顱腦疾病

第一節(jié)、概述一、顱腦CT檢查方法和適應證⒈平掃：用于急性腦血管病，觀察腦積水、腦萎縮或先天變異，外傷復查。⒉造影劑增強掃描：分血管內(nèi)顯影，用于顯示動脈瘤、動靜脈畸形；血管外顯影，用于腫瘤及感染。⒊腦池造影CT掃描觀察腦池內(nèi)等于腦脊液密度的病變。⒋腦室造影CT掃描觀察腦室內(nèi)等于腦脊液密度的病變。⒌動態(tài)CT掃描觀察病變動態(tài)循環(huán)的方法。二、顱腦正常CT解剖⑴腦池系統(tǒng)⑵軸位CT解剖CT增強解剖冠狀位解剖第二節(jié)頭顱損傷一、顱骨骨折骨折的分類:開放性和閉合性骨折;線狀骨折、凹陷骨折、粉碎骨折和穿通骨折;顱蓋骨骨折和顱底骨骨折。﹙一﹚顱蓋骨骨折1、線狀骨折是最常見的顱骨骨折。2、顱縫分離多見于兒童外傷后。1、顱逢寬度超過2mm。2、兩側顱寬度不對稱。3、凹陷骨折CT可見雙邊骨折線，嬰幼兒顱骨質軟軟，骨折部凹陷但不見骨折線，稱作乒乓球樣凹陷骨折。4、粉碎性骨折大多數(shù)凹陷性骨折常被分離為多個骨碎片，稱為粉碎性骨折。5、穿通性骨折、開放性骨折硬腦膜完整:閉合性顱骨骨折。硬腦膜裂傷:開放性顱腦損傷。顱蓋骨骨折骨折線與血管及骨縫的區(qū)別板障靜脈：常不規(guī)則，且可見于對側，并終止于靜脈湖。顱骨血管溝：逐漸變細和有硬化邊，而且只有顱骨的內(nèi)板有。顱骨的骨縫：有特定的部位和走行。（二）顱底骨折常合并顱蓋骨骨折，顱底骨折的直接征象是骨折線、骨縫分離；間接征象是氣顱、蝶竇等副鼻竇及乳突氣房內(nèi)的“液平”及“混濁”。顱底骨折合并顱內(nèi)血腫不多見。二、腦外血腫、積液和積氣硬膜外、硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔出血示意圖一、硬膜外血腫臨床特點：①出血急，82%為急性；②較局限；③局部腦組織受壓明顯，而無中線結構移位；④常有骨折并存；⑤常位于腦膜中動脈走行分布區(qū)。ＣＴ影像特點①多為梭形；②內(nèi)緣光滑銳利；③急性期質地較均一；④常有骨折；⑤中線結構移位較輕；⑥較為局限，一般不越過顱縫（矢狀縫除外）但可過中線，累及幕上下等。二、硬膜下血腫硬膜下血腫可分為急性、亞急性和慢性三種。急性：３天之內(nèi)者；亞急性：４天至３周內(nèi)；慢性：３周以上者。（一）急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫分：①單純型，②復合型。CT表現(xiàn)：①均勻一致的高密度；②CT值可達70－80HU；③呈新月型或“3”字型；④中線結構向對側移位，同側腦室受壓變形。急性硬膜下血腫三種非典型表現(xiàn)：①血腫密度不均勻；②血腫呈梭型改變；③血腫同側腦室擴大；﹙二﹚亞急性硬膜下血腫早期：由于凝血塊液化，血腫分為沉淀的血細胞和傷浮的血清。CT上表現(xiàn)為上半部低密度和下半部的高密度。晚期：細胞成分被替代，血腫完全變?yōu)榈兔芏?。CT表現(xiàn)為：①腦白質推擠征；②皮層靜脈的內(nèi)移；③腦室系統(tǒng)變形；④中線結構移位而沒有占位病變的征象；⑤腦灰白質結合部遠離顱骨內(nèi)板。

