中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2018)概述

慢性膽囊炎一般是由長期存在的膽囊結(jié)石所致的膽囊慢性炎癥，或急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來；可表現(xiàn)為無癥狀、反復(fù)右上腹不適或腹痛，也可出現(xiàn)急性發(fā)作。其典型腹部超聲表現(xiàn)為膽囊壁增厚（壁厚≥3mm）、毛糙，合并膽囊結(jié)石可表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影。根據(jù)膽囊內(nèi)是否存在結(jié)石，分為結(jié)石性膽囊炎及非結(jié)石性膽囊炎。流行病學(xué)主要病因和發(fā)病機(jī)制診斷與評估主要內(nèi)容123治療預(yù)后45流行病學(xué)慢性膽囊炎占接受膽囊切除術(shù)患者92.8%（國外資料）個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道，我國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患病率為16.09%，占所有良性膽囊疾病的74.68%（國內(nèi)資料）流行病學(xué)慢性結(jié)石性膽囊炎慢性非結(jié)石性膽囊炎90%～95%4.5%～13%流行病學(xué)

瘢痕形成和膽囊功能障礙反復(fù)膽囊壁炎性反應(yīng)膽囊黏膜損傷膽囊管反復(fù)梗阻2314慢性結(jié)石性膽囊炎（1）膽囊結(jié)石主要病因和發(fā)病機(jī)制主要病因和發(fā)病機(jī)制慢性結(jié)石性膽囊炎（2）細(xì)菌感染膽囊或膽管出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、梗阻腸道細(xì)菌逆行感染主要病因和發(fā)病機(jī)制不完全性膽管梗阻是細(xì)菌感染的重要危險(xiǎn)因素大腸埃希菌(23.

9%)、不動桿菌(32.7%)、奇異變形桿菌(19.3%)

感染可能與慢性膽囊炎的發(fā)生有關(guān)主要病因和發(fā)病機(jī)制慢性結(jié)石性膽囊炎（3）其他低纖維、高能量飲食增加膽汁膽固醇飽和度，利于結(jié)石形成某些藥物可導(dǎo)致膽囊結(jié)石形成，如頭孢曲松、避孕藥體質(zhì)量快速減少，不合理的減肥方法膽囊排空障礙導(dǎo)致排空時(shí)間延長，膽囊內(nèi)膽汁淤積，膽囊增大，逐漸出現(xiàn)膽囊壁纖維化及慢性炎癥細(xì)胞浸潤，是慢性非結(jié)石性膽囊炎的重要病因重癥疾病，如敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，使用縮血管升壓藥，以及大型非膽道手術(shù)等病毒、寄生蟲感染是少數(shù)膽囊炎的病因之一；飲食因素也參與慢性非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生，如長期饑餓、暴飲暴食、營養(yǎng)過剩等；膽鹽長期的化學(xué)刺激、胰液反流(1)膽囊動力學(xué)異常(2)膽囊缺血(3)其他

病因慢性非結(jié)石性膽囊炎主要病因和發(fā)病機(jī)制診斷與評估臨床表現(xiàn)(1)腹痛最常見的癥狀；腹痛的發(fā)生常與高脂、高蛋白飲食有關(guān)；常表現(xiàn)出發(fā)作性的膽絞痛，多位于右上腹，或出現(xiàn)鈍痛，可放射至背部，持續(xù)數(shù)小時(shí)后緩解(2)消化不良（膽源性消化不良）

常見表現(xiàn)；表現(xiàn)為噯氣、飽脹、腹脹、惡心等消化不良癥狀多數(shù)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者無明顯癥狀，無癥狀占所有患者的70%；流行病學(xué)調(diào)查顯示，無癥狀膽囊結(jié)石出現(xiàn)相關(guān)癥狀的年發(fā)生率為0.7%-2.5%，出現(xiàn)并發(fā)癥（如急性膽囊炎、急性胰腺炎和梗阻性黃疸等）年發(fā)生率為0.1%-0.3%臨床表現(xiàn)(3)體格檢查

