包裹性膿胸個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，48歲，身高175cm，體重65kg，已婚，育有一子，職業(yè)為貨車司機(jī)。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史，無藥物及食物過敏史。（二）發(fā)病及入院情況患者于2025年3月10日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，起初為陣發(fā)性干咳，無咳痰。3月12日出現(xiàn)右側(cè)胸痛，呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸及咳嗽時疼痛加劇，同時伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，自行口服“布洛芬”后體溫可降至37.8℃左右，但數(shù)小時后體溫再次升高。3月15日患者出現(xiàn)咳黃膿痰，量較多，約50ml/日，伴有乏力、食欲減退。3月18日因癥狀無明顯緩解，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部X線檢查提示右側(cè)胸腔積液，為求進(jìn)一步診治，于當(dāng)日轉(zhuǎn)入我院。（三）入院檢查體格檢查：T38.9℃，P102次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，右側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱，右側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診右側(cè)呼吸音消失。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%，淋巴細(xì)胞百分比8.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。C反應(yīng)蛋白120mg/L，降鈣素原0.8ng/ml。肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。影像學(xué)檢查：胸部CT示右側(cè)胸腔內(nèi)可見包裹性液性低密度影，范圍約8.5cm×6.2cm，其內(nèi)可見氣液平面，胸膜增厚，縱隔向左側(cè)移位。胸腔穿刺檢查：抽出黃白色膿性液體，送檢提示白細(xì)胞滿視野，中性粒細(xì)胞95%，細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，對頭孢唑林敏感。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，診斷為右側(cè)包裹性膿胸（金黃色葡萄球菌感染）。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與胸膜炎癥、胸腔積液壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者主訴右側(cè)胸痛，疼痛評分（NRS）為6分，深呼吸及咳嗽時疼痛加劇，影響睡眠及活動。（二）體溫過高：與胸腔內(nèi)細(xì)菌感染有關(guān)患者入院時體溫38.9℃，且入院前存在反復(fù)發(fā)熱情況，最高達(dá)39.2℃。（三）清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力及疼痛導(dǎo)致不敢咳嗽有關(guān)患者咳黃膿痰，量較多且黏稠，因胸痛不敢用力咳嗽，痰液不易排出。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)患者近1周食欲明顯下降，進(jìn)食量較平時減少約1/2，體重較發(fā)病前下降3kg，血紅蛋白110g/L，略低于正常范圍。（五）潛在并發(fā)癥：膿胸?cái)U(kuò)散、胸腔內(nèi)出血、肺部感染加重、壓瘡等患者目前存在嚴(yán)重感染，若治療護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)感染擴(kuò)散；胸腔穿刺及手術(shù)治療可能引發(fā)胸腔內(nèi)出血；痰液積聚易導(dǎo)致肺部感染加重；患者活動減少，長期臥床可能引發(fā)壓瘡。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評估患者疼痛程度、性質(zhì)及誘發(fā)因素；遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采取舒適的體位，避免劇烈活動；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽音樂等。目標(biāo)：患者疼痛評分（NRS）降至3分以下，睡眠及活動不受明顯影響，在72小時內(nèi)實(shí)現(xiàn)。（二）體溫護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次；體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；鼓勵患者多飲水，促進(jìn)排汗散熱；保持室內(nèi)空氣流通，維持適宜的溫濕度。目標(biāo)：患者體溫在48小時內(nèi)降至37.5℃以下，并保持穩(wěn)定。（三）呼吸道護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰，協(xié)助翻身、拍背；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液；必要時給予吸痰；觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量。