（三）慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)：①多呈梭型，也可新月型、3型。②典型病灶呈低密度。（四）硬膜下水瘤是硬膜下只含腦脊液成分，是由蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液流入硬膜下腔所造成的。常發(fā)生在老年人和兒童。CT表現(xiàn)：①均一的腦脊液密度；②多呈新月型；③腦實質受壓。硬膜下水瘤與慢性硬膜下血腫的鑒別：①血腫的CT值高于腦脊液；②血腫有包膜，增強時可強化；③血腫多呈梭型；④血腫有近期的外傷史；⑤積液好發(fā)于雙側。三、蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見于腳間窩和側裂池內(nèi)。CT值一般較低，常在20－60HU之間，常在一周內(nèi)消失。四、腦挫裂傷【病理】腦挫傷：腦質表層或深層散在小出血灶，靜脈淤血和腦水腫及腦腫脹。腦裂傷：腦、軟腦膜和血管的斷裂。兩者同時發(fā)生為腦挫裂傷。常發(fā)生在著力部位及其附近?！綜T表現(xiàn)】典型表現(xiàn)為低密度腦水腫區(qū)中出現(xiàn)多發(fā)散在斑點狀高密度出血灶，也可融合。病變廣泛則有占位表現(xiàn)。隨訪出血灶吸收，則變成低密度區(qū)。第三節(jié)、腦血管疾病腦血管疾病包括腦出血、腦梗塞、腦動脈瘤、血管畸形、動靜脈瘺和煙霧病。一、腦出血【病理】是在高血壓病和腦動脈硬化的基礎上血壓突然升高引起腦小動脈破裂所致?！静±怼扛哐獕盒阅X內(nèi)血腫最常發(fā)生在基底節(jié)的殼，其次為丘腦、橋腦和小腦。這種好發(fā)部位與豆紋動脈的外側支－大腦出血動脈和丘腦膝狀體動脈易于破裂有關。

血腫引起周圍腦水腫，具有占位作用使腦組織受壓、推移、軟化及壞死?！静±怼磕X內(nèi)血腫依其演變過程而分為：急性期吸收期和囊腔形成期。急性期：新鮮出血，血腫內(nèi)含新鮮血液或血塊，血腫較大，可使腦室移位、變形。吸收期：血腫內(nèi)紅細胞破壞，血塊液化周圍出現(xiàn)吞噬細胞并形成含有豐富毛細血管的肉芽組織?！静±怼磕仪恍纬善冢和淌杉毎瞥龎乃澜M織，同時周圍有膠質纖維和膠原纖維增殖，形成囊腔。血腫完全吸收則不再有腦水腫?！綜T表現(xiàn)】急性期：腦內(nèi)邊界清楚、密度均勻的高密度區(qū)，CT值為60－80HU。造成影像高密度主要是因為血紅蛋白。高密度血腫周圍由低密度水腫帶圍繞，還可見血腫與腦水腫引起腦室、腦池、腦溝受壓和中線結構移位等占位表現(xiàn)。【CT表現(xiàn)】吸收期：發(fā)病3－7天后，血腫邊緣血紅蛋白發(fā)生破壞，纖維蛋白發(fā)生融解，高密度血腫邊緣變模糊，周圍低密度區(qū)增寬，高密度灶向心縮小，血腫的CT值減低。1個月后血腫成為等或低密度灶?！綜T表現(xiàn)】囊腔形成期：2個月后血腫完全吸收，形成腦脊液密度的囊腔，此時同側側腦室擴大。【CT表現(xiàn)】血腫周圍的水腫表現(xiàn)為寬度均勻的低密度帶，出血后2周水腫最明顯，范圍也最大，同時占位效應也最明顯，以后水腫逐漸減輕，1個月內(nèi)一直存在，2個月后完全消失。