大多數(shù)患者可無任何陽性體征，少數(shù)患者體格檢查可出現(xiàn)右上腹壓痛或叩痛當(dāng)出現(xiàn)慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎時(shí)，可觀察到急性膽囊炎和急性胰腺炎相應(yīng)的癥狀和體征;Mirizzi綜合征的表現(xiàn)與膽總管結(jié)石類似，無特異性;膽石性腸梗阻則以腸梗阻表現(xiàn)為主膽囊癌早期一般無明顯臨床表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)黃疸、右上腹或上腹部包塊(4)常見并發(fā)癥

診斷與評估臨床表現(xiàn)(5)無癥狀膽囊結(jié)石隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石?？稍诔Ｒ?guī)健康體檢中被偶然發(fā)現(xiàn)，患者既無明顯癥狀又無陽性體征，但在未來可有部分患者出現(xiàn)癥狀診斷與評估影像學(xué)診斷超聲檢查最常用、最有價(jià)值的檢查敏感度為97%，特異度為95%，準(zhǔn)確度96%，陽性預(yù)測值為95%超聲特點(diǎn)是膽囊壁增厚(≥3mm)、毛糙;如合并膽囊結(jié)石，則出現(xiàn)膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影；若膽囊內(nèi)出現(xiàn)層狀分布的點(diǎn)狀低回聲，后方無聲影時(shí)，則常是膽囊內(nèi)膽汁淤積物的影像診斷與評估診斷時(shí)還需要注意將膽固醇結(jié)晶與息肉相鑒別，若超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不隨體位移動的固定強(qiáng)回聲且后方不伴聲影，多診斷為膽囊息肉樣病變診斷與評估影像學(xué)診斷CT檢查敏感度為79%，特異度為99%，準(zhǔn)確度為89%；良好地顯示膽囊壁增厚及可能的結(jié)石；評估膽囊的營養(yǎng)不良性鈣化；有助于排除其他需要鑒別的疾病診斷與評估評估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積等方面，MRI均優(yōu)于CT；主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎；磁共振胰膽管造影(MRCP)可發(fā)現(xiàn)超聲和CT不易檢出的膽囊和膽總管的小結(jié)石影像學(xué)診斷磁共振成像MRI診斷與評估評估膽囊排空的首選影像學(xué)檢查，可鑒別是否存在膽囊排空障礙；陽性表現(xiàn)為膽汁充盈緩慢、噴射指數(shù)降低(普通人群噴射指數(shù)為70%，＜35%即為低噴射指數(shù))，且對注射膽囊收縮素低反應(yīng)；在膽囊切除術(shù)后，大部分膽囊動力學(xué)障礙的患者癥狀緩解；（但國內(nèi)缺乏相關(guān)研究結(jié)果）影像學(xué)診斷肝膽管CCK-HIDA（肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像）(3)超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，和(或)CCK-HIDA評估為膽囊低噴射指數(shù)(＜35%)(2)可伴消化不良癥狀，體格檢查可有或無右上腹壓痛(1)反復(fù)發(fā)作性的右上腹痛，可向右肩胛下區(qū)放射。腹痛發(fā)生可與高脂、高蛋白飲食有關(guān)(4)須與急性膽囊炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、肝膿腫、急性心肌梗死等可能出現(xiàn)右上腹痛的疾病相鑒別診斷與評估診斷要點(diǎn)治療目標(biāo)132控制癥狀防治并發(fā)癥預(yù)防復(fù)發(fā)治療治療針對具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療治療（1）飲食調(diào)整建議規(guī)律、低脂、低熱量膳食，并提倡定量、定時(shí)的規(guī)律飲食方式無癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療（2）利膽治療有癥狀時(shí)可利膽對癥治療，繼續(xù)觀察；藥物可選用熊去氧膽酸（≥10mg/kg/d，連續(xù)服用6個(gè)月以上）、阿嗪米特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片）（促進(jìn)膽汁合成和分泌，增強(qiáng)胰酶活性，促進(jìn)吸收碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)）、茴三硫等（3）高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施預(yù)防性膽囊切除①易患膽囊癌的高危人群;②器官移植后免疫抑制的患者;③體質(zhì)量迅速下降的患者;④“瓷化”膽囊導(dǎo)致膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加者治療無癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療治療有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療（1）解痙止痛用于慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)的膽絞痛；首選NSAID（如雙氯芬酸和吲哚美辛）或鎮(zhèn)痛劑（如哌替啶）；一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評估納入12項(xiàng)隨機(jī)對照研究共828例膽絞痛患者，發(fā)現(xiàn)NSAID較解痙藥有更高的疼痛完全緩解率；且多想研究表面，NSAID可降低膽絞痛患者發(fā)生急性膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)；對于阿托品、654-2、間苯三酚等不能改變疾病轉(zhuǎn)歸，且可能掩蓋病情治療有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療（2）緩解膽源性消化不良癥狀慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化不良癥狀；對于有明確膽囊結(jié)石的消化不良患者，10%-33%的癥狀可在膽囊切除術(shù)后得到緩解；在消化不良出現(xiàn)的早期，應(yīng)用復(fù)方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療治療（3）抗感染治療對于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴急性發(fā)作者，應(yīng)推薦使用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦治療

