2025年血液透析?？祁}庫+答案1.血液透析的主要原理包括哪三種溶質(zhì)清除機(jī)制？請分別解釋其定義及適用物質(zhì)。答案：血液透析的溶質(zhì)清除機(jī)制包括彌散、對流和吸附。（1）彌散：溶質(zhì)通過半透膜從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)的凈移動，依賴濃度梯度。主要清除小分子物質(zhì)（如尿素、肌酐、鉀離子）。（2）對流：溶質(zhì)隨溶劑（水）的跨膜移動而被清除，依賴跨膜壓（TMP）產(chǎn)生的超濾力。主要清除中分子物質(zhì)（如β2微球蛋白、部分細(xì)胞因子）。（3）吸附：通過透析膜表面的電荷或親和力，非特異性或特異性結(jié)合某些大分子物質(zhì)（如炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素）。2.血液透析中常用的透析液成分及正常濃度范圍是什么？答案：透析液主要成分為電解質(zhì)和堿基，具體濃度如下：-鈉：135-145mmol/L（常用140mmol/L）-鉀：0-4mmol/L（根據(jù)患者血鉀調(diào)整，一般1-2mmol/L）-鈣：1.25-1.75mmol/L（常用1.5mmol/L）-鎂：0.25-0.75mmol/L（常用0.5mmol/L）-碳酸氫鹽：30-38mmol/L（替代醋酸鹽減少心血管刺激）-葡萄糖：0-200mg/dl（無糖或低糖透析液更常用）3.動靜脈內(nèi)瘺（AVF）的成熟期如何判斷？日常護(hù)理需注意哪些要點(diǎn)？答案：AVF成熟期判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后4-8周，靜脈血管直徑≥5mm，管壁增厚（可觸及震顫），距皮膚深度≤6mm，血流量≥500ml/min。日常護(hù)理要點(diǎn)：-避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓（如戴緊手鐲、測血壓、抽血）、提重物（>5kg）；-保持局部清潔，透析后24小時內(nèi)避免沾水；-每日檢查震顫和雜音（消失提示血栓或狹窄）；-出現(xiàn)紅腫、疼痛、皮溫升高時及時就醫(yī)（警惕感染）；-冬季注意保暖，避免血管痙攣。4.血液透析中跨膜壓（TMP）的定義及計(jì)算公式是什么？過高或過低可能導(dǎo)致哪些問題？答案：TMP是血液側(cè)壓力與透析液側(cè)壓力的差值，反映超濾驅(qū)動力。計(jì)算公式：TMP=（動脈壓+靜脈壓）/2-透析液壓力（若透析液為負(fù)壓則加絕對值）。TMP過高：可能導(dǎo)致透析膜破裂、紅細(xì)胞破壞（溶血）、蛋白質(zhì)漏出；TMP過低：超濾不足，無法達(dá)到脫水量目標(biāo)，可能加重容量負(fù)荷。5.血液透析患者出現(xiàn)透析中低血壓（IDH）的常見原因及處理措施有哪些？答案：常見原因：-容量相關(guān)：超濾過快/過多（超過血漿再充盈率）、干體重設(shè)定過低；-血管張力下降：醋酸鹽不耐受、降壓藥影響、自主神經(jīng)功能障礙；-心臟因素：心律失常、心肌缺血、心力衰竭；-其他：貧血（血紅蛋白<80g/L）、低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）。處理措施：（1）立即降低血流量（150-200ml/min），停止超濾；（2）頭低位，快速輸注生理鹽水100-200ml（或高滲鹽水、白蛋白）；（3）評估血壓回升情況，若無效可使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）；（4）調(diào)整后續(xù)透析方案：延長透析時間、降低超濾率、使用高鈉透析液（145mmol/L）、序貫透析（先彌散后超濾）。6.血液透析患者高鉀血癥（血鉀>6.0mmol/L）的緊急處理方法包括哪些？