二、腦梗塞腦梗塞是急性腦血管閉塞引起腦缺血所造成的腦組織壞死。病因有：①腦動脈粥樣硬化及小動脈硬化引起血栓形成；②血栓、氣體和脂肪栓子引起急性腦血管閉塞③低血壓或凝血狀態(tài)?！静±怼緼、4－6小時，缺血區(qū)開始出現(xiàn)腦水腫。B、12小時，細胞壞死，但梗塞部分難與正常腦質區(qū)分。C、2－5天，腦水腫達高峰，同時側支循

環(huán)開始建立。D、1-2周，腦水腫逐漸減輕，但發(fā)生壞死和液化?！静±怼浚牛?-2個月，形成囊腔。腦的穿動脈閉塞后，引起基底節(jié)、丘腦區(qū)較小的梗塞，直徑為10-15cm，為腔隙性腦梗塞。腦梗塞從病理上可分為：缺血性腦梗塞、出血性腦梗塞、腔隙性腦梗塞?！荆茫员憩F(xiàn)】缺血性腦梗塞：平掃２４小時內(nèi)無異常變化，少數(shù)６小時可顯示低密度，部分顯示致密動脈征；第二天，缺血區(qū)腦實質密度明顯減低，密度欠均，邊界不清；1-2周密度均，邊界清；2-3周，水腫消失，密度增高，稱為“模糊效應”；1-2個月后，達腦腦脊液密度。【CT表現(xiàn)】占位表現(xiàn)：并發(fā)腦水腫導致占位，發(fā)病當天即可出現(xiàn)，1-2周最顯著，以后逐漸消退。腦萎縮：鄰近腦室、腦池和腦溝局限性或普遍性擴大，中線結構可向病側移位。增強檢查：3-7天直至4-6周，病變發(fā)生強化，其中2-3周發(fā)生率最高?！綜T表現(xiàn)】出血性腦梗塞：較少見，在低密度梗塞區(qū)出現(xiàn)不規(guī)則高密度影。增強檢查：腦回狀、斑片狀或團塊狀強化。【CT表現(xiàn)】腔隙性腦梗塞：顯示為基底節(jié)或丘腦區(qū)類圓形低密度灶，邊界清晰。三、動脈瘤動脈瘤主要發(fā)生在腦底動脈環(huán)及其分支，瘤體破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。CT可診斷動脈瘤的并發(fā)癥?！静±怼縿用}瘤的大小和形狀不一，多為囊狀，其壁由內(nèi)膜、膠原纖維與外膜組成，腔內(nèi)可有血栓，血栓和壁可鈣化。【CT表現(xiàn)】未破裂型動脈瘤：ＣＴ發(fā)現(xiàn)的機會很少，根據(jù)瘤腔內(nèi)有無血栓可分為：Ａ薄壁無血栓動脈瘤Ｂ有部分血栓動脈瘤Ｃ完全血栓化的動脈瘤【CT表現(xiàn)】破裂的動脈瘤：不能顯示瘤體，可顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，但與時間有關。四、腦血管畸形動靜脈畸形【ＣＴ表現(xiàn)】平掃：為邊界不清、等或高密度的點狀、線狀血管影，可有鈣化，血管間為等密度的腦實質，周圍為低密度軟化灶。增強：點狀、線狀血管影強化。五、煙霧病﹙moyamoyadisease﹚是以兩側頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前、中動脈近端進行性狹窄或閉塞伴有腦實質和腦膜廣泛側支循環(huán)形成為特點的血管疾病?！