腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床研究的選題和研究設(shè)計(jì)方法二零一二年五月二十五日二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)

的重要成就FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版Dudrick,Wilmore,etal.SurgForum1967當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)支持的功能補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持原有營(yíng)養(yǎng)不良，或喪失量過(guò)大維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持病情危重消耗大，或不能進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)〔>5d〕治療性營(yíng)養(yǎng)支持藥理性營(yíng)養(yǎng)素起到治療性作用黎介壽。臨床營(yíng)養(yǎng)的開展趨勢(shì)。腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志。2021，17〔1〕.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究的分類醫(yī)學(xué)論文的類型

醫(yī)學(xué)論文分類論著經(jīng)驗(yàn)交流技術(shù)方法與技術(shù)革新文獻(xiàn)綜述病例報(bào)告臨床病例病理討論病例分析個(gè)案報(bào)告臨床營(yíng)養(yǎng)研究論文發(fā)表的根本要素準(zhǔn)確了解業(yè)界動(dòng)態(tài)合理規(guī)劃研究方向科學(xué)設(shè)計(jì)研究方法完整收集研究數(shù)據(jù)嚴(yán)謹(jǐn)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件科學(xué)分析研究結(jié)果結(jié)合文獻(xiàn)展開討論把握期刊方向投稿當(dāng)前腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)踐遵循“先篩查后應(yīng)用〞的原那么堅(jiān)持“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先〞的理念倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〞的方法重視“發(fā)揮藥理營(yíng)養(yǎng)素〞的作用密切監(jiān)測(cè)，減少并發(fā)癥*IMS數(shù)據(jù)庫(kù)資料〔按全國(guó)藥品PNEN用藥推算的總量、6天量為一例〕營(yíng)養(yǎng)支持在中國(guó)迅速開展萬(wàn)人次萬(wàn)人次合理營(yíng)養(yǎng)支持改善重度營(yíng)養(yǎng)不良

患者的臨床結(jié)局促進(jìn)傷口愈合減少并發(fā)癥不增加感染降低病死率縮短住院時(shí)間節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用10200(%)14.1%6.4%395patientsenrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01p=0.01InfectiouscomplicationsinPNgroupInfectiouscomplicationsincontrolgroupTheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525

腸外營(yíng)養(yǎng)相對(duì)有益TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.對(duì)象：重度營(yíng)養(yǎng)不良〔缺乏〕患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)結(jié)果斷定營(yíng)養(yǎng)支持MNA?MNA-SFNRS2002MUSTSGAPG-SGAMNA?開發(fā)于1990年對(duì)65歲以上老人有效簡(jiǎn)單，可靠，快速，無(wú)害在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均有效有超過(guò)400篇出版文章支持 MNA?-SF基于原始的MNA?只需填寫6個(gè)工程快速、方便、有效對(duì)老年急診病人有效Guigozetal.,Nutr.Rev.1996;54:S59-65VellasBetal.,JAmGeriatrSoc2000;48:1300-1309cRubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M37212簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估MNA-SF?

過(guò)去三月內(nèi)食物攝入與食欲

是否減少？過(guò)去三月內(nèi)體重下降情況3.活動(dòng)能力4. 過(guò)去三月內(nèi)是否有急性疾病或重大壓力？精神心理問(wèn)題〔癡呆或抑郁〕6. 體質(zhì)指數(shù)(BMI)(kg/m2)

無(wú)法測(cè)得BMI時(shí)，可用小腿圍替RubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M37212-14分：正常營(yíng)養(yǎng)狀況8-11分：有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)<7分：營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分系統(tǒng)〔NRS2002〕0分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情況差重度（3分）1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的0－25％疾病嚴(yán)重程度營(yíng)養(yǎng)需要量增加沒(méi)有：0分正常營(yíng)養(yǎng)量輕度：1分營(yíng)養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營(yíng)養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營(yíng)養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者

年齡因素評(píng)分：大于70歲加1分NRS評(píng)分≥3，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證NRS2002的核心指標(biāo)來(lái)自歐洲的128

RCT當(dāng)NRS≥3時(shí)，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持使患者受益的比例大于無(wú)益的比例灰色：營(yíng)養(yǎng)支持使患者受益黑色：營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)益結(jié)論：NRS評(píng)分≥3有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethod

based

onananalysisofcontrolled

clinicaltrials

ClinicalNutrition;2003,22(3):321–336NRS2002是唯一與臨床結(jié)局相關(guān)的篩查工具；

營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分有明確量化指標(biāo)；疾病嚴(yán)重程度結(jié)合到近期接受治療的創(chuàng)傷程度；簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確、方便尤其適合臨床醫(yī)師使用CSPEN推薦對(duì)住院患者進(jìn)行NRS堅(jiān)持“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先〞的理念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床優(yōu)勢(shì)降低肝功能損害，預(yù)防膽汁淤積；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低EN與PN的比較研究外科危重癥患者從早期EN獲益薈萃分析Marik等：早期EN組感染的發(fā)生明顯低于延遲EN組,

