2025年醫(yī)保自查自糾報告及整改措施一、自查工作開展情況2025年，我院高度重視醫(yī)保工作，成立了以院長為組長的醫(yī)保自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門職責(zé)，確保自查工作有序開展。通過全面梳理醫(yī)保政策，組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使全體員工深刻認(rèn)識到醫(yī)保工作的重要性和嚴(yán)肅性。自查工作采用多種方式進(jìn)行。一是對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進(jìn)行全面篩查，重點檢查報銷金額、報銷比例、報銷項目等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定；二是抽查病歷資料，查看診斷、治療、用藥是否合理，是否存在過度醫(yī)療、掛床住院等違規(guī)行為；三是實地走訪病房，與患者溝通交流，了解醫(yī)保服務(wù)的滿意度和存在的問題。二、存在的問題（一）醫(yī)保政策執(zhí)行方面1.部分醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策理解不夠深入，存在醫(yī)保報銷范圍把握不準(zhǔn)確的情況。例如，在一些檢查項目和藥品使用上，未能嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄執(zhí)行，導(dǎo)致部分不符合醫(yī)保報銷條件的費用被納入報銷范圍。2.醫(yī)保審核流程不夠嚴(yán)謹(jǐn)，存在把關(guān)不嚴(yán)的問題。個別醫(yī)保審核人員在審核報銷單據(jù)時，未能認(rèn)真核對相關(guān)信息，對一些明顯不符合醫(yī)保政策的報銷申請予以通過，給醫(yī)?；鸢踩珟砹艘欢L(fēng)險。（二）醫(yī)療服務(wù)行為方面1.存在過度醫(yī)療現(xiàn)象。部分醫(yī)生為了追求經(jīng)濟(jì)利益，在患者病情允許的情況下，過度進(jìn)行檢查和治療，增加了患者的醫(yī)療費用和醫(yī)?；鸬闹С?。例如，一些患者只需進(jìn)行常規(guī)檢查，但醫(yī)生卻開具了多項不必要的高端檢查項目。2.掛床住院問題時有發(fā)生。個別患者為了享受醫(yī)保報銷待遇，在未實際住院治療的情況下，辦理了住院手續(xù)，醫(yī)院相關(guān)部門未能及時發(fā)現(xiàn)和制止，導(dǎo)致醫(yī)?；鸨徊缓侠硎褂谩?.病歷書寫不規(guī)范。部分病歷存在診斷不明確、治療記錄不完整、用藥與診斷不符等問題，影響了醫(yī)保報銷的準(zhǔn)確性和合理性。同時，病歷資料的保存和管理也存在一定漏洞，部分病歷資料丟失或損壞，給醫(yī)保審核和監(jiān)管帶來了困難。（三）醫(yī)保信息化管理方面1.醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)對接不夠順暢，存在數(shù)據(jù)傳輸不及時、不準(zhǔn)確的問題。導(dǎo)致醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)與醫(yī)院實際醫(yī)療數(shù)據(jù)不一致，影響了醫(yī)保報銷的效率和準(zhǔn)確性。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)功能不夠完善，缺乏對醫(yī)保違規(guī)行為的實時監(jiān)控和預(yù)警功能。無法及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保違規(guī)行為，增加了醫(yī)?；鸬墓芾黼y度和風(fēng)險。（四）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量方面1.醫(yī)保政策宣傳不到位。患者對醫(yī)保政策了解不夠全面，在就醫(yī)過程中容易出現(xiàn)誤解和困惑。醫(yī)院缺乏有效的醫(yī)保政策宣傳渠道和方式，未能及時向患者提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的醫(yī)保政策信息。2.醫(yī)保服務(wù)窗口工作人員服務(wù)態(tài)度有待提高。部分工作人員在為患者辦理醫(yī)保報銷手續(xù)時，缺乏耐心和熱情，對患者的咨詢和疑問解答不及時、不準(zhǔn)確，影響了患者的就醫(yī)體驗和滿意度。三、整改措施（一）加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，邀請醫(yī)保部門專家進(jìn)行授課，深入解讀醫(yī)保政策法規(guī)和報銷標(biāo)準(zhǔn)。通過培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策的理解和把握能力，確保醫(yī)保報銷范圍準(zhǔn)確無誤。2.建立醫(yī)保政策學(xué)習(xí)考核機(jī)制，將醫(yī)保政策學(xué)習(xí)納入醫(yī)護(hù)人員績效考核內(nèi)容。定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策知識考核，考核結(jié)果與個人績效掛鉤，激勵醫(yī)護(hù)人員主動學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提高業(yè)務(wù)水平。（二）完善醫(yī)保審核流程1.加強(qiáng)醫(yī)保審核人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高審核人員的專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任意識。明確醫(yī)保審核人員的職責(zé)和權(quán)限，規(guī)范審核流程，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行審核，確保醫(yī)保報銷單據(jù)的真實性、合法性和合理性。2.建立醫(yī)保審核多級把關(guān)制度，實行初審、復(fù)審和終審三級審核機(jī)制。初審由科室醫(yī)保管理員負(fù)責(zé)，復(fù)審由醫(yī)?？茖徍巳藛T負(fù)責(zé)，終審由醫(yī)保辦主任或分管院長負(fù)責(zé)。通過多級審核，層層把關(guān)，提高醫(yī)保審核的準(zhǔn)確性和可靠性。（三）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為1.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，建立健全醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管機(jī)制。制定合理的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和診療指南，加強(qiáng)對醫(yī)生診療行為的監(jiān)督和管理。定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，對存在過度醫(yī)療、掛床住院等違規(guī)行為的醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫。