腦梗死個案護理大綱演講人：日期:目

錄CATALOGUE02護理評估要點01患者信息概覽03護理問題分析04護理干預(yù)措施05并發(fā)癥預(yù)防管理06健康教育與隨訪患者信息概覽01基礎(chǔ)資料與病史人口學(xué)特征記錄患者年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況等基本信息，老年患者需重點關(guān)注合并慢性病（如高血壓、糖尿病）及家族卒中史。生活方式與用藥史評估吸煙、飲酒、高鹽飲食等不良習(xí)慣，核查抗血小板藥物（如阿司匹林）、降壓藥或降脂藥的使用依從性。既往病史詳細(xì)詢問高血壓、動脈粥樣硬化、房顫等腦血管病危險因素，以及既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史。入院診斷與評估臨床診斷依據(jù)結(jié)合頭顱CT/MRI影像學(xué)結(jié)果（如低密度梗死灶）及臨床表現(xiàn)（如偏癱、失語），明確腦血栓形成的定位與范圍。NIHSS評分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）量化神經(jīng)功能缺損程度，評估病情嚴(yán)重性及預(yù)后。并發(fā)癥篩查檢測吞咽功能（洼田飲水試驗）、深靜脈血栓風(fēng)險（Caprini評分）及壓瘡風(fēng)險（Braden評分），制定預(yù)防性護理措施。神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)運動功能障礙觀察偏側(cè)肢體肌力下降（如Brunnstrom分期）、腱反射亢進(jìn)或病理征陽性，提示錐體束受損。語言與認(rèn)知障礙評估失語類型（如Broca失語、Wernicke失語）及認(rèn)知功能（MMSE量表），制定語言康復(fù)訓(xùn)練計劃。感覺與平衡異常檢查偏身感覺減退、共濟失調(diào)或眩暈癥狀，警惕后循環(huán)梗死可能，需防跌倒護理干預(yù)。護理評估要點02生命體征監(jiān)測腦梗死急性期需密切監(jiān)測血壓波動，避免過高導(dǎo)致腦水腫或過低加重腦灌注不足，目標(biāo)血壓應(yīng)個體化調(diào)整，通?？刂圃?40-160/90-100mmHg范圍內(nèi)。血壓動態(tài)監(jiān)測心率與心律評估體溫與血氧飽和度關(guān)注心律失常（如房顫）對腦栓塞的影響，持續(xù)心電監(jiān)護可早期發(fā)現(xiàn)心源性栓子風(fēng)險，尤其對合并心臟疾病的患者。發(fā)熱可能提示感染或中樞性高熱，需及時干預(yù)；血氧低于92%時需評估呼吸功能，必要時給予氧療或無創(chuàng)通氣支持。每2-4小時評估一次，觀察睜眼、語言及運動反應(yīng)變化，分值下降可能提示腦水腫或再梗死。意識狀態(tài)與認(rèn)知功能格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分通過詢問時間、地點、人物等信息評估認(rèn)知功能，記錄執(zhí)行功能障礙（如失用、失認(rèn)）以指導(dǎo)康復(fù)計劃。定向力與記憶力測試使用CAM-ICU量表識別急性譫妄，注意與腦梗死本身癥狀鑒別，避免鎮(zhèn)靜藥物濫用。譫妄篩查吞咽功能篩查洼田飲水試驗營養(yǎng)狀態(tài)與脫水評估纖維內(nèi)窺鏡吞咽評估（FEES）患者飲用30ml溫水，觀察嗆咳與吞咽耗時，分級評估誤吸風(fēng)險，Ⅲ級以上需暫停經(jīng)口進(jìn)食并啟動吞咽康復(fù)訓(xùn)練。對高?；颊卟捎每梢暬瘷z查，明確咽部殘留與誤吸程度，指導(dǎo)鼻飼管或糊狀飲食選擇。監(jiān)測體重、血清白蛋白及前白蛋白水平，結(jié)合吞咽功能制定腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持方案，預(yù)防吸入性肺炎。護理問題分析03意識障礙風(fēng)險腦組織缺血缺氧影響由于腦梗死導(dǎo)致局部腦組織血流中斷，神經(jīng)元代謝紊亂，患者可能出現(xiàn)嗜睡、昏睡甚至昏迷等意識障礙，需密切監(jiān)測格拉斯哥昏迷評分（GCS）及瞳孔變化。繼發(fā)性癲癇發(fā)作缺血病灶周圍異常放電可能誘發(fā)癲癇，表現(xiàn)為突發(fā)意識喪失、肢體抽搐，需備好抗癲癇藥物并加強安全防護，如床欄保護、口腔墊使用。顱內(nèi)壓增高風(fēng)險大面積腦梗死可能引發(fā)腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，需動態(tài)評估生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，必要時遵醫(yī)囑使用脫水劑。