答案：（1）立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml（對抗鉀對心肌的毒性，1-3分鐘起效，維持30分鐘）；（2）靜脈輸注50%葡萄糖50ml+胰島素6-10U（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，15-30分鐘起效，維持2-4小時）；（3）5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴（適用于代謝性酸中毒患者，糾正酸中毒同時促進(jìn)鉀內(nèi)移，15-30分鐘起效）；（4）緊急血液透析（首選，需使用低鉀或無鉀透析液）；（5）口服降鉀樹脂（如聚苯乙烯磺酸鈣，作為輔助措施）。7.血液透析中發(fā)生肌肉痙攣的常見誘因及處理方法是什么？答案：常見誘因：超濾過多/過快（導(dǎo)致細(xì)胞脫水）、低鈉血癥（透析液鈉<135mmol/L）、低血壓、低鈣血癥（離子鈣<1.0mmol/L）。處理方法：（1）停止超濾，降低血流量；（2）局部按摩或熱敷痙攣肌肉；（3）靜脈注射生理鹽水100-200ml（補(bǔ)充容量）或高滲葡萄糖（50%葡萄糖20-40ml）；（4）調(diào)整透析液鈉濃度（提高至145mmol/L）或使用高鈣透析液（1.75mmol/L）；（5）預(yù)防措施：控制干體重、避免透析間期體重增長>干體重的3%-5%、調(diào)整超濾率<13ml/(kg·h)。8.血液透析患者的蛋白質(zhì)攝入推薦量是多少？為何需限制鉀、磷攝入？答案：蛋白質(zhì)推薦量：1.2-1.4g/(kg·d)，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚）。限制鉀的原因：腎功能衰竭患者排鉀能力下降，高鉀血癥可導(dǎo)致心律失常甚至心臟驟停（目標(biāo)血鉀3.5-5.0mmol/L，每日鉀攝入<2000mg）。限制磷的原因：腎臟排磷減少，高磷血癥可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病、血管鈣化（目標(biāo)血磷1.13-1.78mmol/L，每日磷攝入<800mg）。9.血液透析中使用低分子肝素（LMWH）抗凝的優(yōu)勢及用法是什么？答案：優(yōu)勢：-抗Xa因子活性強(qiáng)，抗Ⅱa因子活性弱，出血風(fēng)險(xiǎn)低于普通肝素；-半衰期長（3-6小時），單次給藥即可完成透析抗凝；-無需常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）。用法：-常規(guī)劑量：0.3-0.5mg/kg（如體重60kg患者用20-30mg），透析前一次性靜脈注射；-出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者：0.2-0.3mg/kg；-無尿患者需調(diào)整劑量（避免蓄積）；-透析時間>4小時或存在高凝狀態(tài)時，可追加1/3初始劑量。10.血液透析失衡綜合征的定義、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施是什么？答案：定義：首次透析或高效透析后，因血液與腦組織間溶質(zhì)濃度梯度導(dǎo)致腦水腫的一組癥候群。臨床表現(xiàn)：輕度（頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣）；重度（意識模糊、抽搐、昏迷）。預(yù)防措施：-首次透析時間縮短（2-3小時）、血流量降低（150-200ml/min）、使用低效透析器；-透析液鈉濃度提高（145mmol/L）或采用高滲葡萄糖（1-2g/L）；-嚴(yán)重尿毒癥患者（血尿素氮>35.7mmol/L）可先做低效透析（如血液濾過）過渡；-出現(xiàn)癥狀時減慢血流，靜滴20%甘露醇125ml或50%葡萄糖40ml。