平均ICU住院時(shí)間縮短2.2dHeyland等：早期EN組感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均顯著下降,ICU住院時(shí)間與總住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義VasKen等：機(jī)械通氣，多中心大樣本(4049例),RCT；

早期EN組ICU病死率還是住院病死率方面均明顯低于延遲EN組(1811%vs2114%,P=0101;2817%vs3315%,P=01001);28d病死率，APACHEⅡ≥25EN組優(yōu)勢(shì)更為明顯MarikPE.Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients:asystematicreview.CritCareMed,2001,29(12)HeylandDK,etal.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JPEN,2003,27(5).VasKenEffectsofearlyenteralfeedingontheoutcomeofcriticallyillmechanicallyventilatedmedicalpatients.Chest,2006.PNENENPN80%20%20%80%70年代美國(guó)EN與PN的應(yīng)用比例的變遷90年代ENPN10%90%2000年倡導(dǎo)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持的方法完全EN臨床上存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題EN實(shí)施中遇到的問(wèn)題：口服全量困難；需要管飼〔很多患者不愿接受置管〕胃腸道不適病癥〔如較為嚴(yán)重腹脹發(fā)生率超過(guò)50%〕危重癥應(yīng)激狀態(tài)下代謝紊亂和胃腸道功能異常沒(méi)有PN依從性好文獻(xiàn)：30％的能量需求由EN提供，可滿足對(duì)維護(hù)腸屏障功能的要求指南:EN<60%的熱量需要時(shí)，聯(lián)合PN危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用2007年全球208個(gè)ICU2946例，機(jī)械通氣,周華等。我國(guó)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析。腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2021，16〔5〕：2592021年國(guó)內(nèi)15個(gè)省市，26個(gè)ICU443例,聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持有益于危重癥患者PN+EN增加了感染風(fēng)險(xiǎn)(OR1.66,95%;CI1.09～2.51,P=0.02)病死率下降(OR0.51,95%;CI0.27～0.97,P=0.04)結(jié)論：PN+EN互補(bǔ)作用，維持黏膜屏障功能，彌補(bǔ)能量供給缺乏，防止長(zhǎng)期喂養(yǎng)缺乏帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)不良及感染的風(fēng)險(xiǎn)SimpsonF.ParenteralVS.enteralnutritioninthecriticallyillpatient:ameta-analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.IntensiveCareMed,2005,31(1):12–23.黎介壽院士：“應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用〞例數(shù)SIRS吻合口瘺感染并發(fā)癥總并發(fā)癥術(shù)后住院時(shí)間總住院費(fèi)用（萬(wàn)元）對(duì)照3010191315.0±7.24.27±2.10

研究304131112.3±6.5

4.15±1.83重視“發(fā)揮藥理營(yíng)養(yǎng)素〞的作用維護(hù)/修復(fù)腸粘膜屏障功能〔為腸粘膜細(xì)胞提供能量，約70%〕促進(jìn)免疫細(xì)胞復(fù)制，維持免疫細(xì)胞功能減少肌肉分解，改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)谷胱甘肽合成，減少氧自由基，減輕炎癥反響ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,WilmoreDW.Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury.JNutr,2001,131(9):2543添加Gln減輕老年創(chuàng)傷后患者內(nèi)毒素血癥和優(yōu)化腸屏障功能內(nèi)毒素血癥腸通透性實(shí)驗(yàn)P<0.05P<0.05補(bǔ)充Gln改善胃腸道腫瘤化療患者病癥嚴(yán)重胃腸道反響發(fā)生率化療后體重幅度比較P<0.05P>0.05添加Gln-PN對(duì)臨床結(jié)局影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)WangY,etal.Theimpactofglutaminedipeptide-supplementedparenteralnutritiononoutcomesofsurgicalpatients:ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.JPEN.2021,34(5):521-529魚油脂肪乳主要成份ω-3脂肪酸是EPA的前體物質(zhì)構(gòu)成細(xì)胞膜脂：保持膜穩(wěn)定性與流動(dòng)狀態(tài)EPA可與花生四烯酸競(jìng)爭(zhēng)，減少了前列腺素和白三烯的產(chǎn)生降低血小板聚集、平滑肌收縮和白細(xì)胞趨化調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生減少免疫功能抑制POD7–POD1,P<0.05ZM.Jiang,XR.Wang,JM.Wei,etai.ClinicalNutrition2005,24:609Design:Prosp.,randomised,doubleblind,controlledstudyPatients:203patientsaftercancersurgery;PNpod1-9;FO0.2g/kg/dEN添加魚油改善ALI和ARDS氧合和結(jié)局指標(biāo)魚油4.9%對(duì)照12%魚油11.1%對(duì)照25.2%關(guān)于魚油應(yīng)用的最新系統(tǒng)評(píng)價(jià)