肢體功能障礙偏癱或單側(cè)肌力下降梗死累及運動皮層或錐體束通路時，患者表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌力減退（0-3級）、肌張力異常（痙攣或弛緩），需早期介入康復(fù)訓(xùn)練如被動關(guān)節(jié)活動、體位擺放。感覺障礙與共濟失調(diào)感覺皮層或小腦受累可導(dǎo)致患側(cè)肢體麻木、痛溫覺減退或步態(tài)不穩(wěn)，需加強皮膚護理防壓瘡，并指導(dǎo)平衡訓(xùn)練如坐位平衡、站立架輔助。深靜脈血栓形成風(fēng)險肢體活動受限導(dǎo)致血流淤滯，需每日測量腿圍、觀察下肢腫脹情況，鼓勵穿彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防血栓?；颊吣芾斫庹Z言但表達(dá)困難，表現(xiàn)為言語不流利、詞匯貧乏，需采用圖片卡、手勢等非語言工具輔助交流，并鼓勵緩慢重復(fù)發(fā)音訓(xùn)練。語言溝通障礙運動性失語（Broca區(qū)受累）患者語言流暢但內(nèi)容無意義，且無法理解他人話語，需減少環(huán)境干擾，使用簡單短句配合視覺提示（如實物、文字）強化理解。感覺性失語（Wernicke區(qū)受累）因肌肉協(xié)調(diào)異常導(dǎo)致發(fā)音含糊、聲調(diào)異常，需進(jìn)行口腔肌肉訓(xùn)練如吹氣、鼓腮練習(xí)，必要時轉(zhuǎn)介言語治療師制定個性化方案。構(gòu)音障礙（延髓或小腦病變）護理干預(yù)措施04體位管理與良肢位擺放定時翻身與體位調(diào)整床旁被動關(guān)節(jié)活動良肢位擺放原則每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免壓瘡發(fā)生，同時采用側(cè)臥位、仰臥位交替，促進(jìn)血液循環(huán)，減少肢體痙攣風(fēng)險。翻身時注意保護患側(cè)肢體，避免拖拽造成關(guān)節(jié)損傷?；紓?cè)上肢保持肩關(guān)節(jié)前伸、肘腕關(guān)節(jié)伸展，手掌放置軟枕支撐；下肢髖膝部微屈，踝關(guān)節(jié)背屈90°，防止足下垂。使用枕頭或支具固定關(guān)節(jié)，抑制異常運動模式。每日進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)被動活動（如肩關(guān)節(jié)外展、肘屈伸等），每次10-15分鐘，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，活動范圍以無痛為限。呼吸道護理策略對痰液黏稠者使用生理鹽水霧化吸入，每日2-3次，稀釋痰液；必要時采用電動吸痰器清除氣道分泌物，操作時嚴(yán)格無菌，避免黏膜損傷。氣道濕化與霧化吸入體位引流與叩背排痰氧療監(jiān)測與呼吸訓(xùn)練協(xié)助患者取半臥位或側(cè)臥位，由下至上叩擊背部（避開脊柱和腎區(qū)），每次5-10分鐘，促進(jìn)痰液松動排出。合并吞咽障礙者需警惕誤吸風(fēng)險。根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量（通常2-4L/min），指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸或腹式呼吸訓(xùn)練，每日3組，每組10次，改善肺通氣功能。早期康復(fù)訓(xùn)練啟動床上主動-輔助運動發(fā)病后24-48小時生命體征穩(wěn)定即開始，如健側(cè)肢體帶動患側(cè)做握手、抬腿等動作，每次10分鐘，每日2次，逐步增加強度，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑。平衡與坐位訓(xùn)練利用搖床或靠背架逐步抬高床頭至90°，從30°開始適應(yīng)，每次維持5分鐘，逐步延長至30分鐘，訓(xùn)練軀干控制能力，為站立做準(zhǔn)備。言語與吞咽功能訓(xùn)練針對失語患者采用圖片卡片輔助交流，從單音詞開始復(fù)述；吞咽障礙者進(jìn)行冰刺激、空吞咽練習(xí)，進(jìn)食時選擇糊狀食物，頭偏向健側(cè)減少嗆咳。并發(fā)癥預(yù)防管理05肺部感染防控體位管理與翻身拍背每2小時協(xié)助患者翻身一次，并配合叩背促進(jìn)痰液排出，床頭抬高30°-45°以降低誤吸風(fēng)險；對于吞咽障礙患者，需進(jìn)行洼田飲水試驗評估后制定個體化進(jìn)食方案。