2025年ICU膿毒血癥護(hù)理查房試題(附答案)一、病例分析題（30分）患者，男，68歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，意識模糊2小時(shí)”收入ICU。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制7-9mmol/L），高血壓病史8年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130-140/80-90mmHg）。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），伴咳嗽、咳黃色膿痰，自行服用“頭孢克肟”（具體劑量不詳），癥狀未緩解。2小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，伴四肢濕冷，急送我院。入院查體：T38.9℃（耳溫），P128次/分，R32次/分（淺快），BP78/45mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg·min靜脈泵入中），SpO?88%（未吸氧）。意識模糊（GCS評分9分：E2，V3，M4），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕啰音。心率128次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢皮膚花斑，肢端涼（CRT4秒），雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.6×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），Hb125g/L，PLT82×10?/L；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??15mmol/L，Lac5.2mmol/L；血生化：ALT68U/L，AST92U/L，Scr185μmol/L（基礎(chǔ)值85μmol/L），Glu16.3mmol/L；降鈣素原（PCT）12.8ng/mL；胸部CT：左下肺大片實(shí)變影，內(nèi)見支氣管充氣征；中心靜脈壓（CVP）5mmHg（右頸內(nèi)靜脈置管）。問題1：結(jié)合病史及檢查，該患者膿毒血癥的診斷依據(jù)有哪些？需與哪些疾病鑒別？（10分）答案1：診斷依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱（T38.9℃）、咳嗽咳膿痰、胸部CT左下肺實(shí)變影，PCT顯著升高（12.8ng/mL）；②器官功能障礙：意識模糊（GCS9分）、低血壓（BP78/45mmHg需血管活性藥物維持）、乳酸升高（5.2mmol/L）、腎功能損傷（Scr較基礎(chǔ)值升高＞2倍）、血小板減少（PLT82×10?/L）；③符合膿毒血癥定義（2016年Sepsis-3）：感染引起的危及生命的器官功能障礙（qSOFA評分：呼吸頻率32次/分≥22次/分（1分），意識狀態(tài)改變（1分），收縮壓78mmHg≤100mmHg（1分），總分3分提示高死亡風(fēng)險(xiǎn)）。需鑒別疾病：①心源性休克：患者無胸痛、心電圖無ST段改變，BNP未升高（假設(shè)），CVP5mmHg（低）不支持；②過敏性休克：無藥物/食物過敏史，無皮疹、喉頭水腫等表現(xiàn)；③神經(jīng)源性休克：無脊髓損傷或高位截癱病史，血壓下降伴心率增快（神經(jīng)源性休克多伴心動過緩）；④低血糖昏迷：隨機(jī)血糖16.3mmol/L，可排除。問題2：患者入院時(shí)存在膿毒性休克，簡述早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)及護(hù)理要點(diǎn)。