組織醫(yī)護(hù)人員參加病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。建立病歷質(zhì)量檢查制度，定期對病歷進(jìn)行檢查和點評，對存在問題的病歷及時進(jìn)行整改。同時，加強(qiáng)病歷資料的保存和管理，建立電子病歷檔案，確保病歷資料的完整性和安全性。（四）優(yōu)化醫(yī)保信息化管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)的對接和整合，建立數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性和準(zhǔn)確性。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，保證系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。2.完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，增加對醫(yī)保違規(guī)行為的實時監(jiān)控和預(yù)警功能。通過設(shè)置預(yù)警規(guī)則，對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進(jìn)行實時分析和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保違規(guī)行為。同時，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析平臺，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。（五）提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量1.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳力度，拓寬宣傳渠道。通過醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、宣傳欄等多種方式，及時向患者宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報銷流程和報銷標(biāo)準(zhǔn)。同時，在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策咨詢臺，為患者提供咨詢服務(wù)，解答患者的疑問。2.加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)窗口工作人員的服務(wù)意識培訓(xùn)，提高服務(wù)水平。制定醫(yī)保服務(wù)窗口工作人員服務(wù)規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對工作人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核。對服務(wù)態(tài)度好、工作業(yè)績突出的工作人員進(jìn)行表彰和獎勵，對服務(wù)態(tài)度差、群眾滿意度低的工作人員進(jìn)行批評教育和整改。四、整改效果評估為確保整改措施的有效落實，我院將定期對整改效果進(jìn)行評估。評估內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況、醫(yī)保信息化管理水平、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等方面。通過查閱資料、現(xiàn)場檢查、問卷調(diào)查等方式，收集相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，對整改效果進(jìn)行全面、客觀的評價。根據(jù)評估結(jié)果，對整改工作中存在的問題和不足及時進(jìn)行調(diào)整和完善。對于整改效果顯著的部門和個人進(jìn)行表彰和獎勵，對于整改不力的部門和個人進(jìn)行督促和問責(zé)。同時，建立長效機(jī)制，鞏固整改成果，防止問題反彈，不斷提高醫(yī)保管理水平和服務(wù)質(zhì)量。五、下一步工作計劃（一）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和宣傳1.定期組織醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)，邀請醫(yī)保部門專家進(jìn)行最新政策解讀，確保醫(yī)護(hù)人員及時掌握醫(yī)保政策動態(tài)。2.創(chuàng)新醫(yī)保政策宣傳方式，制作生動有趣的醫(yī)保政策宣傳視頻和宣傳手冊，提高患者對醫(yī)保政策的知曉率和理解度。（二）進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為1.加強(qiáng)對醫(yī)療行為的日常監(jiān)督和管理，建立醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管長效機(jī)制。定期開展醫(yī)療服務(wù)行為專項檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改。2.加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通和協(xié)作，積極配合醫(yī)保部門開展醫(yī)保監(jiān)管工作。及時了解醫(yī)保部門的監(jiān)管要求和重點，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩?。（三）深化醫(yī)保信息化建設(shè)1.加大對醫(yī)保信息化建設(shè)的投入，引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和技術(shù)。進(jìn)一步完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，實現(xiàn)醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的實時共享和動態(tài)管理。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，建立健全醫(yī)保信息安全保障體系。采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復(fù)等技術(shù)手段，確保醫(yī)保信息的安全和保密。（四）不斷提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量1.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評價體系，定期對醫(yī)保服務(wù)窗口工作人員的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價和考核。根據(jù)評價結(jié)果，及時調(diào)整和改進(jìn)服務(wù)措施，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。2.加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)投訴的處理和反饋，建立醫(yī)保服務(wù)投訴處理機(jī)制。對患者的投訴和建議及時進(jìn)行調(diào)查和處理，將處理結(jié)果及時反饋給患者，做到事事有回音、件件有著落