11.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）作為臨時血管通路的常見并發(fā)癥及處理方法有哪些？答案：常見并發(fā)癥及處理：（1）感染（隧道感染/導(dǎo)管相關(guān)血流感染）：表現(xiàn)為發(fā)熱、局部紅腫滲液，血培養(yǎng)陽性。處理：拔管+抗生素（根據(jù)藥敏選擇，如萬古霉素），隧道感染需徹底清創(chuàng)。（2）血栓形成：回血不暢或無法引血。處理：尿激酶溶栓（5000-10000U/ml封管30分鐘），無效時拔管。（3）狹窄/閉塞：長期置管導(dǎo)致靜脈狹窄。處理：球囊擴(kuò)張或轉(zhuǎn)行動靜脈內(nèi)瘺。（4）出血：置管后局部滲血。處理：壓迫止血，必要時調(diào)整抗凝劑劑量。12.血液透析充分性的評估指標(biāo)有哪些？Kt/V的正常范圍及影響因素是什么？答案：評估指標(biāo)：-尿素清除指數(shù)（Kt/V）：≥1.2（每周3次透析）；-尿素減少率（URR）：≥65%；-臨床指標(biāo)：無明顯尿毒癥癥狀（乏力、惡心）、血壓控制達(dá)標(biāo)（<140/90mmHg）、干體重穩(wěn)定；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白≥110g/L、白蛋白≥35g/L、血磷≤1.78mmol/L。Kt/V正常范圍：標(biāo)準(zhǔn)Kt/V≥1.2（透后），spKt/V≥1.4（考慮尿素反彈）。影響因素：-透析器清除率（K）：與膜面積、血流量、透析液流量相關(guān)；-透析時間（t）：延長時間可提高Kt/V；-分布容積（V）：與患者體重、性別、肌肉量相關(guān)（V≈0.58×體重（男）或0.55×體重（女））；-殘余腎功能：每增加1ml/min尿量，相當(dāng)于每周增加5-7小時透析。13.血液透析患者出現(xiàn)透析器反應(yīng)（A類/B類）的表現(xiàn)及處理措施是什么？答案：A類反應(yīng)（過敏反應(yīng)）：-表現(xiàn)：透析開始5-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、蕁麻疹、腹痛，嚴(yán)重者低血壓、休克；-原因：透析膜（如環(huán)氧乙烷殘留、復(fù)用不徹底）或管路材料過敏；-處理：立即停血泵，夾閉管路（避免血液回輸），靜注腎上腺素0.3-0.5mg（皮下），氫化可的松100mg靜滴，吸氧，必要時氣管插管。B類反應(yīng)（非特異性反應(yīng)）：-表現(xiàn)：透析開始30分鐘-2小時內(nèi)出現(xiàn)胸痛、背痛（無其他過敏癥狀）；-原因：補(bǔ)體激活（如生物相容性差的纖維素膜）；-處理：減慢血流量，給予吸氧，必要時肌注地西泮5mg，一般可自行緩解，下次透析更換生物相容性更好的膜（如聚砜膜）。14.血液透析中發(fā)生溶血的常見原因及臨床表現(xiàn)是什么？答案：常見原因：-透析液溫度過高（>42℃）；-透析液低滲（如濃縮液配比錯誤，鈉<125mmol/L）；-機(jī)械損傷（血流量過高>350ml/min、管路扭曲）；-消毒劑殘留（如復(fù)用透析器甲醛未沖洗干凈）；-輸入異型血（極少見）。臨床表現(xiàn)：-患者主訴胸痛、腰背痛、發(fā)熱；-血液顏色變淺（游離血紅蛋白增多）；-實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿游離血紅蛋白>50mg/dl，血鉀升高，黃疸（間接膽紅素升高）；-嚴(yán)重時出現(xiàn)急性腎功能惡化、DIC。15.血液透析患者的水分?jǐn)z入如何控制？透析間期體重增長的理想范圍是多少？答案：水分?jǐn)z入控制原則：每日入量=前日尿量+500ml（不顯性失水）。