（10分）答案2：早期液體復(fù)蘇目標(biāo)（參考2021年SSC指南）：①3小時(shí)內(nèi)完成初始液體復(fù)蘇（晶體液30mL/kg）；②復(fù)蘇后目標(biāo)：平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（當(dāng)前需去甲腎上腺素維持，提示液體可能未達(dá)標(biāo)）；③尿量≥0.5mL/kg·h；④中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%（或混合靜脈血氧飽和度SvO?≥65%）；⑤乳酸清除率（2-4小時(shí)后乳酸下降≥10%）。護(hù)理要點(diǎn)：①液體選擇：首選晶體液（如0.9%氯化鈉或平衡鹽溶液），避免大量使用低滲液；②輸注速度：初始30分鐘內(nèi)快速輸注500-1000mL（根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整），監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12mmHg，機(jī)械通氣患者12-15mmHg）；③動態(tài)評估：每15-30分鐘監(jiān)測BP、HR、CVP、尿量、肢端溫度及CRT，警惕容量過負(fù)荷（如肺部濕啰音增多、CVP＞15mmHg、SPO?下降）；④記錄出入量：精確記錄每小時(shí)尿量、引流液、嘔吐物等，避免隱性失水（如高熱出汗）；⑤血管活性藥物聯(lián)用：若液體復(fù)蘇后MAP仍＜65mmHg，需聯(lián)合去甲腎上腺素（一線藥物），維持藥物濃度（通常0.03-1.5μg/kg·min），避免外滲（選擇中心靜脈通路）。問題3：該患者存在高乳酸血癥（5.2mmol/L），簡述乳酸監(jiān)測的臨床意義及護(hù)理注意事項(xiàng)。（10分）答案3：臨床意義：①反映組織灌注不足：乳酸是無氧代謝的產(chǎn)物，升高提示細(xì)胞缺氧（膿毒癥時(shí)因微循環(huán)障礙、線粒體功能障礙導(dǎo)致）；②評估嚴(yán)重程度：乳酸＞2mmol/L與不良預(yù)后相關(guān)，＞4mmol/L提示膿毒性休克；③指導(dǎo)復(fù)蘇：乳酸清除率（24小時(shí)內(nèi)下降≥50%）是評估復(fù)蘇效果的重要指標(biāo)（優(yōu)于單次乳酸值）；④預(yù)警器官功能：持續(xù)高乳酸（＞48小時(shí)）提示多器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加。護(hù)理注意事項(xiàng)：①采血時(shí)機(jī)：避免在肢體受壓（如血壓計(jì)充氣）、劇烈活動后采血（影響局部乳酸水平）；②標(biāo)本處理：動脈血或靜脈血（需注明），避免溶血（溶血可致乳酸假性升高），及時(shí)送檢（室溫下30分鐘內(nèi)檢測，否則需冰浴保存）；③動態(tài)監(jiān)測：初始每2小時(shí)檢測1次，乳酸下降后可延長至4-6小時(shí)；④結(jié)合其他指標(biāo)：需聯(lián)合MAP、尿量、ScvO?等評估，避免單一依賴乳酸值；⑤病因干預(yù)：在糾正低灌注的同時(shí)，需控制感染（如及時(shí)使用抗生素、必要時(shí)引流感染灶），否則乳酸難以持續(xù)下降。二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述膿毒血癥患者血糖管理的目標(biāo)及胰島素輸注的護(hù)理要點(diǎn)。答案：目標(biāo)：維持血糖140-180mg/dL（7.8-10.0mmol/L），避免低血糖（＜70mg/dL）。護(hù)理要點(diǎn)：①監(jiān)測頻率：初始每1-2小時(shí)測血糖1次，穩(wěn)定后每4小時(shí)1次；②胰島素輸注：使用微泵控制（濃度通常為1U/mL），從0.05-0.1U/kg·h起始，根據(jù)血糖調(diào)整速度（避免大幅波動）；③防止低血糖：若血糖＜70mg/dL，立即停用胰島素，靜脈推注50%葡萄糖10-20mL，15分鐘后復(fù)測；④營養(yǎng)支持同步：腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)輸注時(shí)需調(diào)整胰島素劑量（避免營養(yǎng)中斷導(dǎo)致低血糖）；⑤記錄規(guī)范：詳細(xì)記錄胰島素泵速、血糖值及對應(yīng)時(shí)間，交班時(shí)重點(diǎn)交接。