胃部疾病超聲檢查8/9/20251【教學(xué)目的與要求】〔一〕掌握1、胃癌的聲像圖特點(diǎn)。2、胃癌浸潤(rùn)深度的超聲診斷。3、胃癌轉(zhuǎn)病灶的診斷。第三節(jié)胃部疾病8/9/20252〔二〕熟悉1、胃癌的臨床表現(xiàn)及病理。2、胃平滑肌肉瘤、胃惡性淋巴瘤的聲像圖表現(xiàn)?！踩沉私馕赴┑钠渌跋裨\斷8/9/20253胃癌8/9/20254癌瘤只侵及粘膜層和粘膜下層者為早期胃癌。一般可分為三種類型，即隆起型、平坦型和凹陷型?！静±怼?．早期胃癌8/9/20255①隆起型：病變呈不規(guī)那么隆起，也可呈息肉狀，一般直徑在2cm以上，隆起外表呈結(jié)節(jié)狀，高度高于周圍粘膜兩倍以上。8/9/20256②平坦型：病變?yōu)槠教沟陌邏K或糜爛，可伴有疤痕，境界常不清楚。8/9/20257③凹陷型：病變不規(guī)那么，有明顯的淺凹陷，凹陷的深度超過(guò)周圍粘膜2倍以上，并且?？梢娖溥吘壍恼衬ぐ欞胖袛?。8/9/202582．中晚期胃癌按照Borrmann。分型有：①息肉型〔BorrmannⅠ型〕：腫瘤呈息肉狀或菜把戲突人胃腔，腫瘤外表可有淺表潰瘍或糜爛；8/9/20259②潰瘍型〔BorrmannⅡ型〕：腫瘤局限，呈盤狀，中央壞死，有較大而深的潰瘍，潰瘍底凸凹不平，邊緣隆起呈堤狀；8/9/202510③浸潤(rùn)型〔BorrmannⅢ型〕：胃壁受癌腫浸潤(rùn)增厚、變硬、皺襞消失，無(wú)明顯潰瘍和結(jié)節(jié)；8/9/202511④彌漫浸潤(rùn)型〔皮革狀胃〕〔BorrmannⅣ型〕：癌瘤有粘膜下擴(kuò)展，侵及各層，范圍較廣，胃壁厚而硬。8/9/202512【臨床表現(xiàn)】1．病癥早期胃癌可毫無(wú)病癥。常見的病癥有上腹部疼痛或不適，反酸、曖氣、消瘦、嘔吐、嘔血和黑便。2．體征早期胃癌無(wú)任何體征。最常見體征為中上腹有壓痛，晚期胃癌在上腹部可捫及腫塊。3。胃液分析可有2／3病例空腹無(wú)胃酸，胃液中可有血，乳酸含量增高。糞便隱血實(shí)驗(yàn)多持續(xù)陽(yáng)性。8/9/202513【超聲檢查】〔一〕胃癌的聲像圖表現(xiàn)1．假腎征、靶環(huán)征胃壁顯著增厚、胃腔狹窄，在橫斷切面時(shí)其中心呈“靶心征〞，周圍增厚的胃壁構(gòu)成“靶環(huán)〞，而形成“靶環(huán)征〞。如超聲斜切時(shí)那么形成“假腎征〞〔圖13－9，13－10〕。

8/9/2025148/9/2025158/9/2025162．胃癌的根本回聲改變(1〕胃壁增厚，粘膜面不整：胃壁呈限局性或完全性，不規(guī)那么增厚，胃壁僵直，病變區(qū)胃粘膜上下不平，以彌漫性浸潤(rùn)胃癌表現(xiàn)最明顯。一般認(rèn)為胃壁厚度超過(guò)1.0cm可肯定為胃壁增厚，胃壁厚度大于1.6cm者對(duì)診斷胃腫瘤有意義。但是，單憑胃壁厚度不能鑒別胃的良、惡性病變，良性潰瘍時(shí)胃壁厚度多為2.0cm。8/9/202517〔2〕胃腔狹窄、變形：因有胃腫瘤侵蝕和突人胃內(nèi)，胃腔可有不同程度的狹窄、變形?！?〕胃壁結(jié)構(gòu)，層次紊亂或破壞：正常胃壁可看到有5層結(jié)構(gòu)，如有癌瘤生長(zhǎng)，那么有不同的層次受累。8/9/202518〔4〕腫瘤內(nèi)部呈有均勻弱回聲：腫瘤回聲多呈不均勻的弱回聲。低分化型胃癌和胃粘液腺癌那么內(nèi)部回聲較低，較均勻。〔5〕病變區(qū)胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失：胃癌侵襲胃壁使之僵直，蠕動(dòng)減緩、蠕動(dòng)幅度減低或消失?！?〕幽門狹窄伴食物潴留：胃幽門部癌瘤不斷增大，常引起幽門梗阻，導(dǎo)致胃的食物潴留。8/9/2025193．胃癌的超聲分型〔1〕腫塊型：腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)那么蕈傘形，如息肉狀，無(wú)明顯的潰瘍凹陷。胃壁可有限局性增厚，腫瘤局部胃癌顯著增厚，范圍較局限，與正常胃壁界限清楚。