綜T表現(xiàn)】腦萎縮、腦梗塞、腦出血及腦軟化灶。第四節(jié)腦腫瘤一、概述１、腫瘤的有無；２、腫瘤的定位診斷；３、腫瘤的腦內(nèi)、外判斷；４、腫瘤的腦室內(nèi)、外判斷；５、腫瘤的定量診斷；６、腫瘤的定性診斷。二、腫瘤的基本ＣＴ表現(xiàn)﹙一﹚腫瘤的直接征象１、密度Ａ．鈣化Ｂ．新鮮出血Ｃ．富血管組織Ｄ．膽固醇組織Ｅ．囊液１、密度Ｆ．液化壞死Ｇ．脂肪２、部位Ａ．鞍內(nèi)鞍上區(qū)：垂體瘤、顱咽管瘤Ｂ．鞍旁區(qū)：神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤Ｃ．橋小腦角區(qū)：神經(jīng)鞘瘤、表皮樣囊腫、腦膜瘤、化學感受器瘤。

２、部位Ｄ．松果體區(qū)：生殖細胞瘤。Ｅ．腦室內(nèi)：室管膜瘤和神經(jīng)細胞瘤。３、腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和邊緣Ａ．腫瘤的數(shù)目和大小Ｂ．形態(tài)和邊緣４、造影劑增強表現(xiàn)為：不強化、環(huán)行強化、均勻強化花環(huán)強化。﹙二﹚間接征象１、瘤旁水腫２、占位效應３、骨質改變４、軟組織腫塊三、不同類型腦瘤的ＣＴ表現(xiàn)﹙一﹚膠質瘤１、星形細胞瘤可發(fā)生任何年齡及腦內(nèi)任何部位，成年人多在大腦半球，兒童多見于小腦半球?！静±怼拷櫺陨L，無包膜，與正常腦組織分界不清，部分可囊變，以小腦半球最多見，有“囊在瘤內(nèi)”和“瘤在囊內(nèi)”兩種，有鈣化。【CT表現(xiàn)】低密度區(qū)，CT值多為20HU左右，與周圍水腫分界不清，邊緣不規(guī)則，腫瘤體積越大，占位效用越明顯，一般無強化。囊性星形細胞瘤：邊界清楚的囊性低密度影，腫瘤的實性部分或壁結節(jié)為與腦組織相等的密度影，瘤旁水腫，占位效用明顯增強時腫瘤的實性部分中度強化。2、間變性星形細胞瘤【CT表現(xiàn)】不規(guī)則低密度區(qū)，密度尚均勻，有占位效應，邊緣欠清晰，增強時，可見環(huán)形或非完整環(huán)形強化影，環(huán)壁薄而均勻，偶見鈣化影。3、少枝膠質瘤多見于成年人，絕大部分發(fā)生于大腦半球表淺的灰質內(nèi)，并以額、頂和胼腣體嘴部最多見?！静±怼磕[瘤始于灰質內(nèi)，部位表淺，較大時可累及白質，易鈣化，亦可出血和囊變?！綜T表現(xiàn)】平掃：混合密度影，邊緣不清，鈣化為彎曲條帶狀或斑塊狀。其內(nèi)可見囊變及出血增強：實性部分呈輕到中度不規(guī)則強化，邊緣尚清晰。4、膠質母細胞瘤多發(fā)生在幕上，以中、老年人多見?！静±怼砍Ｓ袕V泛退變和出血、壞死?！綜T表現(xiàn)】平掃：混雜密度影，可見低密度的囊變、壞死，高密度出血灶，邊緣不清，水腫明顯，占位嚴重。【CT表現(xiàn)】增強：不規(guī)則花環(huán)樣增強，環(huán)壁厚薄不均膠質母細胞瘤的CT表現(xiàn)與單發(fā)巨大的轉移瘤表現(xiàn)相似，膠質母細胞瘤病程較長，可引起蝶鞍擴大，鞍背變薄等征象；轉移瘤發(fā)病急，無長期高顱壓所致的骨改變。