2.膿毒血癥患者機(jī)械通氣時(shí)，如何實(shí)施肺保護(hù)策略？列舉3項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理措施。答案：肺保護(hù)策略核心：限制潮氣量（6mL/kg理想體重）、限制平臺壓（≤30cmH?O）、適當(dāng)PEEP（根據(jù)氧合調(diào)整）。關(guān)鍵護(hù)理措施：①潮氣量設(shè)置：根據(jù)患者身高計(jì)算理想體重（男性：50+0.91×(身高cm-152.4)；女性：45.5+0.91×(身高cm-152.4)），設(shè)置潮氣量為6mL/kg；②PEEP滴定：初始PEEP5cmH?O，若PaO?/FiO?＜200，逐步增加PEEP（每次2-3cmH?O），維持SpO?≥92%；③呼吸力學(xué)監(jiān)測：每4小時(shí)評估平臺壓（吸氣末屏氣2秒測量），若＞30cmH?O，需降低潮氣量或調(diào)整呼吸頻率；④人機(jī)同步：觀察患者呼吸與呼吸機(jī)是否協(xié)調(diào)，若出現(xiàn)對抗，可使用鎮(zhèn)靜劑（如丙泊酚）或肌松藥（如順阿曲庫銨）；⑤氣道管理：每2小時(shí)翻身拍背，按需吸痰（避免頻繁吸痰導(dǎo)致肺泡萎陷），吸痰前給予純氧2分鐘。3.簡述膿毒血癥集束化護(hù)理（SepsisBundle）的核心內(nèi)容及完成時(shí)間節(jié)點(diǎn)。答案：2021年SSC指南推薦的集束化措施（需在以下時(shí)間內(nèi)完成）：①3小時(shí)內(nèi)：測量乳酸；血培養(yǎng)（抗菌藥物使用前）；廣譜抗生素（1小時(shí)內(nèi)）；晶體液30mL/kg（若存在低血壓或乳酸≥4mmol/L）；②6小時(shí)內(nèi)：若初始液體復(fù)蘇后仍低血壓（需血管活性藥物）或乳酸≥4mmol/L，需監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12mmHg）、ScvO?（目標(biāo)≥70%）；若乳酸升高，重復(fù)測量至正常；③其他關(guān)鍵措施：血糖控制（140-180mg/dL）、深靜脈血栓預(yù)防（低分子肝素或機(jī)械預(yù)防）、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（PPI或H2受體阻滯劑）、早期腸內(nèi)營養(yǎng)（24-48小時(shí)內(nèi)）。4.膿毒血癥患者出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）時(shí)，護(hù)理觀察要點(diǎn)有哪些？答案：①尿量監(jiān)測：每小時(shí)記錄尿量（正?！?.5mL/kg·h，AKI時(shí)＜0.5mL/kg·h持續(xù)6小時(shí)）；②尿液性狀：觀察顏色（是否血尿、醬油色尿）、透明度（是否渾濁），必要時(shí)留取尿沉渣檢查；③腎功能指標(biāo)：關(guān)注Scr變化（48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L或7天內(nèi)升高≥1.5倍基礎(chǔ)值）、尿素氮（BUN）；④容量狀態(tài)：監(jiān)測CVP、體重（每日固定時(shí)間測量）、皮膚彈性（有無脫水或水腫）；⑤并發(fā)癥觀察：高鉀血癥（心率減慢、T波高尖）、代謝性酸中毒（呼吸深快、pH降低）、尿毒癥癥狀（惡心、意識障礙）；⑥腎臟替代治療（CRRT）護(hù)理：觀察管路是否通暢（有無凝血、滲血）、抗凝劑劑量（避免出血或管路堵塞）、置換液溫度（維持36-37℃）。5.膿毒血癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時(shí)機(jī)及禁忌證是什么？如何評估耐受性？答案：啟動時(shí)機(jī)：血流動力學(xué)穩(wěn)定后（無需大劑量血管活性藥物，MAP≥65mmHg），建議24-48小時(shí)內(nèi)開始，初始給予小劑量（10-20mL/h），逐步增加至目標(biāo)量（25-30kcal/kg·d）。