〔2021，，納入17個(gè)研究，有1213例患者〕關(guān)于魚油最新Meta分析結(jié)果

〔2021，，納入17個(gè)研究，有1213例患者〕嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，減少并發(fā)癥針對(duì)不同患者的功能和代謝特點(diǎn),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持期間的監(jiān)測(cè)：血糖血脂肝腎功能、心肺功能電解質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)感染并發(fā)癥等臨床營(yíng)養(yǎng)研究論文發(fā)表的根本要素準(zhǔn)確了解業(yè)界動(dòng)態(tài)合理規(guī)劃研究方向-選題科學(xué)設(shè)計(jì)研究方法完整收集研究數(shù)據(jù)嚴(yán)謹(jǐn)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件科學(xué)分析研究結(jié)果結(jié)合文獻(xiàn)展開討論把握期刊方向投稿臨床營(yíng)養(yǎng)的研究選題原那么臨床研究選題常出現(xiàn)的問(wèn)題文獻(xiàn)復(fù)習(xí)不夠，對(duì)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀缺乏真正了解，提出的問(wèn)題別人已解決---低水平重復(fù)對(duì)研究方法不熟悉，簡(jiǎn)單移植或夸大其作用。缺乏實(shí)際應(yīng)用的可行性---無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)對(duì)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀只是簡(jiǎn)單羅列，缺乏歸納分析，缺乏邏輯性和針對(duì)性---總結(jié)與表達(dá)不夠目前研究熱點(diǎn)之一：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀：較多，集中在住院患者，老年患者、普外科、神經(jīng)內(nèi)科等NRS2002：容易掌握，適合臨床醫(yī)師應(yīng)用，MNA：住院老年患者或社區(qū)老人PG-SGA：腫瘤患者研究根本要求：樣本量大、特殊疾病、不同綜合評(píng)價(jià)方法比較、與“臨床結(jié)局〞結(jié)合研究熱點(diǎn)之一：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究現(xiàn)狀：PN比照EN；早期EN；口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔添加魚油〕；疾病專用型制劑的應(yīng)用；PEG在神經(jīng)疾患的應(yīng)用〔長(zhǎng)期隨訪〕；EN聯(lián)合PN關(guān)注臨床結(jié)局研究熱點(diǎn)之一：腸外營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)研究論文發(fā)表的根本要素準(zhǔn)確了解業(yè)界動(dòng)態(tài)合理規(guī)劃研究方向科學(xué)設(shè)計(jì)研究方法完整收集研究數(shù)據(jù)嚴(yán)謹(jǐn)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件科學(xué)分析研究結(jié)果結(jié)合文獻(xiàn)展開討論把握期刊方向投稿研究設(shè)計(jì)方法要先進(jìn)RCT質(zhì)量:Jadad’s評(píng)分系統(tǒng)

總分=5分；高質(zhì)量試驗(yàn)≥3分

標(biāo)準(zhǔn)

分?jǐn)?shù)012隨機(jī)性無(wú)隨機(jī)或假隨機(jī)有隨機(jī)分配未報(bào)告具體方法有隨機(jī)報(bào)告：正確的報(bào)告了隨機(jī)化的具體方法盲法設(shè)計(jì)非盲或假盲說(shuō)清單盲或雙盲，但未報(bào)告具體的實(shí)施方法正確報(bào)告了盲法設(shè)計(jì)的具體方法隨訪

未報(bào)告

有隨訪并有報(bào)告

臨床研究方法的先進(jìn)性-前瞻入選標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)倫理通過(guò)和知情同意臨床研究方法的先進(jìn)性-隨機(jī)對(duì)照隨機(jī)碼來(lái)源：抽簽、擲硬幣、單雙、入院日、統(tǒng)計(jì)軟件等。1234567891011121314151617181920AAABABBABABAABBAAAAA2122232425262728293031323334353637383940BBBABBABBBABABBABABA4142434445464748abbabaab臨床研究方法的先進(jìn)性-盲法與開盲藥物研究盲法要求：外觀、形狀、劑型、包裝、標(biāo)簽完全一樣〔僅研究編號(hào)不同〕，備有應(yīng)急信封〔緊急開盲用〕PN研究：專人按照隨機(jī)碼配置AllInOne，不參與其他研究第三者設(shè)盲：專人按隨機(jī)碼用藥，不參與其他研究臨床研究方法的先進(jìn)性-盲法與開盲鎖定研究數(shù)據(jù)第一次開盲：A和B組，交給統(tǒng)計(jì)人員第二次開盲：統(tǒng)計(jì)完成后，