8/9/202520腫塊型胃癌：局部型向腔外生長(zhǎng)8/9/202521根據(jù)胃癌浸潤(rùn)范圍大小、胃腔的超聲切面圖像可顯現(xiàn)：①戒指征：飲水胃壁充盈后呈環(huán)狀，腫瘤呈限局性增長(zhǎng)如戒指狀；②半月征：空腹時(shí)增厚的胃壁如彎月狀；③馬蹄征：胃壁增厚明顯，范圍較大，如馬蹄狀。8/9/2025228/9/202523局限性潰瘍型胃癌：潰瘍較大，邊緣隆起明顯沉呈河堤狀，基底部呈局限性等回聲反射，病變與正常胃壁之間界顯較清楚8/9/202524局限性潰瘍型胃癌：胃體小彎側(cè)局限性胃壁隆起呈低回聲，中心凹陷為潰瘍8/9/2025258/9/202526浸潤(rùn)性潰瘍型胃癌：黏膜外表可見潰瘍，基底部呈彌漫性低回聲，與周圍正常組織界限清8/9/202527浸潤(rùn)性潰瘍型胃癌：胃壁增厚隆起層次不清，黏膜外表見大潰瘍，基底部呈彌漫低回聲，與周圍正常組織界限尚清8/9/202528患者橫切面，浸潤(rùn)性潰瘍型胃癌8/9/2025298/9/202530患者脈沖多普勒可見高速高阻動(dòng)脈頻譜8/9/2025314．各部位胃癌的超聲所見〔1〕賁門胃底癌：管壁增厚常＞10mm，低回聲帶呈局限性或環(huán)狀均勻增厚。“靶環(huán)〞征直徑增大，外形呈圓形、假腎形、不規(guī)那么形或典型分葉狀。胃底癌見局部胃壁不規(guī)那么增厚向腔內(nèi)突出。

8/9/202532賁門癌〔靶環(huán)征〕8/9/202533賁門胃底癌8/9/202534賁門胃底癌8/9/202535〔2〕胃體癌：在胃體可見腫塊型或“假腎征〞胃癌突出胃腔，外表不平，內(nèi)部呈不均勻低回聲。局部胃壁結(jié)構(gòu)破壞。8/9/202536胃體癌8/9/202537浸潤(rùn)性胃癌：胃竇部彌漫性不規(guī)那么增厚，層次結(jié)構(gòu)消失8/9/202538〔3〕胃竇癌：呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌，胃腔明顯狹窄，壁僵硬，無(wú)蠕動(dòng)征。幽門低回聲暈圈厚度＞10cm，層次結(jié)構(gòu)模糊，粘膜線不清。常合并幽門狹窄、梗阻，伴有食物潴留8/9/202539胃竇癌腫塊型8/9/2025408/9/202541〔二〕胃癌浸潤(rùn)深度的超聲診斷一般從體表探測(cè)胃壁雖然也可以觀察到胃壁有5層線狀回聲，但往往由于胃腸腔內(nèi)氣體和腹壁脂肪的干擾，層狀回聲常不清晰。近年來(lái)超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用，將超聲探頭安裝在胃鏡頂端，可在觀察胃內(nèi)病變的同時(shí)，從胃內(nèi)用高頻率超聲對(duì)病變局部進(jìn)行探測(cè)，能消除干擾，清晰地觀察胃癌的浸潤(rùn)深度。8/9/202542〔二〕胃癌浸潤(rùn)深度的超聲診斷在判斷胃癌浸潤(rùn)深度時(shí)應(yīng)特別注意觀察第3層高回聲層的完整性，如第3層高回聲層受胃癌浸潤(rùn)而斷裂，那么說(shuō)明胃癌已侵人粘膜下層，為進(jìn)展期胃癌，如胃癌只侵襲第1、第2層線狀回聲，第3層高回聲層的完整性未受破壞，那么為早期胃癌。8/9/2025438/9/202544〔2〕胃癌浸潤(rùn)深度達(dá)胃粘膜下層〔sm層〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)：第3層高回聲層有的局部被弱回聲的癌瘤所代替而變薄或增厚，但第3層仍保持其連續(xù)性是判定浸潤(rùn)深度為sm層的主要根據(jù)。但超聲探測(cè)胃癌伴有潰瘍的弱回聲和癌瘤浸潤(rùn)的弱回聲，兩者的鑒別目前仍很困難。1989年日本超聲波學(xué)會(huì)提出胃癌深度診斷基準(zhǔn)中，胃癌所致第3層斷端為穿鑿樣，而良性潰瘍所致斷端如“鼠尾樣〞。8/9/202545早期胃竇癌：胃壁局限性增厚呈低回聲結(jié)節(jié)，病變局限于黏膜及黏膜下層8/9/2025462．進(jìn)展期胃癌〔1〕胃癌浸潤(rùn)深度達(dá)肌層〔pm〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃壁回聲圖像可看到第3層高回聲層有斷裂，第4層弱回聲層有肥厚，但第5層沒有改變。

