控制的情況與CKD1期患者相比,血壓未受控*的風(fēng)險(xiǎn)ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2021Jun;126(12):2276-80.*未控制在130/80mmHg以?xún)?nèi)〔淺色柱〕;未控制在140/90mmHg以?xún)?nèi)〔深色柱〕29CKD患者往往需要多藥聯(lián)合才能實(shí)現(xiàn)血壓控制AbbottK,etal.JClinPharmacol.2004;44(4):431-8.30CKD患者中高血壓藥物聯(lián)用策略的
循證短板阻礙臨床實(shí)踐三線一線1-3二線2,4空白(循證較為豐富)ARBACEI〔循證較為缺乏〕〔通?;诮?jīng)驗(yàn)〕利尿劑JamesPA,OparilS2,CarterBL1etal.JAMA.2021Feb5;311(5):507-20.;2.中國(guó)高血壓防治指南(2021年)3.臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)〔2021年版〕;4.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.美國(guó)CKD患者血壓管理的成功經(jīng)驗(yàn)
或許值得我國(guó)借鑒ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2021Jun;126(12):2276-80.MuntnerP,AndersonA,CharlestonJ,etal.AmJKidneyDis.2021Mar;55(3):441-51.美國(guó)經(jīng)驗(yàn)RASI使用率74%,這些患者更易獲得血壓控制血壓受控患者中用藥比例ARB(91%)>ACEI(82%)>噻嗪類(lèi)利尿劑(68%)>CCB(58%)美國(guó)與中國(guó)CKD患者血壓達(dá)標(biāo)比例血壓達(dá)標(biāo)定義為:<140/90mmHg實(shí)際操作中的降壓藥聯(lián)用仍應(yīng)始終遵循
CKD患者降壓三原那么NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.CKD患者血壓管理腎臟保護(hù)心臟保護(hù)有效降壓腎臟保護(hù)心臟保護(hù)如何解決RAAS系統(tǒng)阻斷不完全?血壓控制不理想RAAS系統(tǒng)阻斷不完全提高RASI用藥劑量
是強(qiáng)化RAAS系統(tǒng)阻斷的有效途徑JordeUP,EnnezatPV,LiskerJ,etal.Circulation.2000Feb29;101(8):844-6.研究納入42例接受40mg/日長(zhǎng)效ACEI或150mg卡托普利充血性心衰者。監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈收縮壓〔RASP〕了解患者對(duì)AngI的應(yīng)答情況使用標(biāo)準(zhǔn)劑量ACEI的血壓變化使用雙倍劑量ACEI的血壓變化P<0.05提高RASI劑量可進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)CKD患者的腎保護(hù)HouFF,XieD,ZhangX,etal.JAmSocNephrol.2007Jun;18(6):1889-98.36高劑量厄貝沙坦擁有
更強(qiáng)的腎保護(hù)作用和理想的平安性RossingK,SchjoedtKJ,JensenBR,etal.KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-8.15%20%900mg厄貝沙坦相比300mg進(jìn)一步顯著降低UAE和白蛋白去除分?jǐn)?shù)〔P均<0.05〕;同時(shí)使用900mg的患者中無(wú)一例開(kāi)展至高鉀血癥UAE:尿蛋白排泄率15%37高劑量厄貝沙坦對(duì)中國(guó)患者更強(qiáng)的腎保護(hù)作用
同樣不以降低平安性為代價(jià)李新,陳向東,李忠心。中華內(nèi)科雜志2021年12月第50卷第12期。P=0.004300-600mg/日厄貝沙坦治療CKD伴高血壓患者單倍劑量〔150mg/日〕治療蛋白尿無(wú)效者,接受高劑量治療48周單倍劑量治療蛋白尿無(wú)效的CKD伴高血壓者,使用高劑量總有效率達(dá)76.9%,無(wú)一例開(kāi)展至高鉀血癥38內(nèi)容概覽CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵:心腎綜合保護(hù)晚期藥物選擇關(guān)鍵:藥物綜合干預(yù)終末期藥物選擇關(guān)鍵:策略綜合制訂39降壓藥物被證實(shí)可降低透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)AgarwalR,SinhaAD.Hypertension.2021May;53(5):860-6.薈萃分析對(duì)5項(xiàng)研究1202例透析患者,旨在分析降壓治療對(duì)患者心血管事件的作用納入高血壓人群:降壓治療顯著降低高血壓透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)達(dá)51%三個(gè)研究用藥依次為:ARB,氨氯地平,坎地沙坦40血壓正常的透析患者使用降壓藥心血管風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì),提示降壓藥物可能存在降壓以外的獲益盡管各研究中可能并未個(gè)體化的使用降壓藥,但是該獲益趨勢(shì)十清楚顯三個(gè)研究用藥依次為:福辛普利,卡維地洛,坎地沙坦AgarwalR,SinhaAD.Hypertension.2021May;53(5):860-6.薈萃分析對(duì)5項(xiàng)研究1202例透析患者,旨在分析降壓治療對(duì)患者心血管事件的作用納入正常血壓人群:血壓正常的透析患者進(jìn)行降壓治療也出現(xiàn)心血管獲益趨勢(shì)41個(gè)體化選擇用藥獲益最大化的關(guān)鍵KDOQI..AmJKidneyDis45:S1-S154,2005(suppl3)42KDOQI為何建議RASI
為多數(shù)透析患者一線選擇?“對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō),我們建議ACEI或ARB可作為一線治療用藥。ARB同時(shí)可以改善血透患者的左心室肥大,并且可能優(yōu)于ACEI〞 ————KDOQI透析患者高血壓治療流程KDOQI..AmJKidneyDis45:S1-S154,2005(suppl3)充血性心衰、糖尿病等
是透析患者最常見(jiàn)的伴隨疾病侯凡凡等。中華醫(yī)學(xué)雜志2005年2月23日第85卷第7期。ZuoLandWangM.KidneyInternationalSupplements.2021;3:167–169.所有*2005年我國(guó)五省自治區(qū)的數(shù)據(jù);**2021年北京透析患者中的數(shù)據(jù)RA
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