理想透析間期體重增長：≤干體重的3%-5%（如干體重60kg，增長≤1.8-3.0kg）。需注意：-無尿患者嚴(yán)格限水（每日<1000ml）；-避免高鹽飲食（鈉攝入<5g/d），因高鈉會增加口渴感；-用小杯飲水，含冰塊、嚼口香糖緩解口渴；-監(jiān)測體重（每日同一時間、同一衣物測量）。16.血液透析中使用無肝素抗凝的指征及操作要點(diǎn)是什么？答案：指征：-活動性出血（如消化道出血、腦出血）；-術(shù)后24小時內(nèi)（如內(nèi)瘺成形術(shù)、外科手術(shù)）；-凝血功能障礙（血小板<50×10^9/L、凝血酶原時間>20秒）。操作要點(diǎn)：-預(yù)沖管路：用含肝素生理鹽水（5000U/L）預(yù)沖，保留15-30分鐘后排凈（減少管路凝血）；-血流量：維持250-300ml/min（避免血流緩慢凝血）；-沖洗頻率：每30-60分鐘用生理鹽水100-200ml快速沖洗管路（觀察動靜脈壺有無凝血塊）；-監(jiān)測凝血：每2小時查管路內(nèi)凝血情況（如動靜脈壓是否升高、纖維蛋白沉積）；-結(jié)束前：用生理鹽水200ml沖洗管路（減少血液殘留）。17.血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則是什么？答案：診斷標(biāo)準(zhǔn)：-血全段甲狀旁腺激素（iPTH）>300pg/ml（目標(biāo)：150-300pg/ml）；-血鈣×血磷乘積>55mg2/dl2（>4.52mmol2/L2）；-骨活檢提示纖維性骨炎（金標(biāo)準(zhǔn)）。治療原則：-控制高磷：限制磷攝入（<800mg/d），使用磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣餐中服用，司維拉姆、碳酸鑭無鈣磷結(jié)合劑）；-糾正低鈣：使用活性維生素D（骨化三醇、帕立骨化醇），避免高鈣血癥（血鈣<2.5mmol/L）；-擬鈣劑（西那卡塞）：降低iPTH同時不升高血鈣、血磷；-手術(shù)治療（甲狀旁腺切除術(shù)）：iPTH>1000pg/ml伴嚴(yán)重骨痛、皮膚瘙癢、鈣化防御。18.血液透析中發(fā)生空氣栓塞的緊急處理步驟有哪些？答案：（1）立即停血泵，夾閉靜脈管路（防止更多空氣進(jìn)入）；（2）患者左側(cè)臥位、頭低腳高位（使空氣積聚在右心房，避免進(jìn)入肺動脈）；（3）高濃度吸氧（100%氧），必要時高壓氧治療；（4）監(jiān)測生命體征（心率、血壓、血氧飽和度），出現(xiàn)心律失常時使用抗心律失常藥物；（5）嚴(yán)重時行中心靜脈導(dǎo)管抽氣（經(jīng)右心房或肺動脈抽取空氣）；（6）記錄事件經(jīng)過，檢查管路連接是否嚴(yán)密（如動脈穿刺針脫落、補(bǔ)液時空氣未排盡）。19.血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺（AVF）穿刺技巧及常見并發(fā)癥的預(yù)防方法是什么？答案：穿刺技巧：-選擇繩梯法或區(qū)域法（避免定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致動脈瘤）；-動脈穿刺點(diǎn)距吻合口≥3cm，靜脈穿刺點(diǎn)距動脈穿刺點(diǎn)≥8cm（防止再循環(huán)）；-進(jìn)針角度15°-30°（根據(jù)血管深度調(diào)整），見回血后平行進(jìn)針；-穿刺后壓迫止血（力度以不滲血且可觸及震顫為宜，時間10-15分鐘）。并發(fā)癥預(yù)防：-動脈瘤：避免定點(diǎn)穿刺，穿刺點(diǎn)間距≥1cm；-狹窄：控制血壓（避免低血壓導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓），定期超聲檢查（狹窄>50%時球囊擴(kuò)張）；-血栓：透析后避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，出現(xiàn)震顫/雜音消失時立即就醫(yī)（6小時內(nèi)尿激酶溶栓有效）。