禁忌證：嚴(yán)重腸梗阻（腸鳴音消失、腹脹明顯）、上消化道出血（嘔血或黑便）、腹腔高壓（腹內(nèi)壓＞20mmHg伴器官功能障礙）。耐受性評估：①臨床癥狀：有無腹脹（測量腹圍）、嘔吐、反流（抬高床頭30-45°可減少反流）；②胃殘余量（GRV）：每4小時(shí)抽吸胃內(nèi)容物，若GRV＞500mL/2h或＞250mL/4h，需減慢速度或暫停；③排便情況：觀察大便次數(shù)、性狀（腹瀉＞5次/天或稀水樣便需調(diào)整營養(yǎng)液濃度或添加益生菌）；④生化指標(biāo)：監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀、血磷）、血糖（腸內(nèi)營養(yǎng)可能導(dǎo)致血糖波動）。三、操作題（20分）題目：患者需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），請簡述操作步驟及護(hù)理注意事項(xiàng)。答案：操作步驟：1.準(zhǔn)備用物：CVP測壓裝置（包括三通閥、壓力傳感器、換能器、測壓管）、生理鹽水沖洗液、無菌治療巾、血壓計(jì)。2.體位調(diào)整：患者取平臥位（或半臥位，需標(biāo)記零點(diǎn)位置），將換能器零點(diǎn)置于腋中線第4肋間（右心房水平）。3.連接管路：將中心靜脈導(dǎo)管（CVC）通過三通閥連接壓力傳感器，另一路連接生理鹽水沖洗液（保持管路通暢）。4.校零：打開傳感器與大氣相通的開關(guān)，待監(jiān)護(hù)儀顯示壓力為0時(shí)關(guān)閉，完成校零。5.測量：關(guān)閉沖洗液通路，開放CVC與傳感器通路，監(jiān)護(hù)儀顯示的穩(wěn)定壓力值即為CVP（單位：cmH?O）。6.記錄：測量后關(guān)閉傳感器通路，開放沖洗液通路（保持2-3mL/h持續(xù)沖洗），記錄CVP值及測量時(shí)患者體位、呼吸機(jī)狀態(tài)（如是否機(jī)械通氣）。護(hù)理注意事項(xiàng)：①管路維護(hù)：保持測壓管路無打折、無氣泡，每日更換測壓裝置（避免感染）；②零點(diǎn)校準(zhǔn)：每次測量前或患者體位改變后（如從平臥位改為半臥位）需重新校準(zhǔn)零點(diǎn)；③機(jī)械通氣影響：若患者使用機(jī)械通氣，需在呼氣末測量（避免正壓通氣導(dǎo)致CVP假性升高）；④動態(tài)觀察：結(jié)合血壓、尿量、乳酸等指標(biāo)綜合判斷容量狀態(tài)（如CVP低、BP低提示容量不足；CVP高、BP低提示心功能不全）；⑤感染預(yù)防：穿刺點(diǎn)每日換藥（使用透明敷料，觀察有無紅腫、滲液），嚴(yán)格無菌操作。四、多選題（每題2分，共10分，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.膿毒血癥患者早期識別的關(guān)鍵指標(biāo)包括（）A.體溫＞38.3℃或＜36℃B.心率＞90次/分C.呼吸頻率＞22次/分D.意識狀態(tài)改變E.血小板減少答案：ABCDE（Sepsis-3強(qiáng)調(diào)感染+器官功能障礙，qSOFA包括呼吸＞22次/分、意識改變、收縮壓≤100mmHg；全身炎癥反應(yīng)SIRS標(biāo)準(zhǔn)包括體溫、心率、呼吸、WBC異常）2.膿毒性休克患者使用去甲腎上腺素時(shí)，正確的護(hù)理措施是（）A.經(jīng)外周靜脈輸注B.監(jiān)測外周血管灌注（肢端溫度、CRT）C.突然停藥D.維持MAP65-70mmHgE.觀察局部有無紅腫（外滲可致組織壞死）答案：BDE（去甲腎上腺素需中心靜脈輸注，避免外滲；需逐漸減量停藥；目標(biāo)MAP65-70mmHg）3.膿毒血癥患者深靜脈血栓預(yù)防措施包括（）A.彈力襪B.間歇性氣壓治療（IPC）C.低分子肝素5000UqdD.普通肝素5000UtidE.華法林（INR目標(biāo)2-3）答案：ABCD（膿毒血癥首選藥物預(yù)防+機(jī)械預(yù)防，華法林起效慢，不推薦作為首選）4.膿毒血癥患者機(jī)械通氣時(shí)，可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）的措施有（）A.