8/9/202547〔2〕浸潤(rùn)深度達(dá)漿膜下〔SS〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)：第3層高回聲層有斷裂，第4層肥厚，第5層受癌瘤推壓移位，但其外表光滑。癌瘤向胃外有膨脹性生長(zhǎng)發(fā)育，其浸潤(rùn)深度多為ss層。如第5層回聲有斷裂和不規(guī)整的突出，那么為se層的診斷，見圖13－15。BorrmannIV型彌漫浸潤(rùn)型〔皮革胃〕是以第3層為中心呈彌漫性全層性胃壁肥厚為特征。8/9/2025488/9/2025493．超聲診斷胃癌浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性東京大學(xué)安田等曾用超聲從體表掃查胃癌150例，診斷其浸潤(rùn)深度，包括對(duì)ss和sc的判別，其正確診斷率約達(dá)60％左右，而早期胃癌和進(jìn)展期胃癌，有90％病例可以正確地鑒別診斷。安田健治朗等用超聲內(nèi)鏡探測(cè)641例胃癌的浸潤(rùn)深度，與切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查測(cè)量的浸潤(rùn)深度相比照，其結(jié)果見表13－l?？傆?jì)641例EUS診斷正確者510例，正診率79．6％。誤診病例分析：①合并潰瘍病變：胃癌所致潰瘍與良性潰瘍瘢痕的超聲改變相似；③活檢造成的改變極易造成誤診；③隆起病變引起衰減；④微小胃癌。8/9/2025508/9/202551〔三〕胃癌轉(zhuǎn)移病灶的診斷1．胃癌直接蔓延侵及鄰近臟器如肝、脾、胰腺、卵巢等器官。其聲像圖所見：胃與其鄰近器官的界面，在飲水后掃查，可看到胃與胰腺間界面模糊，浸潤(rùn)或胰腺體積增大，腹膜不光滑有粟粒樣改變，出現(xiàn)腹水。胃與肝、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸的界限如被破壞，其界面模糊不清或消失。8/9/202552胃癌肝轉(zhuǎn)移8/9/202553胃癌轉(zhuǎn)移至卵巢即卵巢庫(kù)肯勃瘤.8/9/2025542．血行擴(kuò)散癌灶通過(guò)血行播散到肝、脾、胰腺等實(shí)質(zhì)性臟器，如有轉(zhuǎn)移瘤可探測(cè)到占位性病變，在肝內(nèi)可出現(xiàn)單一或多個(gè)帶有聲暈的結(jié)節(jié)。8/9/2025553．癌瘤細(xì)胞沿淋巴管轉(zhuǎn)移，那么有淋巴結(jié)腫大①胃幽門部癌常轉(zhuǎn)至幽門下，胃下和腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；②賁門胃底．癌多轉(zhuǎn)移到胰旁、賁門旁和胃上淋巴結(jié)〔圖13－16〕。超聲掃查時(shí)應(yīng)注意觀察沿腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈走行的淋巴結(jié)，脾門附近的淋巴結(jié)，肝門周圍淋巴結(jié)，胃上和胃下淋巴結(jié)有無(wú)腫大。腫大的淋巴結(jié)顯示為弱回聲結(jié)節(jié)或腫塊。腹部大血管周圍，肝門附近有增大的淋巴結(jié)呈卵圓形塊影。8/9/202556胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8/9/202557【鑒別診斷］1．胃潰瘍向胃內(nèi)腔突出，有“腫瘤〞形成時(shí)應(yīng)與進(jìn)展期胃癌鑒別，與伴發(fā)潰瘍的早期胃癌的鑒別是困難的，可以依靠隨訪結(jié)果進(jìn)行鑒別。2．