20.血液透析患者的營養(yǎng)狀況評估方法包括哪些？營養(yǎng)不良的常見原因及干預(yù)措施是什么？答案：評估方法：-主觀全面評估（SGA）：包括體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、活動能力、肌肉/脂肪消耗；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白蛋白（<35g/L提示營養(yǎng)不良）、前白蛋白（<150mg/L更敏感）、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固醇；-人體測量：體重指數(shù)（BMI<18.5kg/m2）、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍。常見原因：-攝入不足（食欲減退、飲食限制）；-丟失增加（蛋白尿、透析丟失氨基酸）；-代謝異常（分解代謝亢進(jìn)、炎癥狀態(tài)）。干預(yù)措施：-調(diào)整飲食：增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（1.2-1.4g/kg/d），必要時補(bǔ)充口服營養(yǎng)制劑（如開同）；-控制炎癥：治療感染、糾正貧血（目標(biāo)血紅蛋白110-120g/L）；-改善食欲：使用促食欲藥物（甲地孕酮）、調(diào)整透析充分性（減少毒素蓄積）；-靜脈營養(yǎng)：嚴(yán)重營養(yǎng)不良（白蛋白<25g/L）時補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳。21.血液透析中出現(xiàn)透析液顏色變紅（破膜）的處理步驟是什么？答案：（1）立即停止血泵，關(guān)閉動脈/靜脈管路夾子（防止血液繼續(xù)進(jìn)入透析器）；（2）夾閉透析液入口/出口管路，觀察透析液側(cè)是否有血液（確認(rèn)破膜）；（3）評估血液丟失量（透析器內(nèi)殘留血液約80-100ml），若需回血，用生理鹽水200ml緩慢沖洗管路（避免破膜處血液進(jìn)入透析液）；（4）更換新的透析器和管路，重新預(yù)沖后繼續(xù)透析（若破膜發(fā)生在透析后期，可終止透析）；（5）記錄破膜原因（如TMP過高、透析器老化），下次透析選擇更高強(qiáng)度的透析器（如聚砜膜）。22.血液透析患者的高血壓控制目標(biāo)是什么？常用降壓藥物的選擇需注意哪些？答案：控制目標(biāo)：透析前血壓<140/90mmHg，透析后<130/80mmHg（糖尿病或腎病患者<130/80mmHg）。藥物選擇注意事項(xiàng)：-避免使用經(jīng)腎臟代謝的藥物（如阿替洛爾，優(yōu)選美托洛爾）；-容量依賴性高血壓（占80%）：以超濾控制干體重為主，藥物選擇鈣通道阻滯劑（氨氯地平）、ACEI/ARB（需監(jiān)測血鉀和血肌酐，血肌酐>3mg/dl慎用）；-腎素依賴性高血壓：使用β受體阻滯劑（卡維地洛）、α受體阻滯劑（哌唑嗪）；-透析中低血壓患者：避免使用長效降壓藥（如氨氯地平），改在透析后服用；-高鉀血癥患者：避免ACEI/ARB（可能升高血鉀）。23.血液透析患者的殘余腎功能（RRF）對預(yù)后的影響是什么？如何保護(hù)殘余腎功能？答案：影響：RRF每下降1ml/min，患者全因死亡率增加15%-20%。保留RRF可：-減少透析充分性依賴（每周額外清除尿素約50L）；-維持水平衡（減少透析間期體重增長）；-減少貧血（殘余腎單位分泌促紅素）；-降低血磷（殘余腎排磷占總排磷的30%-50%）。