5、室管膜瘤青少年多見，可起源于腦室系統(tǒng)的任何部位，好發(fā)部位從高到低依次為：四腦室、側腦室、三腦室和道水管。【病理】起源于原始室管膜上皮，可向腦室內(nèi)或外生長，腦室內(nèi)境界較清楚，室外浸潤性生長，腫瘤多呈實性，可囊性變或黏液樣變?？煞N植性轉移?！綜T表現(xiàn)】平掃：菜花狀的混雜密度區(qū)，偶見鈣化影腫瘤位于四腦室時，瘤周可見殘存的腦室側腦室腫瘤可引起腦室局部擴大。增強：呈非均勻性中度強化。部分可發(fā)生在腦實質內(nèi)，以頂枕葉多見，其特征為大腫瘤大囊變，中度強化?！綜T表現(xiàn)】

室管膜瘤脈絡叢乳頭狀瘤幕上年齡偏大偏小幕下年齡偏小偏大囊變壞死較多見較少見鈣化少小多大6、脈絡叢乳頭狀瘤較少見，起源于脈絡叢上皮細胞，小兒和青年較多見，男多于女。左側多于右側，成年人四腦室多見；小兒側腦室和三腦室多見?？砂l(fā)生種植性轉移和腦積水?！綜T表現(xiàn)】平掃：腦室內(nèi)球形等或輕微高密度結節(jié)影密度多均勻，邊緣清晰，可見小的壞死區(qū)

【CT表現(xiàn)】可見點狀或團塊狀鈣化影。增強：均勻一致性強化。診斷要點：⑴腫瘤懸浮在腦脊液中；⑵腦室擴大明顯；⑶增強較明顯；⑷鈣化結節(jié)一般較大。㈡腦膜瘤中年女性多見，好發(fā)部位包括上矢狀竇、大腦鐮旁、大腦凸面、幕切跡、前中后顱窩底和橋小腦角區(qū)。【病理】起源于蛛網(wǎng)膜絨毛細胞，多有完整包膜，表面有紆曲而豐富的血管，有時可見鈣化或小囊變區(qū)和侵襲顱骨。【CT表現(xiàn)】平掃：多為橢圓形稍高密度影，以廣基與骨板或腦膜密切相連，瘤旁可有水腫，有明顯占位表現(xiàn)，骨板受壓變薄或骨質增生增強：均勻一致性中度強化，浸潤性腦膜瘤與膠質細胞瘤相似，但寬基底與腦膜相連提示為腦外病變。㈢垂體瘤根據(jù)有無激素分泌而分為功能性和無功能性兩類，影像學上將小于1cm的腫瘤稱為垂體微腺瘤?！静±怼看贵w前葉含有：嫌色細胞、嗜酸細胞、嗜鹼細胞，均可發(fā)生腫瘤。垂體腺瘤有包膜常突破鞍隔向上生長。腫瘤在鞍內(nèi)常引起骨破壞或蝶鞍擴大、鞍底下陷等，向側旁生長可侵犯海綿竇。瘤內(nèi)可因出血而發(fā)生囊變?！綜T表現(xiàn)】平掃：蝶鞍擴大，鞍內(nèi)及鞍上池內(nèi)有圓形等密度或稍高密度影，邊緣清楚，內(nèi)部可見囊變、壞死區(qū)。鞍上池部分或全部閉塞向兩側突入海綿竇，部分突入蝶竇內(nèi)。增強：均勻性或環(huán)形中度強化。【鑒別診斷】鞍結節(jié)腦膜瘤：橫斷面上較腦膜瘤位置靠前，冠狀面與垂體之間有一間隙。顱咽管瘤：多見蛋殼樣鈣化影，多向上后方生長，垂體瘤向上方生長。㈣轉移瘤常見于大腦中動脈分布區(qū)的皮層及皮層下單發(fā)或多發(fā)，也可轉移到顱骨和軟腦膜，還可形成癌性腦膜炎?！静±怼砍槎喟l(fā)，病灶無包膜，血供豐富，易發(fā)生壞死、出血，瘤旁水腫明顯，單發(fā)者體積較大，出血、壞死區(qū)也大?！綜T表現(xiàn)】平掃：顱內(nèi)多發(fā)散在小環(huán)形或結節(jié)樣等密度影，瘤旁水腫十分明顯，多位于皮層或皮層下。增強：輕到中度環(huán)形或結節(jié)樣強化。【鑒別診斷】單發(fā)巨大轉移瘤CT表現(xiàn)與膠質母細胞瘤相似，但轉移瘤位置表淺。