胃平滑肌瘤多在第4層看到有弱回聲腫瘤；胃平滑肌肉瘤內(nèi)部可觀察到呈不規(guī)那么散在的囊泡狀低回聲區(qū)，邊緣多不整，較巨大。8/9/202558【鑒別診斷】3．胃惡性淋巴瘤以第3層肥厚為中心，如侵及粘膜有第2層增厚，有潰瘍形成那么伴有第1層高回聲層斷裂，與胃癌鑒別較困難，回聲高度較低，在一般沒有清晰的胃壁增厚等變化時(shí)，第3層已多有腫瘤浸潤(rùn)為其不同的特點(diǎn)。8/9/202559【其他影像診斷］1．X線鋇餐檢查是診斷胃癌經(jīng)常應(yīng)用的檢查方法，尤其是雙重鋇劑造影，但對(duì)早期胃癌不易發(fā)現(xiàn)，特別是直徑小于2cm者更難發(fā)現(xiàn)。早期胃癌常顯示為小面積的粘膜僵直，外表稍突出或凹下，或呈顆粒狀增生。中晚期胃癌的二線所見：局部胃壁僵直，粘膜皺襞中斷，蠕動(dòng)消失，有突出于胃腔內(nèi)的充盈缺損。潰瘍型胃癌可呈“半月征〞和“環(huán)堤征〞。癌性潰瘍的龕影一般多較良性潰瘍龕影為大，直徑在2.5cm以上。皮革狀胃可顯示胃蠕動(dòng)波減少或消失，胃腔縮小、不能擴(kuò)張。8/9/2025602．纖維胃鏡檢查纖維胃鏡檢查結(jié)合脫落細(xì)胞和活組織檢查對(duì)診斷早期胃癌有重要意義，是最可靠和最有效的檢查方法。(1〕早期胃癌：可分為三種類型,Ⅰ型〔隆起型〕：局部胃粘膜稍隆起，似無(wú)蒂的小息肉、外表粗糙可有糜爛，邊緣不清。Ⅱ型〔表淺型〕：有以下3種亞型：Ⅱa型〔隆起表淺型〕粘膜略隆起，高度低于5mm，外表平整；Ⅱb〔平坦表淺型〕：較難發(fā)現(xiàn)，粘膜粗糙，胃小區(qū)大小和形狀不均勻；Ⅲ型：〔凹陷表淺型〕：粘膜略凹陷，基底不平整。Ⅳ型〔潰瘍型〕：粘膜凹陷多超過(guò)粘膜層，有明顯潰瘍，與良性胃潰瘍相似。8/9/202561〔2〕中晚期胃癌：隆起型癌瘤較大，呈菜花狀，外表凸凹不平，有潰瘍，出血。凹陷型癌瘤是腫塊中有潰瘍，形態(tài)不規(guī)那么，邊緣模糊，有隆起，質(zhì)硬，基底粗糙，粘膜皺襞中斷。8/9/2025628/9/202563二、胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤較少見，其發(fā)病率約占胃肉瘤的20％。多數(shù)為原發(fā)性腫瘤，但有局部病例是由良性平滑肌瘤惡變而來(lái)。其發(fā)病部位多在胃的近側(cè)部位，呈球形或半球形，質(zhì)地堅(jiān)韌，可呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀，單發(fā)或多發(fā)。瘤體多較大，血液供給豐富，腫瘤內(nèi)部可以發(fā)生出血、壞死和囊性變，腫瘤外表可形成潰瘍。按腫瘤生成方式不同，可分為3型：①胃內(nèi)型：腫瘤位于粘膜下；②胃外型：腫瘤位于漿膜下；③啞鈴型：局部腫瘤位于粘膜下，局部位于漿膜下。播散途徑：以血行為主，轉(zhuǎn)移至肝臟最多見，其次為肺、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見。8/9/202564【臨床表現(xiàn)】有上腹痛或不適、嘔吐、上消化道出血、貧血等病癥，多無(wú)特異性。臨床病癥出現(xiàn)的早晚和輕重取決于腫瘤生長(zhǎng)部位、大小、生長(zhǎng)速度、有無(wú)潰瘍及出血等。體征：上腹部可捫及腫物。8/9/202565【超聲檢查】胃平滑肌肉瘤的聲像圖表現(xiàn):①胃平滑肌肉瘤多在第4層呈現(xiàn)弱回聲腫瘤，

內(nèi)有高回聲光點(diǎn)和分隔樣回聲；②腫瘤邊緣不整齊，呈高回聲；③腫瘤中心有不規(guī)那么無(wú)回聲區(qū)，為腫瘤出血、壞死、液化所致；④肝內(nèi)常可找到轉(zhuǎn)移灶，可類似肝內(nèi)囊性病變，為多房性病變。但肉瘤形成的壞死液化區(qū)，其周圍二壁不規(guī)那么、不光滑，厚薄不均。8/9/202566胃平滑肌肉瘤8/9/202567【鑒別診斷］主要應(yīng)和良性平滑肌瘤相鑒別。①如腫瘤直徑大于9.0cm，并有直徑1.0cm以上的囊腫者為平滑肌