目標(biāo)：患者痰液能夠順利排出，呼吸道通暢，24小時內(nèi)咳痰量減少，肺部聽診啰音減少或消失，在5天內(nèi)實(shí)現(xiàn)。（四）營養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評估患者營養(yǎng)狀況；制定個性化飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持；監(jiān)測患者體重及血紅蛋白等指標(biāo)變化。目標(biāo)：患者食欲逐漸恢復(fù)，進(jìn)食量增加，體重在1周內(nèi)不再下降，2周內(nèi)血紅蛋白恢復(fù)至正常范圍（120-160g/L）。（五）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征、痰液性質(zhì)及量、胸腔引流液的顏色、性質(zhì)、量等；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染；協(xié)助患者定時翻身、活動肢體，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓形成；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生膿胸?cái)U(kuò)散、胸腔內(nèi)出血、肺部感染加重、壓瘡等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理入院后每4小時評估患者疼痛情況，記錄疼痛評分、性質(zhì)及誘發(fā)因素?；颊呷朐簳r疼痛評分為6分，深呼吸及咳嗽時疼痛加劇。遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時一次。用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，患者疼痛評分降至4分。協(xié)助患者取半坐臥位，此體位可減輕胸腔壓力，緩解疼痛。告知患者避免劇烈翻身、咳嗽，必要時咳嗽前用手按壓患側(cè)胸部，減輕疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，每天早晚各一次，每次15分鐘。通過播放舒緩的音樂，引導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，逐漸放松全身肌肉。第3天患者疼痛評分降至2分，睡眠質(zhì)量明顯改善，可適當(dāng)下床活動。（二）體溫護(hù)理每4小時測量患者體溫一次，并記錄在體溫單上。入院時體溫38.9℃，給予溫水擦浴物理降溫，擦浴部位為頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘。物理降溫30分鐘后復(fù)測體溫為38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液20ml口服。用藥后1小時復(fù)測體溫37.8℃。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，告知患者多飲水的好處，如促進(jìn)新陳代謝、幫助降溫等。患者起初飲水較少，經(jīng)耐心勸說后逐漸增加飲水量。保持病室通風(fēng)，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度維持在22-24℃，濕度50-60%。第2天患者體溫降至37.2℃，第3天體溫穩(wěn)定在36.8-37.2℃之間。（三）呼吸道護(hù)理入院后向患者講解有效咳嗽的方法：取坐位或半坐臥位，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。患者因疼痛不敢咳嗽，護(hù)士親自示范，并協(xié)助患者按壓患側(cè)胸部，減輕咳嗽時的疼痛。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液10ml加氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，每次15分鐘。霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)，力度適中，每次拍背5-10分鐘。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，記錄24小時咳痰量。入院當(dāng)天咳痰量為50ml，呈黃膿痰。第2天咳痰量減少至30ml，痰液黏稠度降低。第3天開始，患者能夠主動有效咳嗽，咳痰量進(jìn)一步減少至15ml。每日聽診肺部呼吸音，入院時右側(cè)呼吸音消失，左側(cè)呼吸音粗。第3天聽診右側(cè)呼吸音較前增強(qiáng)，左側(cè)呼吸音基本正常。第5天患者呼吸道通暢，咳痰量每日少于10ml，肺部聽診啰音消失。（四）營養(yǎng)支持評估患者營養(yǎng)狀況，制定飲食計(jì)劃。每日給予患者雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等食物，保證每日熱量攝入約2500kcal，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg體重。為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，協(xié)助患者在餐前洗手，清理床旁雜物，鼓勵家屬陪伴患者進(jìn)食。患者入院第1天進(jìn)食量較少，僅為平時的1/3。通過與患者溝通，了解到其因疼痛和不適影響食欲，給予針對性的心理疏導(dǎo)，告知良好的營養(yǎng)對疾病恢復(fù)的重要性。第3天患者食欲有所改善，進(jìn)食量增加至平時的1/2。