【鑒別診斷】顱內(nèi)多發(fā)海綿狀血管瘤一般無瘤旁水腫。腦內(nèi)小膿腫以青少年為多見，必要時可作CT復查。㈤顱咽管瘤多見于兒童，50％發(fā)生于20歲以下，男性高于女性，腫瘤位于鞍上，好發(fā)于鞍上視交叉、垂體柄或灰結節(jié)附近，也可位于鞍內(nèi)。【病理與臨床】起源于顱咽管殘存的鱗狀細胞，屬良性腫瘤，約80％為囊性，85％以上瘤體或囊壁可發(fā)生鈣化，實性腫瘤約占20％，腫瘤向上可突入第三腦室，向后生長可達腳間窩或斜坡。可造成視力障礙、視野缺損；壓迫室間孔至梗阻性腦積水。壓迫垂體可致內(nèi)分泌障礙。【CT表現(xiàn)】平掃：鞍上圓形或橢圓性低密度影，邊緣光滑，囊內(nèi)密度均勻，CT值在-40－-20HU囊壁可見板塊樣或蛋殼樣高密度鈣化影。實性腫瘤為均勻等或稍高密度影，邊緣光滑清楚，可有點片狀鈣化。增強：囊壁或實性部分強化，實性病變一般為均一強化。㈥聽神經(jīng)瘤是成年人中最常見的后顱窩腫瘤，高峰年齡為30－35歲，為生長緩慢的良性腫瘤，單發(fā)多見。【病理與臨床】聽神經(jīng)瘤屬神經(jīng)鞘瘤，大部分來自前庭神經(jīng)，腫瘤為圓形或橢圓形，有完整的包膜表面光滑，亦可呈結節(jié)狀，可致內(nèi)聽道擴大。臨床表現(xiàn)為單側耳鳴、聽力減退或耳聾?！綜T表現(xiàn)】平掃：橋小腦角區(qū)見類圓形等或低密度灶少數(shù)為高密度，腫瘤與骨接觸面呈銳角，內(nèi)聽道擴大或骨質破壞，可見一“蒂”伸入內(nèi)聽道，瘤周有輕、中度水腫，周圍結構受壓變形。增強：可均勻或不均勻強化，約20％的腫瘤平掃為不規(guī)則低密度區(qū)或囊變區(qū)，增強時無強化。第五、感染性疾?、鍚滥撃[：由于化膿性細菌入侵而在腦實質內(nèi)形成的膿腫?！静≡次⑸铩竣偶毦普婢前⒚装驮x【感染途徑】⑴臨近感染灶直接擴散而致；⑵開放性顱腦損傷；⑶血行播散所致血源性腦膿腫?！静±怼竣懦跗跒榧毙阅X炎期。⑵中期為膿腔形成期。⑶末期為包膜形成期。急性腦炎期：炎性細胞浸潤，同時膿毒性靜脈炎或動脈栓塞，造成腦組織軟化、壞死；形成液化區(qū)，周圍腦組織水腫；膿腔形成期：液化區(qū)擴大，匯合成膿腔，周圍為炎性肉芽組織，周圍腦組織水腫嚴重及膠質細胞增生；包膜形成期：炎性肉芽組織因血管周圍結蒂組織和神經(jīng)膠質細胞增生逐步形成包膜?！九R床表現(xiàn)】⑴疲勞、嗜睡、高熱等急性感染癥狀。⑵高顱壓癥狀，視乳頭水腫、嘔吐、頭痛、痙攣發(fā)作及精神淡漠。⑶局部占位：額葉－可失語、精神癥狀，偏癱及癥狀性癲癇發(fā)作；顳葉－上視野缺損，感覺性失語；小腦膿腫－眩暈、共濟失調(diào)、眼顫及腦膜刺激征?！綜T表現(xiàn)】腦膿腫的CT表現(xiàn)可分為四期：⑴急性腦炎早期：發(fā)病四天內(nèi)，病灶為邊界模糊的低密度區(qū)，占位效應不明顯，增強時可有斑片狀或腦回樣強化?！綜T表現(xiàn)】⑵腦炎晚期