氣道濕化與吸痰操作對于氣管切開或插管患者，使用無菌生理鹽水持續(xù)氣道濕化，嚴(yán)格按需吸痰并記錄痰液性狀（如黃膿痰提示感染可能），吸痰前后給予高流量氧氣以預(yù)防低氧血癥。口腔護理與手衛(wèi)生每日至少2次使用氯己定溶液進(jìn)行口腔護理，減少口咽部定植菌；醫(yī)護人員執(zhí)行操作前后需嚴(yán)格遵循七步洗手法，避免交叉感染。早期康復(fù)訓(xùn)練在病情穩(wěn)定后48小時內(nèi)啟動呼吸訓(xùn)練（如腹式呼吸、縮唇呼吸），并逐步過渡到床邊坐起訓(xùn)練，以改善肺通氣功能。深靜脈血栓預(yù)防機械預(yù)防措施為偏癱肢體穿戴梯度壓力彈力襪（壓力范圍15-20mmHg），每日檢查皮膚受壓情況；使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)下肢靜脈回流。01藥物抗凝治療根據(jù)NIHSS評分及出血風(fēng)險，皮下注射低分子肝素（如依諾肝素4000IUqd）或口服利伐沙班（10mgqd），定期監(jiān)測凝血功能（APTT延長不超過1.5倍）。早期活動方案在生命體征穩(wěn)定后24小時內(nèi)開始被動關(guān)節(jié)活動（踝泵運動每小時10次），72小時后嘗試床邊站立訓(xùn)練，由康復(fù)師監(jiān)督完成重心轉(zhuǎn)移練習(xí)。風(fēng)險評估與監(jiān)測采用Caprini評分量表每周評估血栓風(fēng)險，對高風(fēng)險患者（≥5分）行下肢靜脈超聲篩查，觀察有無Homans征陽性表現(xiàn)。020304壓瘡風(fēng)險評估Braden量表動態(tài)評估入院時及每班交接前進(jìn)行Braden評分（重點關(guān)注感知覺、活動能力及營養(yǎng)項），≤12分者啟動高危預(yù)警，使用減壓床墊并建立翻身記錄卡。體位變換與減壓技術(shù)采用30°側(cè)臥位交替策略，骨突部位（骶尾、足跟）貼敷泡沫敷料，翻身時避免拖拽導(dǎo)致剪切力損傷，使用三角枕保持肢體功能位。營養(yǎng)支持干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白方案（1.2-1.5g/kg/d），補充維生素C、鋅制劑促進(jìn)膠原合成，白蛋白<30g/L時輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥。潮濕管理策略失禁患者使用pH平衡清潔劑，涂抹含氧化鋅的皮膚保護劑；出汗較多時更換吸濕性更強的棉麻材質(zhì)衣物，保持床單濕度低于20%。健康教育與隨訪06指導(dǎo)患者規(guī)律服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物，強調(diào)不可擅自停藥或調(diào)整劑量，避免血栓再形成風(fēng)險。定期監(jiān)測出血傾向（如牙齦出血、黑便），并告知藥物相互作用（如避免與非甾體抗炎藥聯(lián)用）。用藥指導(dǎo)與依從性抗血小板藥物管理針對合并高血壓或高脂血癥的患者，詳細(xì)解釋降壓藥（如氨氯地平）和他汀類藥物（如阿托伐他?。┑淖饔脵C制，強調(diào)長期用藥對預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的重要性，指導(dǎo)家庭血壓和血脂監(jiān)測方法。降壓與降脂藥物規(guī)范對心房顫動導(dǎo)致的腦栓塞患者，需嚴(yán)格監(jiān)督華法林或新型口服抗凝藥（如利伐沙班）的服用，定期復(fù)查INR值（目標(biāo)2-3），教育患者識別出血癥狀（如皮下瘀斑、血尿）及應(yīng)對措施?？鼓委煴O(jiān)測根據(jù)患者偏癱程度制定階梯式康復(fù)計劃，包括被動關(guān)節(jié)活動（每日3次，每次20分鐘）、漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練（使用彈力帶或啞鈴）及平衡訓(xùn)練（靠墻站立→扶椅行走→獨立步行），強調(diào)家屬輔助技巧與安全防護。家庭康復(fù)計劃制定肢體功能訓(xùn)練針對失語癥患者設(shè)計每日發(fā)音練習(xí)（如單音節(jié)重復(fù)）、圖片命名訓(xùn)練；吞咽障礙者指導(dǎo)調(diào)整食物性狀（糊狀→軟食）、進(jìn)食體位（坐位頭前傾30°）及吞咽手法（如聲門上吞咽法）。語言與吞咽康復(fù)通過記憶卡片游戲、時鐘繪制測試改善認(rèn)知功能；建立家屬-患者情緒支持小組，引入正念減壓療法，預(yù)防卒中后抑郁。認(rèn)知與心理干預(yù)復(fù)診指標(biāo)與緊急預(yù)警定期復(fù)診內(nèi)容要求患者每3個月復(fù)查頭顱CT/MRI評估梗