慢性膽囊炎通常不需要使用抗生素，如急性發(fā)作可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，再明確致病菌后應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物治療一般首選內(nèi)科治療，在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)以下癥狀和表現(xiàn)，則需考慮外科治療:①疼痛無緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者;②膽囊壁逐漸增厚達(dá)4mm及以上;③膽囊結(jié)石逐年增多和增大，合并膽囊功能減退或障礙;④膽囊壁呈陶瓷樣改變。

對于無癥狀的膽囊結(jié)石患者，建議隨訪觀察，不推薦預(yù)防性膽囊切除

合并膽囊息肉的手術(shù)適應(yīng)癥：直徑≥1cm等膽囊息肉伴或不伴膽囊結(jié)石的患者，不論有無癥狀，均建議行膽囊切除術(shù)外科治療在慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石治療中地位常見并發(fā)癥與處理原則治療（1）急性膽囊炎伴急性腹膜炎外科治療原則上采用膽囊切除術(shù)如果炎性反應(yīng)較早期或局限，可考慮采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)如果炎性反應(yīng)時(shí)間較長，膽囊周圍粘連嚴(yán)重或已出現(xiàn)膽囊穿孔，則需剖腹行膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)無結(jié)石性膽囊炎也常因血運(yùn)障礙而出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作，且常出現(xiàn)膽囊壁壞疽，亦需行手術(shù)切除治療治療常見并發(fā)癥與處理原則（2）膽源性胰腺炎常規(guī)禁食、抑制胰酶分泌、解痙鎮(zhèn)痛和補(bǔ)液支持治療根據(jù)血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟ň唧w可參見《中國急性胰腺炎診治指南》）對于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，宜行EＲCP、經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)或手術(shù)治療治療（3）Mirizzi綜合征其形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，臨近膽囊壺腹(Hartmann袋)的結(jié)石引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，反復(fù)的炎性反應(yīng)發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。影像學(xué)檢查可見膽囊頸部的巨大非活動性結(jié)石，超聲表現(xiàn)為膽囊萎縮、“三管征”或ERCP、MRCP上見到膽囊管過長或膽囊管與肝總管并行對于此類患者，不提倡腹腔鏡膽囊切除，建議開腹手術(shù)常見并發(fā)癥與處理原則治療常見并發(fā)癥與處理原則（4）結(jié)石性腸梗阻占所有腸梗阻的1%，是在膽囊與腸道間形成瘺管(以膽囊十二指腸瘺最為常見，占68%)，因結(jié)石通過瘺管進(jìn)入腸道所致，多于狹窄的回盲部造成機(jī)械梗阻輕者常表現(xiàn)為不完全性梗阻；除非結(jié)石明顯鈣化，否則腹部X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，但CT可見膽囊內(nèi)積氣、膽囊縮小、梗阻部位結(jié)石治療以外科干預(yù)解除梗阻為主治療常見并發(fā)癥與處理原則（5）膽囊癌膽囊癌是慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，除了臨床表現(xiàn)（如右季肋區(qū)疼痛、包塊、黃疸等）和實(shí)驗(yàn)室檢查以外，膽囊癌診斷主要依賴影像學(xué)檢查；由于膽囊癌預(yù)后較差，高度懷疑膽囊癌的患者無論是否存在癥狀應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。治療中藥、針灸治療傳統(tǒng)中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇利膽中藥針灸治療常用穴位有膽俞、膽囊、陽陵泉、期門、足三里等一般預(yù)后良好；但一旦出現(xiàn)癥狀，或癥狀反復(fù)發(fā)作