第5天進(jìn)食量恢復(fù)至平時的3/4。每周測量體重一次，入院時體重65kg，第7天體重仍為65kg，未再下降。定期監(jiān)測血紅蛋白等指標(biāo)，入院時血紅蛋白110g/L，第10天復(fù)查血紅蛋白115g/L，第14天恢復(fù)至122g/L，達(dá)到正常范圍。（五）并發(fā)癥預(yù)防密切觀察患者生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察胸腔引流液的顏色、性質(zhì)、量，保持引流管通暢，妥善固定，避免扭曲、受壓、脫落。記錄24小時引流液量，入院后第1天引流液為膿性，量約200ml，第3天引流液顏色逐漸變淡，量減少至80ml，第7天引流液量少于50ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，進(jìn)行胸腔穿刺、更換引流袋等操作時，嚴(yán)格消毒，戴無菌手套。保持穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換。協(xié)助患者每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。翻身時按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。保持床單位清潔、平整、干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。患者住院期間未發(fā)生壓瘡。遵醫(yī)囑給予頭孢唑林鈉2.0g靜脈滴注，每8小時一次，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥期間觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等。患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，感染得到有效控制。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體活動，如踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮等，預(yù)防深靜脈血栓形成?；颊吣軌蚺浜线M(jìn)行肢體活動，住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評價(jià)疼痛評分變化：入院時疼痛評分（NRS）為6分，第1天用藥后降至4分，第3天降至2分，達(dá)到目標(biāo)值（3分以下）。睡眠及活動情況：患者疼痛緩解后，睡眠質(zhì)量明顯改善，從入院時每晚睡眠3-4小時延長至6-7小時?；顒幽芰υ鰪?qiáng)，可自行下床如廁、短距離行走，未因疼痛影響日常活動。（二）體溫護(hù)理效果評價(jià)體溫變化：入院時體溫38.9℃，第1天經(jīng)物理降溫和藥物降溫后降至37.2℃，第2天至出院體溫穩(wěn)定在36.8-37.2℃之間，在48小時內(nèi)實(shí)現(xiàn)體溫降至37.5℃以下并保持穩(wěn)定的目標(biāo)。（三）呼吸道護(hù)理效果評價(jià)咳痰量變化：入院當(dāng)天咳痰量50ml，第2天30ml，第3天15ml，第5天少于10ml，24小時內(nèi)咳痰量逐漸減少，達(dá)到目標(biāo)。肺部聽診情況：入院時右側(cè)呼吸音消失，左側(cè)呼吸音粗；第3天右側(cè)呼吸音較前增強(qiáng)，左側(cè)呼吸音基本正常；第5天肺部聽診啰音消失，呼吸道通暢。（四）營養(yǎng)支持效果評價(jià)進(jìn)食量變化：入院第1天進(jìn)食量為平時的1/3，第3天為1/2，第5天為3/4，食欲逐漸恢復(fù)，進(jìn)食量逐漸增加。體重及血紅蛋白變化：入院時體重65kg，第7天仍為65kg，未再下降；入院時血紅蛋白110g/L，第10天115g/L，第14天122g/L，2周內(nèi)恢復(fù)至正常范圍，達(dá)到目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評價(jià)患者住院期間生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)膿胸?cái)U(kuò)散、胸腔內(nèi)出血、肺部感染加重、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，達(dá)到并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理中，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。通過耐心指導(dǎo)患者放松訓(xùn)練，增強(qiáng)了患者的自我護(hù)理能力。呼吸道護(hù)理中，及時給予霧化吸入、翻身拍背等措施，幫助患者排出痰液，保持呼吸道通暢，促進(jìn)了肺部功能的恢復(fù)。營養(yǎng)支持方面，根據(jù)患者的具體情況制定個性化飲食計(jì)劃，并結(jié)合心理疏導(dǎo)，提高了患者的進(jìn)食積極性，改善了患者的營養(yǎng)狀況。（二）存在的問題與不足疼痛評估的及時性有待提高，有時因工作繁忙，未能嚴(yán)格按照每4小時評估一次的計(jì)劃執(zhí)行，可能影響對疼痛變化的準(zhǔn)確判斷。在指導(dǎo)患者有效咳嗽時，部分患者因文化程度較低，理解和掌握能力較差，需要反復(fù)多次指導(dǎo)，增加了護(hù)理工作量，也影響了護(hù)理效果的及時顯現(xiàn)。與患者的溝通交流不夠深入，對患者的心理狀態(tài)關(guān)注不足?；颊咭蚣膊淼耐纯嗪蛯︻A(yù)后的擔(dān)憂，存在焦慮情緒，但未能及時給予針對性的心理干預(yù)。（三）改進(jìn)措施加