保護(hù)措施：-避免容量不足（透析間期體重增長≤5%干體重，防止低血壓導(dǎo)致腎缺血）；-控制高血壓（目標(biāo)<130/80mmHg，減少腎小球高濾過）；-避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥）；-治療原發(fā)?。ㄈ缣悄虿∧I病控制血糖HbA1c<7%，狼瘡性腎炎控制活動）；-減少利尿劑使用（除非水腫嚴(yán)重，避免過度利尿?qū)е履I血流減少）。24.血液透析患者的貧血管理目標(biāo)及促紅細(xì)胞生成素（EPO）的使用原則是什么？答案：管理目標(biāo)：血紅蛋白（Hb）110-120g/L（不超過130g/L，避免增加血栓風(fēng)險(xiǎn)），紅細(xì)胞壓積（Hct）33%-36%。EPO使用原則：-起始劑量：皮下注射50-100U/kg，每周2-3次（靜脈注射需增加20%劑量）；-調(diào)整劑量：每2-4周檢查Hb，若每月增長<10g/L，增加劑量25%；若Hb>120g/L，減少劑量25%-50%；-鐵劑補(bǔ)充：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）<20%或鐵蛋白<100ng/ml時，靜脈補(bǔ)充鐵劑（如蔗糖鐵100mg，每2周1次，至TSAT≥20%、鐵蛋白≥200ng/ml）；-糾正影響因素：控制感染/炎癥（CRP<8mg/L）、補(bǔ)充葉酸（1mg/d）、避免維生素B12缺乏。25.血液透析中發(fā)生靜脈壓升高的常見原因及處理方法是什么？答案：常見原因及處理：（1）靜脈管路受壓/扭曲：檢查管路是否打折，調(diào)整患者體位（如手臂過度彎曲）；（2）靜脈穿刺針位置不當(dāng)（貼壁或穿破血管）：回退穿刺針或重新穿刺；（3）靜脈端狹窄/血栓（如中心靜脈導(dǎo)管血栓）：超聲檢查血管，尿激酶溶栓或更換導(dǎo)管；（4）透析器凝血（纖維蛋白堵塞）：觀察透析器纖維顏色（變紅提示凝血），增加肝素劑量或沖洗頻率；（5）血流量過高（>350ml/min）：降低血流量至250-300ml/min。26.血液透析患者的高磷血癥除飲食控制外，磷結(jié)合劑的使用方法及注意事項(xiàng)是什么？答案：使用方法：-碳酸鈣/醋酸鈣：餐中嚼服（與食物中的磷結(jié)合，每1g碳酸鈣結(jié)合150mg磷），每日最大劑量<1500mg元素鈣（避免高鈣血癥）；-司維拉姆（鹽酸鹽/碳酸鹽）：餐中服用（無鈣，適合高鈣血癥患者），起始劑量400-800mgtid；-碳酸鑭：餐中嚼服（磷結(jié)合力強(qiáng)，長期使用需監(jiān)測鋁蓄積），起始劑量500mgtid。注意事項(xiàng)：-避免與鐵劑、甲狀腺素同服（間隔2小時以上）；-監(jiān)測血鈣×血磷乘積（<55mg2/dl2）；-高鈣血癥（血鈣>2.5mmol/L）患者禁用碳酸鈣/醋酸鈣；-服用司維拉姆時注意胃腸道反應(yīng)（腹脹、便秘）。27.血液透析患者的血管通路類型及選擇原則是什么？答案：血管通路類型：（1）自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）：首選，長期通暢率高（1年通暢率>80%）；（2）移植物動靜脈內(nèi)瘺（AVG）：適用于自體血管條件差者（如糖尿病、多次內(nèi)瘺失?。?年通暢率50%-70%；（3）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：臨時/半永久通路（半永久導(dǎo)管1年通暢率60%-70%）。選擇原則：-優(yōu)先AVF（“內(nèi)瘺第一”原則），提前6-12個月造瘺；-次選AVG（自體血管直徑<2mm或靜脈條件差）；-CVC僅作為過渡（臨時導(dǎo)管≤4周，半永久導(dǎo)管≤1年）；-避免反復(fù)使用同一靜脈（如貴要靜脈、頭靜脈），保護(hù)血管資源。28.血液透析中發(fā)生低氧血癥的常見原因及處理措施是什么？答案：常見原因：-